4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdfПропедевтика внутренней медицины
8.3. Характеристика бронхоскопии
Бронхоскопия
цель
|
∙ |
|
∙ |
|
∙ |
∙ |
∙ |
забор |
|
забор |
забор |
проведение |
проведение |
||
материала для |
|
материала для |
бронхоаль- |
биопсии |
транс- |
||
цитоло- |
|
бактериоло- |
веолярного |
слизистой |
бронхиальной |
||
гического |
|
гического |
смыва |
оболочки |
биопсии |
||
исследования |
|
исследования |
|
|
бронха |
лимфатических |
|
|
|
|
|
|
|
|
узлов и ткани |
|
|
|
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показания |
|
|
цель применения |
|
||
|
|
|
|
|
|||
∙ |
кровохарканье |
|
∙ |
установление источника кровохарканья |
|||
∙ |
неустановленная причина |
∙ |
установление недиагностированной ранее |
||||
|
длительного кашля |
|
эндобронхиальной опухоли |
|
|||
∙ |
замедленное разрешение |
∙ |
исключение локальной бронхиальной |
||||
|
пневмонии |
|
|
обструкции |
|
|
|
∙ |
обтурационный ателектаз |
∙ |
установление причины ателектаза |
||||
∙ подозрение на рак легкого |
∙ |
проведение биопсии |
|
||||
∙ |
установленный рак легкого |
∙ оценка операбельности опухолевого процесса |
|||||
∙ |
абсцесс легкого |
∙ получение материала для бактериологического |
|||||
|
|
|
|
|
исследования |
|
|
∙ инородное тело в бронхе |
∙ |
удаление инородного тела |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы кровообращения
8.4. Продолжительность фаз сердечного цикла (сек)
|
Фазы сердечного цикла |
Отделы сердца |
|
|
|
|
|
|
левый |
правый |
|
|
|
||
|
|
|
|
∙ |
Период напряжения |
0,086 |
0,104 |
∙ |
Асинхронное сокращение |
0,053 |
0,073 |
∙ |
Изометрическое сокращение |
0,032 |
0,031 |
∙ |
Период изгнания |
0,258 |
0,238 |
∙ |
Протосфигмический интервал |
0,005 |
0,010 |
∙ |
Максимальное изгнание |
0,116 |
0,100 |
∙ |
Редуктированное изгнание |
0,137 |
0,128 |
∙ |
Общая механическая систола |
0,29-0,344 |
0,269-0,342 |
∙ |
Период расслабления |
0,117 |
0,084 |
∙ |
Протодиастолический интервал |
0,034 |
0,037 |
∙ |
Изометрическое расслабление |
0,084 |
0,047 |
∙ |
Период наполнения |
0,453 |
0,256 |
∙ |
Быстрое наполнение |
0,091 |
0,092 |
∙ |
Диастазис |
0,259 |
0,082 |
∙ |
Систола предсердий |
0,096 |
0,072 |
∙ |
Интерсистолический интервал |
0,007 |
0,013 |
∙ |
Общая диастола |
0,570 |
0,343 |
∙ |
Сердечный цикл |
0,914 |
0,685 |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
8.5.Нормальные электрофизиологические параметры
ипоказатели давления
|
Показатель |
|
Единица |
|
Нормальное |
|
|
измерения |
|
значение |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность проведения возбуждения в сердце |
|
|||
|
|
|
|
||
§ |
Предсердия |
|
м/с |
|
0,8-1,0 |
§ |
Проводящая система желудочков |
|
м/с |
|
2,0-4,2 |
§ |
Атриовентрикулярное соединение |
|
м/с |
|
0,02-0,05 |
§ |
Желудочки |
|
м/с |
|
0,8-0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Величины давления |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
§ |
В правом предсердии |
|
мм рт.ст. |
|
0-5 |
§ |
В левом предсердии |
|
мм рт.ст. |
|
5-10 |
§ |
В левом желудочке |
|
мм рт.ст. |
|
120/0-10 |
§ |
В правом желудочке |
|
мм рт.ст. |
|
25/0-5 |
§ |
В аорте |
|
мм рт.ст. |
|
120/80 |
§ |
В легочной артерии |
|
мм рт.ст. |
|
25/10 |
§ |
Центральное венозное давление |
|
мм вод.ст. |
|
10 |
§ |
Венозное давление |
|
мм вод.ст. |
|
70-90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропедевтика внутренней медицины |
|
|
160 |
|
|
|
120 |
АДс |
|
ст. |
|
|
|
|
|
|
|
мм рт. |
|
АДп |
|
АД, |
80 |
Тоны сердца |
АДд |
|
|||
|
40 |
|
|
|
|
Рис. 8.8. Принципы измерения артериального давления. |
∙АДс - систолическое артериальное давление
∙АДд - диастолическое артериальное давление
∙АДп - пульсовое артериальное давление
Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых
случаях высчитывают пульсовое и среднее давление. Нормальное систолическое давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст.
Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим давлением, а среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Среднее давление высчитывается по формуле:
Рср = Рд + 1/2 (Рс - Рд) или Рср = Рд + 1/2Рп
где Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое давление, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении, после физической нагрузки и еды.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Оценка параметров артериального давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
систолическое |
|
диастолическое |
|
|
пульсовое |
|
|
среднее |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
место измерения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левое плечо |
|
|
правое плечо |
|
|
бедро |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положение
обследованного
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лежа |
|
сидя |
|
стоя |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения
давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
понижение |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
|
5 |
|
|
6 |
|
|
7 |
|
8 |
|
|
9 |
|
|
10 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.9. Алгоритм изучения артериального давления.
Изменения артериального давления:
∙1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия);
∙2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз);
∙3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь Иценко- Кушинга);
∙4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты);
∙5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных артерий);
∙6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический);
∙7 - коллапс;
∙8 - острая кровопотеря;
∙9 - инфекционные заболевания;
∙10 - аддисонова болезнь.
Пропедевтика внутренней медицины
Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм
рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм
рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст.
Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее периферическое сосудистое сопротивление.
Рис. 8.10. Сфигмограммы.
∙1 – норма;
∙2 – высокий и скорый пульс;
∙3 – малый и медленный пульс.
Рис. 8.11. Флебограммы.
∙1 – норма;
∙2 – положительный венный пульс.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ).
∙I, II, III – тоны сердца;
∙P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;
∙А – верхушка сердца, Б – основание сердца.
Пропедевтика внутренней медицины
Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ
ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими
угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод.
Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч.
∙ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;
∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;
∙При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно ( t), можно
вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р):
Р = 1540 . t : 2
Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется М- методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.
Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки митрального клапана.
А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием
внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие).
Пропедевтика внутренней медицины
При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ
позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.
Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма (регистрация в различных ракурсах).
∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана;
∙2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении);
∙3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/