Пропедевтика внутренней медицины
Расшифровка электрокардиограммы
сердечный ритм
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регулярность |
|
число |
|
источник |
сердечных |
|
сердечных |
|
возбуждения |
сокращений |
|
сокращений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оценка функции |
|
|
|
|
|
|
|
проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
электрическая |
|
|
|
|
|
|
|
ось сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положение во |
|
поворот вокруг |
|
поворот вокруг |
фронтальной |
|
продольной |
|
поперечной |
плоскости |
|
оси |
|
оси |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердный зубец Р
желудочковый комплекс QRST
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комплекс |
|
сегмент |
|
|
зубец |
|
интервал |
QRS |
|
S-T |
|
|
|
Т |
|
Q-T |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ-заключение
Рис. 9.16. Алгоритм расшифровки электрокардиограммы.
Пропедевтика внутренней медицины
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и функции проводимости
Источник возбуждения (водитель ритма)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синусовый ритм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зубец Р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительный, |
|
|
|
постоянный, |
|
|
|
|
|
|
|
предшествует QRS |
|
|
|
одинаковый в |
|
|
|
|
|
|
|
во II стандартном |
|
|
|
одном и том же |
|
|
|
|
|
|
|
|
отведении |
|
|
|
отведении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
несинусовый ритм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердный |
|
|
|
|
желудочковый |
|
|
атриовентрикулярного |
|
(из нижних отделов |
|
|
(идиовентрикулярный) |
|
|
|
|
соединения |
|
|
|
предсердий) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отрицательные |
|
|
|
|
|
|
ритм |
|
|
|
|
отсутствие Р |
|
|
РII, PIII, PaVF, |
|
|
|
|
с частотой |
|
|
|
(сливается с QRS) |
|
|
положительный |
|
|
|
<40 в 1 минуту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PaVR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неизмененный |
|
|
|
расширенные и |
|
|
|
отрицательные Р |
|
|
комплекс QRS |
|
|
|
деформированные |
|
|
|
после комплексов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комплексы QRS |
|
|
|
|
|
|
QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие связи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
между зубцами Р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и комплексами QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.17. Алгоритм оценки источника возбуждения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс величин не превышает ±10% от средней продолжительности R-R. Неправильный ритм сердца (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. При неправильном ритме запись электрокардиограммы проводится дольше. Можно ограничиться
определением минимального и максимального числа сердечных сокращений (соответственно по наибольшему и наименьшему интервалу R-R).
Проводимость
оценка функции проводимости
измерение продолжительности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зубец Р |
|
|
|
интервал P-Q |
|
|
|
комплекс QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведение по |
|
|
|
проведение по |
|
|
|
проведение по |
предсердиям |
|
|
|
предсердиям, |
|
|
|
желудочкам |
|
|
|
|
|
АВ-узлу и системе Гиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличение зубцов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и интервалов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
замедление проведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интервал внутреннего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отклонения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отведение V1 |
|
отведение V6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.18. Алгоритм оценки функции проводимости.
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 9.19. Оценка электрической оси сердца по Ða.
Рис. 9.20. Нормальное и вертикальное расположение электрической оси сердца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
9.7. Характеристика электрической оси сердца
Положение электрической оси сердца
|
нормальное |
вертикальное |
горизон- |
отклонение |
отклонение |
|
тальное |
вправо |
влево |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ða=+30°+69° |
Ða=+70°+90° |
Ða=0°+29° |
Ða=+91°+180° |
Ða=0°--90° |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RII³RI³RIII |
|
RIII>RII>RI |
RI>RII>RIII |
RIII>RII>RI |
RI>RII>RIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RIII-aVL=SIII-aVL |
глубокий SI |
глубокий SIII |
глубокий SI |
глубокий SIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норма |
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.8. Повороты сердца вокруг оси |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поворот вокруг продольной оси |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по часовой стрелке |
|
|
против часовой стрелки |
|
|
|
|
|
|
|
|
в отведениях I и |
|
смещение |
в отведениях I и |
|
смещение |
|
V6 комплекс QRS |
|
переходной зоны |
V6 комплекс QRS |
переходной зоны |
|
формы RS |
|
|
влево (V4-V5) |
формы qR |
|
вправо (V2) |
|
|
|
|
Поворот вокруг поперечной оси |
|
|
|
|
|
|
|
верхушкой вперед |
|
|
верхушкой назад |
|
|
|
|
комплекс QRS в стандартных |
комплекс QRS в стандартных |
|
отведениях по форме qRI, qRII, qRIII |
отведениях по форме RSI, RSII, RSIII |
Пропедевтика внутренней медицины
Электрокардиографическое заключение
источник ритма сердца
регулярность ритма сердца
число сердечных сокращений
положение электрической оси сердца
наличие
электрокардиографических
синдромов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертрофии |
|
|
|
|
|
повреждения |
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочки |
|
|
|
предсердия |
|
|
ишемия |
|
|
|
дистрофия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
некроз |
|
|
|
рубец |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острая нагрузка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
|
|
проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.21. Алгоритм электрокардиографического заключения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Анализ зубцов электрокардиограммы: à Зубец Р:
·измерение амплитуды;
·измерение длительности;
·определение полярности;
·определение формы.
à Зубец Q:
·измерение амплитуды;
·сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении;
·измерение продолжительности.
à Зубец R:
· измерение амплитуды;
· сопоставление с амплитудой зубцов Q и S в том же отведении; · сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях;
· измерение продолжительности интервала внутреннего отклонения в
отведениях V1 и V6;
· оценка формы (расщепление, появление дополнительного зубца R1).
à Зубец S:
·измерение амплитуды;
·сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении;
·оценка формы (расщепление, уширение, зазубренность).
à Зубец Т:
·определение направления (полярности);
·оценка формы
·измерение амплитуды
9.9.Нарушения ритма сердца
Аритмии
изменение |
|
нерегулярность |
изменение |
|
нарушения |
частоты |
|
источника |
|
|
ритма сердца |
|
проводимости |
сердечных |
|
возбуждения |
|
|
(неправильный |
|
электрического |
сокращений |
|
(несинусовый |
|
|
|
ритм) |
|
импульса |
(<60-90< в мин) |
|
|
водитель ритма) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механизм возникновения |
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения образования |
нарушения |
|
комбинированные |
электрического |
|
|
|
проводимости |
|
|
аритмии |
импульса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропедевтика внутренней медицины
9.10. Классификация аритмий сердца
Аритмии
|
|
нарушения |
|
|
|
нарушения |
|
комбиниро- |
|
|
образования |
|
|
|
|
ванные |
|
|
|
|
проводимости |
|
|
|
|
импульса |
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
эктопические |
∙ |
синоатри- |
∙ |
парасистолия |
автоматизма |
|
|
альная |
∙ |
эктопические |
|
(гетеротопные) |
|
сино- |
|
|
блокада |
|
ритмы с |
|
ритмы |
|
∙ |
внутрипред- |
|
блокадой |
атриального |
|
|
|
|
|
|
|
|
сердная |
|
выхода |
узла |
|
преобладание |
|
без связи с |
|
блокада |
∙ |
атриовент- |
(номотопные |
|
|
∙ |
атриовен- |
|
рикулярные |
|
автоматизма |
автоматизмом |
|
аритмии): |
|
эктопических |
эктопических |
|
трикулярная |
|
диссоциации |
∙ |
синусовая |
|
|
блокада |
|
|
|
центров |
|
центров |
∙ |
внутрижелу- |
|
|
|
тахикардия |
|
|
|
|
∙ |
синусовая |
|
|
|
|
|
дочковые |
|
|
∙ |
медленные |
∙ |
экстрасис- |
|
|
|
|
блокады |
|
|
|
брадикардия |
|
|
|
|
|
выскальзы- |
|
толии |
∙ |
|
|
∙ |
|
|
асистолия |
|
|
синусовая |
|
|
|
|
|
вающие |
∙ |
пароксиз- |
|
|
|
|
желудочков |
|
|
|
аритмия |
|
|
|
|
|
|
ритмы |
|
мальные |
∙ |
|
|
∙ |
|
|
синдром |
|
|
синдром |
∙ |
|
|
|
миграция |
|
тахикардии |
|
|
|
|
преждевре- |
|
|
|
слабости |
|
|
|
|
|
|
суправент- |
∙ |
трепетание |
|
|
|
|
|
|
менного |
|
|
|
синусового |
|
|
|
|
|
|
рикулярного |
|
предсердий |
|
|
|
|
|
|
|
возбуждения |
|
|
|
узла |
|
|
|
|
|
|
|
водителя |
∙ |
мерцание |
|
|
|
|
|
|
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙ |
ритма |
|
предсердий |
|
|
|
|
|
|
ускоренные |
∙ |
трепетание и |
|
|
|
|
|
|
|
эктопические |
|
мерцание |
|
|
|
|
|
|
|
ритмы |
|
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Нарушения автоматизма синоатриального узла
номотропные аритмии
синусовая
тахикардия
увеличение частоты сердечных сокращений
до 90-180 в мин
укорочение интервала R-R
сохранение
правильного
синусового
ритма
синусовая
брадикардия
уменьшение частоты сердечных сокращений до 59-40 в мин
удлинение интервала R-R
сокранение
правильного
синусового
ритма
синусовая (дыхательная) аритмия
синдром слабости синусового узла
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения |
|
|
сохранение |
|
стойкая синусовая |
|
|
появление |
ритма сердца, |
|
|
синусового |
|
брадикардия |
|
|
|
атрио- |
связанные |
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
|
|
|
вентрикулярной |
с дыханием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
блокады |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синдром брадикардиитахикардии
Рис. 9.22. Характеристика нарушений автоматизма синоатриального узла.
Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. В патологии причинами синусовой тахикардии являются повышение температуры тела, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, дистрофия в синоатриальном узле, инфекционные заболевания. К основной причине синусовой брадикардии относится повышение тонуса блуждающего нерва. Она свойственна спортсменам. В патологии синусовая брадикардия
Пропедевтика внутренней медицины
встречается при гипотиреозе (микседеме), гриппе, брюшном тифе, повышении внутричерепного давления, инфаркте миокарда. Синусовая (дыхательная) аритмия наблюдается у здоровых людей молодого возраста, при нейроциркуляторной дистонии, у реконвалесцентов (выздоравливающих) после перенесенных инфекционных заболеваний.
Синдром слабости синусового узла развивается при ИБС, инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, интоксикациях сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами, хинидином.
Основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются:
Þпостепенное (от цикла к циклу) изменение формы зубца Р;
Þпостепенное (от цикла к циклу) изменение полярности зубца Р;
Þизменение продолжительности интервала Р-Q;
Þколебания продолжительности интервалов Р-Р;
Þколебания продолжительности интервалов R-R.
Рис. 9.23. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry).
Основным механизмом экстрасистолии считается повторный вход волны возбуждения (re-entry). При различных патологических процессах возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая
проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведения. Возбуждение заблокированного участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним вновь дойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости), в результате чего возникает преждевременное внеочередное возбуждение сердца - экстрасистола.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
