4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdfПропедевтика внутренней медицины
Показания к биопсии печени:
∙1 – гепатомегалия неуточненного генеза;
∙2 – стойкое повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) и γ – глютамилтранспептидазы, сдвиги печеночных тестов;
∙3 – выявление маркеров вирусов гепатита;
∙4 – подозрение на лекарственное поражение печени;
∙5 – очаговые образования печени;
∙6 – обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени;
∙7 – подозрение на амилоидоз печени.
Рис. 8.27. Радиоизотопная сканограмма печени.
Рис. 8.28. Ультразвуковая сканограмма печени (абсцесс печени).
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.29. Холецистограмма.
Рис. 8.30. Компьютерная томограмма живота.
Печ – печень, ЖП – желчный пузырь, А – аорта, Поз – позвонок, ПП – правая почка, ЛП – левая почка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы мочевыделения
Внутривенная (экскреторная) урография
внутривенное введение йодистого контрастного препарата
оценка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
размеров |
|
|
|
состояния |
|
|
|
состояния |
|
функциональ- |
|||||||||||||||||||||
|
и контуров |
|
|
|
чашечно- |
|
|
|
мочеточников |
|
ного состояния |
|||||||||||||||||||||
|
почек |
|
|
|
-лоханочной |
|
|
|
и мочевого |
|
|
|
почек |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
системы |
|
|
|
|
пузыря |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нормальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расположение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тени почек: |
|
|
|
лоханка: |
|
|
|
правую почку |
|
|
допустимо |
||||||||||||||||||||
XI грудной - III |
|
|
|
II поясничный |
|
|
|
разделяет XII |
|
|
опущение |
|||||||||||||||||||||
|
поясничный |
|
|
|
позвонок |
|
|
|
|
ребро |
|
почки на высоту |
||||||||||||||||||||
|
позвонок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пополам |
|
|
позвонка |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расстояние от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наружного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контура до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосочков пирамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
хронический |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пиелонефрит |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
в средней части |
|
|
на полюсах |
|
|
|
в средней части |
|
|
на полюсах |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
~25 мм |
|
|
|
|
~35 мм |
|
|
|
|
|
~35 мм |
|
|
|
|
~25 мм |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.31. Характеристика внутривенной урографии.
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.32. Экскреторная урограмма (правосторонний пиелонефрит).
Ангиография почек (аортография) – получение рентгеноконтрастного
изображения сосудистой системы почек после введения йодистого контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию.При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в почечную артерию. С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам (венограмма).
Ультразвуковое сканирование – неинвазивный метод, который позволяет определить форму, размеры и расположение почек, объемные в них образования (опухоли, кисты, абсцессы) и конкременты.
Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) почек – метод, который с помощью прибора гамма-топографа или сканера позволяет определять накопление в почках радиоизотопного препарата (например, неогидрина, меченного радиоактивной ртутью). Дает такую же информацию, как и ультразвуковое сканирование, но позволяет по интенсивности тени судить о функции почек.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.33. Радиоизотопная сцинтиграмма почек.
Рис. 8.34. Радиоизотопная сканограмма почек.
Радиоизотопная ренография – метод, основанный на свойстве канальциевого эпителия почек избирательно извлекать 131I-гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек и представляется в виде двух кривых – ренограммы правой и левой почки. Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почки.
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.35. Варианты радиоренограмм.
∙А – норма, Б – хронический гломерулонефрит с нарушением азотовыделительной функции почек, В – двусторонний гидронефроз, Г – мочекаменная болезнь, калькулезный левосторонний пиелонефрит;
∙а – клиренс крови, б – ренограмма правой почки, в – ренограмма левой почки.
Рис. 8.36. Радиоренограмма нормальная (левая почка)
ипри реноваскулярной гипертензии (правая почка).
∙Tmax – время достижения максимального уровня (до 4 минут), Т1/2 – время периода полувыведения 131I-гиппурана;
∙ЛП – левая почка, ПП – правая почка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биопсия почки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пункционная |
|
|
|
полуоткрытая |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
чрескожная |
|
|
(через операционный |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разрез) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уточнение |
|
|
|
|
определение |
|
|
диагностика |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
диагноза |
|
|
|
|
варианта |
|
|
амилоидоза |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гломерулонефрита |
|
|
|
почек |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
липоидный |
|
мембраноз- |
|
|
мезанги- |
|
|
|
экстра- |
|
|
фибро- |
|||||||||||||||
нефроз |
|
|
ный |
|
|
альный |
|
|
капиллярный |
|
|
пластический |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
наличие |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
свертывания |
|
|
|
психоза |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
неуправляемая |
|
|
|
единственная |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
артериальная |
|
|
|
функциониру- |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
гипертензия |
|
|
|
ющая почка |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
сморщенные |
|
|
|
опухоль |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
почки |
|
|
|
|
|
почки |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.37. Показания и противопоказания для биопсии почки.
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы опоры и движения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Методы исследования суставов |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анкетирование |
|
|
|
|
опрос |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больного |
|
|
|
больного |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осмотр |
|
|
|
пальпация |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больного |
|
|
|
суставов |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
аускультация |
|
|
|
гониометрия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
суставов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лабора- |
|
|
|
|
|
|
лучевые, |
|
|
|
|
|
|
|
морфоло- |
|
|
инструмен- |
|
|||||||||
|
|
торные |
|
|
|
|
|
радиоизотопные |
|
|
|
|
гические |
|
|
|
тальные |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинико- |
|
рентгено- |
|
|
|
денсито- |
|
|
|
|
биопсия |
|
|
|
артро- |
|||||||||||||
|
|
биохимические |
|
графия |
|
|
|
метрия |
|
|
|
|
синовии |
|
|
|
скопия |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
иммуно- |
|
МРТ |
|
|
|
|
сканирование |
|
|
|
|
биопсия |
|
|
термо- |
|||||||||||||
|
|
логические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хряща |
|
|
графия |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.38. Методы исследования суставов.
∙КТ - компьютерная томография;
∙МРТ - магнитно-резонансная томография.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
Рентгенологические признаки заболеваний суставов |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
неспецифические |
|
|
|
|
|
|
специфические |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сужение |
|
|
|
|
узурация |
|
|
|
подвывихи |
|
|
|
анкилоз |
||||||||||||
суставных щелей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
костные |
|
|
|
|
атрофия |
|
|
|
симптом |
|
|
|
подхрящевой |
||||||||||||
кисты |
|
|
|
|
пластинки |
|
|
|
"пробойника" |
|
|
|
остеосклероз |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
размытость |
|
|
|
остеопороз |
|
|
|
остеофитоз |
|
|
|
уплощение |
|||||||||||||
эпифиза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поверхностей |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эрозии дисталь- |
|
|
|
сакроилеит |
||||||
|
|
диффузный |
|
|
|
очаговый |
|
ных суставов |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эрозии |
|
|
|
остеосклероз |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
пятнистый |
|
|
|
околосуставной |
|
позвонков |
|
|
|
позвонков |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отложения |
|
|
|
оссификация |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кальция |
|
|
|
позвонков |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в хряще |
|
в менисках |
|
|
в околосустав- |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных тканях |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.39. Рентгенологические признаки болезней суставов.
Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и «холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной
количественной характеристики термограмм пользуются специальными стандартными эталонами. Учитываются такие показатели, как площадь симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Термограммы у здоровых людей
характеризуются равномерным снижением уровня теплового излучения овальной формы с четкими контурами или наличием одного-двух светлых участков по внутренней стороне сочленения. Различия температуры в симметричных участках не превышают 0,5°С.
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.40. Термограмма коленных суставов (артроз).
Рис. 8.41. Термограмма коленных суставов (артрит)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/