Криптомнезии

(искажения памяти)

— форма парамнезий, при которой исчезают различия между событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне.

В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания).

Характерны для органического поражения головного мозга (особенно часто – при поражении теменно-височных отделов).

Таблица 22.1. Клинические варианты декомпенсации при психопатиях

Тип психопатии	Варианты декомпенсации
Паранойяльная	Реактивный параноид, реактивная депрессия
Шизоидная	Неврастения, невроз навязчивостей, реактивная депрессия
Неустойчивая	Алкоголизм, наркомании, правонарушения, симуляция, тюремное заключение
Эксплозивная (возбудимая)	Агрессивное поведение, алкоголизм, наркомании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение
Истерическая	Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды
Психастения	Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм
Астеническая	Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции

Имеющиеся в распоряжении психиатров лекарственные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий — эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т.д. Назначение психотропных препаратов может лишь частично способствовать улучшению адаптации, компенсации той или иной личностной черты. Выбор психотропного препарата определяется ведущей симптоматикой. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты, при постоянной тревоге — транквилизаторы. Антидепрессанты (особенно серотонинергические) оказались также эффективны для лечения навязчивостей. При выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступках назначают нейролептические средства — неулептил, сонапакс, эта- перазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротик- сен и эглонил. Особенно эффективны нейролептики при паранойяльной психопатии: они снижают аффективную напряженность данных пациентов, уменьшают подозрительность. Нейролептики уменьшают выраженность навязчивостей, избавляют психастеников от «избыточности» мышления («мыслительной жвачки»). Наличие отчетливых эмоциональных вспышек (дисфорий) может указывать на необходимость назначения противосудорожных средств. Следует быть осторожным в назначении психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензо- диазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется зависимость от этих средств. При расстройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амитриптилин). Во избежание суицидов не следует выписывать больным большие количества лекарств одновременно.

По общему признанию специалистов, ведущую роль в лечении психопатий (особенно краевых) должна играть психотерапия. Лишь с ее помощью можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем Я и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разными — индивидуальный и групповой. Конкретные методы психотерапии применяются с учетом формы психопатии, индивидуальных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с популярностью психодинамических воззрений на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Цель такого лечения — выявление подсознательных комплексов и отреагирование их больным. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. Одной из популярных групповых методик является психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из жизни больного в детстве с целью помочь ему отреагировать на болезнетворные комплексы. К сожалению, эффективность психотерапии настолько сильно зависит от индивидуального мастерства, авторитета и личностного склада психотерапевта, что практически невозможно оценить преимущества какого-либо отдельного метода психотерапии. Отсутствуют также сколько-нибудь достоверные обобщенные показатели общей эффективности психотерапии личностных расстройств (психопатий).

27.Корсаковский синдромСИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориентировки в месте, времени, окружающем и конфабуляций.

Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговари- вать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал; при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В то же время аффективная память (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно предшествующие заболеванию, т.е. наблюдается симптом ретроградной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые днями—месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на большие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестической дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых.

Конфабуляции возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказываний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантастического содержания. Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На ин- тенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастной фактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены слабо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом и часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме конфабулеза.

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логи- чески правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти. Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнестический дефект.

У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выражены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обычно живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладающем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопро-вождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказываниями; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или эйфория, сменяющаяся раздражительностью.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делириями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возникает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде случаев предшествует этап конфабуляторной спутанности. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентированы в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или иная истепень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узнавания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных высказываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое нередко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По сравнению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спутанности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются правильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зрительных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в последующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть транзиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию; в ряде случаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгих периодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение дополнительных вредностей -— сосудистого процесса, черепно-мозговой травмы, употребления алкоголя и т.п.

Много реже, главным образом во вторую половину жизни и прежде всего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и без предшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях ему всегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный в первую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральным атеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др.). Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достигает при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепенного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющееся в различном темпе слабоумие.

Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы, при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофических и сосудистых процессах.