4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdf
Пропедевтика внутренней медицины
n Если при движениях в суставе появляется боль, а движения отсутствуют, то речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей,
а не самого сустава
n Почечная колика характеризуется острыми приступообразными нестерпимыми болями в поясничной области или по ходу мочеточников, иррадиирующими в паховую область, без облегчения в каком-либо положении
тела
n Большое количество мочи, отделяемой за сутки (полиурия), и преимущественное выделение мочи в ночные часы (никтурия) являются признаками хронической почечной недостаточности; учащенное выделение мочи малыми порциями (поллакиурия) с болями и резями при мочеиспускании (странгурия) - признаками воспаления мочевыводящих путей
n Для любого анемического синдрома, независимо от причин его вызвавших, характерны головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиения (нарушения функции головного мозга, компенсаторная интенсификация дыхания и кровообращения)
Пропедевтика внутренней медицины
Глава 3
ОСМОТР БОЛЬНОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр больного |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий |
|
|
|
осмотр |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
осмотр |
|
|
|
частей |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тела |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
горизонтальном |
|
|
вертикальном |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
положении |
|
|
|
положении |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правила |
|
|
|
|
оценка |
|
|
|
оценка |
|
|
|
оценка |
|
||||||
|
осмотра |
|
|
|
|
состояния |
|
|
положения |
|
|
|
телосложения |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
сознания |
|
|
|
больного |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хорошее |
|
|
|
|
|
ясное |
|
|
активное |
|
|
тип |
|
|||||||
|
освещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
конституции |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ступор, |
|
|
пассивное |
|
|
|
|
|
||||||
|
комфортная |
|
|
|
|
|
сопор |
|
|
|
|
|
|
|
антропометри- |
|
|||||
|
температура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ческие данные |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кома |
|
|
вынужденное |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. Принципы общего осмотра больного.
Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его тела по областям: головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых оболочек. Состояние сознания может быть ясным и нарушенным (ступор, сопор, кома). При ступорозном (“оглушенном”) состоянии больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Во время сопорозного состояния (спячки) при громком отклике и тормошении больной лишь на короткое время доступен контакту. Коматозное (бессознательное) состояние характеризуется полным отсутствием рефлексов и реакции на внешние раздражители. Могут встречаться ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред). Осмотр может дать
представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Глава 4
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия легких
Физические основы перкуссии
звук
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфразвук |
|
|
|
|
|
|
перкуторный |
|
|
|
|
|
|
|
ультразвук |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<20 Гц |
|
|
|
|
|
|
50-5000 Гц |
|
|
|
|
|
|
|
>20000 Гц |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неслышимый |
|
|
сила |
|
|
продолжи- |
|
|
высота |
|
|
неслышимый |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
(громкость) |
|
тельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зависят от: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
силы |
|
массы |
|
|
|
плотности |
|
длины |
|
|
|
|||||||||||
|
|
перкутор- |
|
колеблюще- |
|
(упругости) |
|
перкутиру- |
|
|
|||||||||||||||
|
|
ного удара |
|
гося тела |
|
|
|
ткани |
|
|
емого тела |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1. Физические основы перкуссии.
Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.
Пропедевтика внутренней медицины
Тупой (бедренный) звук |
|
Тихий, короткий, высокий |
|
|
|||
(400-500 Гц) |
|
||
|
|
|
|
Перкуссия безвоздушных |
|
|
|
|
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ясный (легочный) звук
(110-130 Гц)
Перкуссия легких
Тимпанический звук
(60-80 Гц)
Перкуссия воздушных органов
Громкий, продолжительный, низкий
Громкий, продолжительный, низкий (над желудком) или
высокий (над кишечником)
Звонкий,
с музыкальной тональностью
В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки -
притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.
Плотные элементы |
|
|
|
|
|
Воздух |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тупой |
|
|
|
|
Легочный |
|
|
Тимпанит |
|
4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
по В.П.Образцову
посредственная
Перкуссия
посредственная
бимануальная по Герхарду
палецплессиметр
III (средний) палец левой руки
палецмолоточек
III(средний) палец правой руки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прижатие |
|
|
|
удар |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренное |
|
перпендикулярный |
|
|
|
короткий |
|||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
упругий |
|
|
|
через 1/2-1/3 сек |
||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Методика перкуссии.
Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.
Пропедевтика внутренней медицины
1 |
2 |
10 |
11 |
|
3 |
4 |
12 |
13 |
|
5 |
6 |
|||
14 |
15 |
|||
7 |
|
|||
|
|
|
||
8 |
|
16 |
17 |
|
9 |
|
18 |
19 |
спереди |
сзади |
4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких.
Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком -
сильно.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
Правила сравнительной перкуссии
начало
перкуссии
со здоровой стороны
симметричность
перкутируемых
участков
одинаковая степень прижатия пальца-плессиметра
максимальное
расслабление мышц больного
дыхание
больного
поверхностное
минимальное время между ударами
одинаковая сила перкуторного удара
выбор силы перкуторного удара
перкуторная сфера
яйцевидная
d<5 см
тихая (слабая) перкуссия
шаровидная
d>5 см
громкая (сильная) перкуссия
4.5. Правила сравнительной перкуссии.
Пропедевтика внутренней медицины
4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди.
4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.1. Изменения звука при сравнительной перкуссии
Изменения перкуторного звука
|
|
норма |
|
|
|
патология |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие |
уменьшение |
увеличение |
||||||||
притупление |
тимпанизация |
воздуха |
воздуха |
воздуха |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
тупость |
притупление |
тимпанизация |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙над правой |
∙в левой |
∙крупозная |
∙очаговая |
∙эмфизема |
||||||||||||
верхушкой (ее |
подмышечной |
пневмония в |
пневмония |
легких |
||||||||||||
объем меньше |
области |
стадии |
∙пневмо- |
(коробочный |
||||||||||||
левой) |
(близкое |
уплотнения (II) |
склероз |
оттенок) |
||||||||||||
∙во II-III |
расположение |
∙полость, |
∙фиброзно- |
∙полость |
||||||||||||
межреберье |
желудка - |
заполненная |
очаговый |
заполненная |
||||||||||||
слева (близкое |
полулунное |
жидкостью |
туберкулез |
воздухом (над |
||||||||||||
расположение |
пространство |
(абсцесс, |
∙большие |
гладкостенной |
||||||||||||
сердца) |
Траубе) |
каверна, |
плевральные |
полостью d>6 |
||||||||||||
∙над верхними |
|
|
|
эхинококковая |
спайки |
см - |
||||||||||
долями по |
|
|
|
киста) |
(адгезивный |
металлический |
||||||||||
сравнению с |
|
|
|
∙опухоль |
плеврит |
оттенок) |
||||||||||
нижними |
|
|
|
легкого |
∙отек легких |
∙сухие |
||||||||||
(меньший |
|
|
|
∙жидкость в |
∙компрессион- |
бронхоэктазы |
||||||||||
объем легких) |
|
|
|
плевральной |
ный ателектаз |
∙отек легких |
||||||||||
∙в правой |
|
|
|
полости |
при |
(высокий |
||||||||||
подмышечной |
|
|
|
(транссудат, |
гидротораксе |
тимпанит) |
||||||||||
области |
|
|
|
экссудат, кровь, |
∙обтурацион- |
∙застой крови в |
||||||||||
(близкое |
|
|
|
лимфа, гной) |
ный ателектаз |
легких |
||||||||||
расположение |
|
|
|
|
|
|
∙опухоль |
∙пневмоторакс |
||||||||
печени) |
|
|
|
|
|
|
плевры |
∙диафрагмаль- |
||||||||
∙в области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ная грыжа |
|||||
грудных желез |
|
|
|
|
|
|
притупленно-тимпанический |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙I стадия крупозной пневмонии |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙над зоной компрессионного и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обтурационного ателектаза (зона |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкоды, треугольник Гарленда) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропедевтика внутренней медицины
треугольник |
линия |
|
Эллиса-Дамуазо-Соколова |
||
Гарленда |
||
(bde) |
|
|
d |
e |
|
b |
|
|
a |
|
треугольник |
c |
|
Грокко-Раухфусса |
экссудат |
(abc)
4.8. Данные перкуссии при правостороннем
экссудативном плеврите
Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/