4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

цИндивидуальные колебания абсолютных порогов слышимости

для тонов по воздушной звукопроводимости ( Х\а\ ± 5 х)аг|*)* ЛБ

Более выраженные индивидуальные колебания слу­ ховых пороюв у старых людей по сравнению с моло­

функциональным состоянием центральной нервной си­ стемы. Памятуя изложенное, мы объясняли выражен­ ную величину осцилляций на аудиограммах по Бекеши не только изменением функционального состояния слу­ хового анализатора, но и замедлением моторных реак­ ций, памяти, внимания и т. д. Эги факторы мы не счи­ таем помехой при установлении критерия возрастной нормы для слуха, поскольку, все они определяются границами доверительных интервалов.

Обследуя пожилых и старых людей, нам в 0,3% слу­ чаев из 1560 удалось выявить описанный И. Вентри (J. Ventry, 1971) возрастной коллапс перепончатохря­ щевого отдела наружного слухового прохода. При аудиометрии с помощью головных телефонов коллапс слухового прохода приводил к окклюзии последнего с повышением порогов слышимости до 20—30 дБ. Эта ложная флюктуация слуховых порогов исчезала при использовании разработанных нами звуководов-дилата- торов, вставляемых в слуховые проходы (рис. 25). Ок­ клюзия слухового прохода чаще наблюдалась при дряб-

эластичности связочного аппарата, мембран среднего н внутреннего уха, а также процессами склерозирования

Другая группа исследователей указывает иа преиму­ щественное повышение порогов слышимости по костно­

сти и даже ее полное исчезновение в старости у 84% испытуемых. Однако большинство авторов считает, что повышение абсолютных слуховых порогов по воздушной и костно-тканевой проводимости происходит пропорцио­

расхождения между аудиометрическими кривыми кост­ ного и воздушного звукопроведения у людей старческо­ го возраста объясняют либо методическими погрешно­ стями, либо невыявленной сопутствующей патологией среднего уха. Эта точка зрения на характер возрастных изменений костно-тканевой звукопроводимости предпо­ лагает, что пресбиакузис — это тугоухость исключи­ тельно перцептивного типа. Вместе с тем целый ряд клинических и экспериментальных исследований сви­ детельствует о том, что пороги костно-тканевой проводи­ мости зависят и от звукопередаточной функции костей черепа и механических структур среднего уха (В. Г. Ер­ молаев, 1970; R, Carhart, 1950). В пользу изложенного говорят результаты наших виброметрических исследо­ ваний черепа у людей различных возрастных групп, опе­ рационные находки В. Гудхилла (V. Goodhill, 1969) и, наконец, общегеронтологическая концепция о большей распространенности в природе случаев преждевремен­ ного старения с гетеротопностью и гетерохронностью сенильных изменений в организме

Все это оправдывает выделение кондуктивных пресбиакузических расстройств, хотя степень выраженности

83

Последних несоизмеримо меньше перцептивных. Следует учесть, что выявление упомянутых расстройств только на основании интервала между аудиометрическими* кри­ выми воздушной и костно-тканевой звукопроводимости не совсем правильно, поскольку они могут одновремен­ но обусловливаться умеренными сенильными измене­ ниями звукопроводных свойств черепа (костно-тканевая проводимость) и механических структур среднего уха (воздушная проводимость).

Учитывая, что методические аспекты при оценке

Исследования проводили при надетых телефонах воздуш­ ной проводимости (F. V. Martin, 1969) с амбушюрами камерного типа, при которых окклюзионный эффект был невелик (Т. Gyllencrentz et al., 1967). При'симметрич­ ной тугоухости за показатель слуховой чувствительно­ сти испытуемого для каждой частоты брали среднее значение порогов, снятых с левого и правого сосцевид­ ного отростка. При асимметричной тугоухости (> 2 0 дБ) за порог принимали данные лучше слышащего уха.

Нами установлено, что с возрастом отмечается пла­ номерное ухудшение слуха по костио-тканевой звуко­ проводимости, начиная с высоких частот. Это ухудше­ ние на 4000 Гц (в пределах 6—7 дБ) можно отметить уже в 40—49 лет, но достаточно выраженным оно ста­ новится в возрасте 50— 59 лет, достигая на частотах 2000 и 4000 Гц соответственно 14,8 и 24,8 дБ. По своей конфигурации аудиограмма имеет плавный спад в сто­ рону высоких частот, начиная с 1000-^2000 Гц. Н аи ­ большее ухудшение слуха в диапазоне измеряемы:; час­

слышимости по костно-тканевой звукопроводимости не устанавливались на частотах выше 2000 Гц. Так, у лю­

£4

8. Возрастные сдвиги порогов слышимости

по костно-тканевой звукопроводимости, дБ

Для подтверждения этого положения нами проведе­ но сопоставление порогов слышимости по костно-ткаие* вой звукопроводимости, устанавливаемых с разных то" чек черепа у людей молодого и старческого возраста. Эта методика, по мнению ряда авторов, достаточно чув­ ствительна для выявления кондуктивных нарушений слуха, обусловленных экстралабиринтными факторами (К. П. Покрывалова, 1950; Г. И. Гринберг, 1958; Т. Gyllencrentz et aL, 1967; D. D. Dirks et al,, 1969).

Вибратор центрировался по средней линии лба, на границе с теменными костями и в зоне площадок сосце­ видных отростков. В качестве порога слышимости, уста­ навливаемого с отростка, брали усредненные значения двусторонних исследований (при асимметрии слуха больше 20 дБ —данные лучше слышащего уха). Получен­ ные данные позволили отметить определенные различия в порогах слышимости по костно-тканевой звукопроводи­ мости, устанавливаемые со лба и сосцевидных отрост­

ков. Эти различия имели место не только у отологиче­ ски здоровых людей старческого, но и молодого воз­ раста.

В характере этих различий можно было отметить известную закономерность. С одной стороны, эти разли­ чия были меньше для более высоких частот у обоих контингентов людей, а с другой — у старых они были несколько больше, чем у молодых. Так, в диапазоне 250-^ 1000 Гц пороги, устанавливаемые с сосцевидных отростков, были ниже порогов, устанавливаемых со лба, на 7— 10 дБ у молодых и на 8—13 дБ — у старых лю­ дей. В диапазоне 2000^4000 Гц они былн ниже — соот­ ветственно на 3 и 5—6 дБ.

Как видно, различия в порогах слышимости, уста* мавливаемых с разных точек черепа, мало отличались для обеих возрастных групп, однако то, что в старче­ ском возрасте они были более выраженными для всех пяти тестирующих частот, делало данную тенденцию достаточно определенной.

1,2.2. Н и з к о ч а с т о т н ы е у л ь т р а з в у к и

К настоящему времени изучены многие вопросы, ка­ сающиеся характера восприятия ультразвука, расшире­ ны области прикладного использования этого феномена

вмедицине (Б. М. Сагалович, 1963; Б. М. Сагалович,

К.П. Покрывалова, 1964 и др.). В связи с этим появи­ лась необходимость изучения возрастных особенностей слуховой чувствительности к ультразвуку и установле­

ния возрастных норм для него, поскольку этому вопросу посвящены лишь единичные работы (А. И. Лопотко, 1973, 1983; Б. М Сагалович, 1978; М. Вгуал, A. NoweU, 1974).

Мы провели установление возрастных сдвигов для двух ультразвуковых частот 92 и 137 кГц с использо­ ванием пьезоэлектрических калиброванных преобразо­ вателей, которые крепились в алюминиевых цилиндри­ ческих стаканах без фокусировки. Излучающая поверх­ ность преобразователей составляла соответственно 2,5 и 3,6 см2. Излучатели фиксировали к лобным буграм

исосцевидным отроегкам с силой около 400 г.

Вкачестве «иммерсионной» среды использовали ней­ тральную вазелиновую мазь. Правильность установле­ ния датчика в резонансном режиме контролировали по

осциллографу. К, исследованию приступали после тща­

87

тразвука (рис. 27). Одиако достоверным оно было лишь у людей старше 74 лет и, отчасти, в возрасте 60—74 лет. Так, средняя потеря слуха для 92 кГц достигала у старых людей 13,6 и 14,6 дБ соответственно при уста­ новке излучателя в области лобного бугра и сосцевид­ ного отростка. В пожилом возрасте при обоих вариан­ тах установки излучателя эта потеря составила 6,8 дБ. Число случаев неустановления порогов с отростков было несколько большим, чем с лобных бугров.

Тот же характер возрастных изменений слуха про­ слеживался и для частоты 137 кГц. Для этой частоты

вался в области лобного бугра).

В соответствии с современной интерпретацией меха^ низма восприятия ультразвука можно предположить, что возрастное повышение порогов слышимости для него связано с поражением периферических структур ззуковоспринимающего аппарата. Отмечено, что с возрастом растут не только средние значения порогов слышимости для ультразвука, но и пределы их разброса. Можно полагать, что это явление обусловливается неодинаковой скоростью протекания инволюционных процессов у раз­ личных индивидуумов. Кроме того, к числу факторов предопределяющих разброс порогов, можно отнести трудность дифференцирования старыми людьми ультра­ звуков от шумов датчика, субъективных шумов в ушах и неадекватных реакций в виде чувства давления, по­ щипывания, распираний, тепла, проявления выраженной пороговой адаптации к ультразвуку; восприятия некото­ рыми людьми ультразвука не в виде тона, а в виде шума.

Для ограничения методических ошибок, обусловлен­ ных указанными факторами, мы приступали к исследо­ ванию слуха после тщательного инструктажа и трени­ ровки испытуемых, убедившись в правильном понима­ нии ими характера акустического сигнала. Сигнал предъявляли от малых интенсивностей к большим. Сле­ дили за тем, чтобы вибратор соприкасался с головой испытуемого с постоянной силой и всей излучающей поверхностью. Но даже с учетом описанных выше мето­ дических приемов разброс порогов слышимости для ультразвука оставался все же высоким. В связи с этим возрастную поправку для него целесообразно приии-

89

медленно прогрессирующее понижение слуха на высо­ кие тоны с ограничением верхней границы восприни­ маемых частот по 1500 Гц за десятилетии. Усредненные аудиограммы в условиях естественного старения имеют у людей пожилого и старческого возраста плавный спад в сторону высоких частот не круче 10— 13 дБ/окт.

Плавно нисходящий тип аудиограммы является опре­ деляющим для нормально развивающегося прссбиакузиса. Об этом говорят и результаты лонгитудинальных исследований слуха у людей пожилого и старческого возраста. Падение слуха на низкие тоны начинает про­ являться после 50 лет, но становится особенно замет­ ным после 60. В старческом возрасте умеренно наруша­ ются звукопроводящие свойства черепа (до 2-^10 дБ в зоне высоких частот), что может привести к повышению порогов по костно-тканевой звукопроводимости некохлеарпого генеза.

В старческом возрасте следует учитывать возмож­ ность ложной кондуктивной тугоухости, проявляющейся только в процессе аудиометрии при использовании жесткого телефонного оголовья и плоских амбушюров. Тугоухость этого типа обычно обусловливается окклю­ зией перепончатой части слухового прохода при его воз­ растном коллапсе.

Абсолютные слуховые пороги, устанавливаемые по косгно-тканевой звукопроводимости к ультразвуку, тоже повышались с возрастом, но в отличие от частот стан­ дартного, аудиометрического диапазона это повышение было менее плавным. Такое явление определялось тем, что у людей до 45 лет достоверных сдвигов слуховой чувствительности к ультразвуку вообще не отмечено. Только у людей пожилого и особенно старческого воз­ раста возрастное повышение порогов для частот 92 и 137 кГц было достаточно определенным.

Критерий «возрастная норма»—понятие вероятност­ ное. В этой связи при учете возрастных поправок для слуха следует руководствоваться не средними величи­ нами, а их доверительными границами.

При аудиометрическом исследовании людей пожило­ го и старческого возраста необходимо вводить дополни-

90