4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdf
Пропедевтика внутренней медицины
Техника перкуссии сердца
последовательность
перкуссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) |
|
|
(2) |
|
|
|
(3) |
|
||||||||
|
правая граница |
|
|
верхняя граница |
|
|
левая граница |
|||||||||
|
сердца |
|
|
сердца |
|
|
|
сердца |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
высоты стояния |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
диафрагмы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по срединно- |
|
|
правило "2-х |
|
|
|
|||||||
|
|
|
ключичной линии |
|
|
межреберий" |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
ориентиры |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
границ сердца |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
|
верхняя граница |
|
|
левая граница |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
край грудины |
|
|
ребра и |
|
|
|
левая |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
межреберные |
|
|
срединно- |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
промежутки |
|
|
ключичная линия |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность.
Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости).
Пропедевтика внутренней медицины
Нормальные границы сердца
относительная тупость сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
верхняя граница |
|
левая граница |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5-1 см кнаружи |
|
III ребро (чаще |
|
1-1,5 см кнутри |
|||
от правого края |
|
верхний край |
|
от срединно- |
|||
грудины |
|
III ребра) |
|
ключичной линии |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абсолютная |
|
|
|
|
|
|
|
тупость сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
верхняя граница |
|
левая граница |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
левый край |
|
IV ребро (чаще |
|
1,5-2 см кнутри |
|||
грудины |
|
нижний край |
|
от срединно- |
|||
|
|
|
IV ребра) |
|
ключичной линии |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.22. Определение верхней границы относительной тупости сердца.
4.23. Определение левой границы относительной тупости сердца.
Пропедевтика внутренней медицины
èПри определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно- ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье.
èПалец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье.
èДалее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.
èПри определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр
располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.).
èДалее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца-плессиметра.
èДля определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец- плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный.
Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии.
èДалее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца-плессиметра.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.24. Определение правой границы абсолютной тупости сердца.
Изменения границ сердца
физиологические
увеличение
глубокий выдох, беременность
уменьшение
глубокий вдох, астеническое телосложение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
относительная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абсолютная |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
тупость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тупость |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
|
|
|
|
|
увеличение |
|
|
|
|
увеличение |
|
|
уменьшение |
|
|||||||||||||
|
(смещение |
|
|
|
|
|
(смещение |
|
|
|
|
(смещение |
|
|
(смещение |
|
|||||||||||||
границ кнутри) |
|
|
|
|
границ кнаружи) |
|
|
|
|
границ кнаружи) |
|
границ кнутри) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исхудание |
|
|
|
увеличение |
|
|
увеличение |
|
сморщивание |
|
|
|
опухоль |
|
|
эмфизема |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий |
|
|
легочной |
|
легких |
|
|
средостения |
|
|
|
легких |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спланхно- |
|
|
|
увеличение |
|
|
увеличение |
|
жидкость |
|
|
увеличение |
|
|
левосторонний |
||||||||||||
|
|
|
птоз |
|
|
|
желудочков |
|
|
аорты |
|
в полости |
|
|
|
правого |
|
|
пневмоторакс |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перикарда |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.25. Изменения границ сердца.
Пропедевтика внутренней медицины
4.4. Изменения границ относительной тупости сердца
|
Смещение вправо |
|
Смещение вверх |
|
Смещение влево |
|
|
|
|
|
|
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение левого |
∙ |
Увеличение левого |
|
предсердия |
|
предсердия |
|
желудочка |
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение правого |
|
желудочка |
|
желудочка |
|
желудочка |
∙ |
Увеличение |
∙ |
Увеличение легочной |
∙ |
Жидкость в правой |
|
восходящей аорты |
|
артерии |
|
плевральной полости |
∙ |
Жидкость в левой |
|
|
∙ |
Воздух в правой |
|
плевральной полости |
|
|
|
плевральной полости |
∙ |
Воздух в левой |
|
|
∙ |
Увеличение легочной |
|
плевральной полости |
|
|
|
артерии |
∙ |
Сморщивание правого |
|
|
∙ |
Сморщивание левого |
|
легкого |
|
|
|
легкого |
∙ |
Жидкость в полости |
|
|
∙ |
Жидкость в полости |
|
перикарда |
|
|
|
перикарда |
|
|
|
|
|
|
Перкуссия других органов
Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-
плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно- ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.26.Перкуторное определение верхней границы печени.
4.5.Интерпретация результатов перкуссии печени
Изменение границ |
|
Причины |
|
|
|
Смещение нижних |
∙ |
Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой |
границ вниз |
|
крови при сердечной недостаточности) |
|
∙ Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, |
|
|
|
эмфизема легких) |
Смещение нижних |
∙ |
Уменьшение печени (острая дистрофия печени, |
границ вверх |
|
конечная стадия цирроза) |
|
∙ Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы |
|
|
|
вследствие асцита, метеоризма, беременности) |
Смещение верхних |
∙ |
Низкое стояние диафрагмы |
границ вниз |
∙ |
Поддиафрагмальный абсцесс |
|
∙ |
Правосторонний пневмоторакс |
|
∙ |
Правосторонний гидроторакс |
Смещение верхних |
∙ |
Высокое стояние диафрагмы |
границ вверх |
∙ |
Рак печени |
|
∙ |
Эхинококк печени |
|
|
|
Пропедевтика внутренней медицины
4.6. Методы определения асцита
Метод |
Методика |
Трактовка |
|
|
|
Перкуссия при |
Больной находится на спине. Палец- |
Переход от |
горизонтальном |
плессиметр устанавливают над пупком |
тимпанического к тупому |
положении |
по срединной линии (параллельно ей) |
звуку свидетельствует о |
|
и тихо перкутируют к фланкам |
наличии жидкости. |
|
живота. |
|
|
Не отнимая пальца-плессиметра, |
Изменение тупого на |
|
больного поворачивают на |
тимпанический звук |
|
противоположный бок и снова |
подтверждает наличие |
|
перкутируют. |
жидкости. |
Перкуссия при |
Больной стоит. Палец-плессиметр |
Переход от |
вертикальном |
устанавливают над пупком по |
тимпанического к тупому |
положении |
срединной линии (перпендикулярно |
звуку свидетельствует о |
|
ей) и тихо перкутируют сверху вниз. |
наличии жидкости. |
|
Больного укладывают на спину. |
Изменение тупого на |
|
Продолжают перкуссию от |
тимпанический звук |
|
выявленной границы тупости дальше |
подтверждает наличие |
|
до лобка. |
жидкости. |
Флюктуация |
Больной находится на спине. Ладонь |
“Волнорез” предотвращает |
|
левой руки врач прикладывает к |
передачу колебаний |
|
боковой поверхности живота, а |
брюшной стенки, но не |
|
помощник (или больной) ставит |
влияет на проведение |
|
ребром свою кисть на белую линию |
флюктуации свободной |
|
(создание “волнореза”). Правой рукой |
жидкости. Жидкость |
|
врач наносит удары с |
ощущается в виде волны |
|
противоположной стороны. |
левой рукой |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.27. Определение асцита методом флюктуации
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
4.28.Перкуторное определение свободной жидкости
вбрюшной полости.
Пропедевтика внутренней медицины
èПри перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
èСначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса
селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.
èДля определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
èЗатем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
èПри определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
èОпределяют размеры длинника и поперечника селезенки.
4.29. Перкуторное определение размеров селезенки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/