4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

20.Характеристика субъективных шумов в ушах по высоте

улюдей пожилого и старческого возраста (60—89 лет)

Примечания- * — у многих людей шум носил полифонический характер; ** — диапазон частот для тонов и среднегеометрических частот ( f cp) для полосовых шумов.

ся вовсе (табл. 20, 21). В табл. 20 изложены данные по идентификации субъективных шумов по высоте (темб­ ру), а в табл. 21 — по громкости. Как видно из табл. 20, с помощью традиционной дискретной тональной аудио­

150

у 16%' ■— в пределах 30 дБ и выше. Иитеисивиость шума по данным методики перекрытия леж ала в преде­ лах 60—90 дБ при использовании широкополосного «бе­ лого» шума и 50—60 дБ — узкополосных шумов.

Наибольшая трудность при определении параметров шума отмечалась у людей старше 70 лет. У некоторых из этих лиц, не жаловавшихся на субъективный шум в ушах, последний нередко появлялся в процессе ауднометрического исследования, что было связано, по-види­ мому, с пребыванием испытуемых в тишине сурдокаме­ ры, а такж е с быстрой их утомляемостью

Следует отметить, что хотя с возрастом встречае­ мость субъективного шума в ушах нарастает, он не яв­ ляется обязательным спутником старости. У людей стар­ ше 70 лет, не обращавшихся за помощью по поводу ту­ гоухости, такой недуг выявлялся лишь в 29%, а у обра­ щавшихся — в 47% случаев. Можно полагать, что для нормальной старческой тугоухости, не осложненной сопутствующими возрасту заболеваниями, субъектив­ ный шум в ушах не является определяющим признаком. У жалующихся на ушной шум людей пожилого и стар­ ческого возраста он достаточно хорошо опознается по громкости (91%) и несколько хуже — по высоте (64% ). В отношении акустической специфичности субъектив­ ных шумов по высоте следует отметить, что у рассмат­ риваемого контингента людей преобладали шумы выше 500 Гц. Шумы, которые носили чисто шумящий харак ­ тер, выявлены у 18% обследуемых. У рассматриваемо­ го контингента людей в 8% встречались пульсирующие шумы. Эти данные согласуются с указаниями Е. Донека и соавт. (Е. Donek et al., 1968), хотя последние не у к а ­ зывают на наличие у старых и пожилых людей субъек­ тивных шумов, носящих пульсирующий, шумящий или царапающий характер.

Громкость ушного шума у практически здоровых

шума удалось установить методом громкостного балан ­ са и у 13% — методом перекрытия. В 9% случаев громкость ушного шума установить не удалось В заключение необходимо отметить, что при идентифика­ ции ушных шумов у людей старческого возраста требу­ ется настойчивость и внимание не только со стороны пациента, но и врача.

152

громкости. Этот тест в отличие от теста Люшера и SISI методически более прост и понятен пациентам, дает более устойчивые данные н реализуется с помощью стандартной аудиометрической аппаратуры. С этой же целью целесообразно использовать импедансометриче­ ский тест Метца. При выявлении ганглионарного компо­ нента пресбиакузнса наиболее приемлем тест порого­ вой адаптации и тест по установлению порогов нпсилатеральной маскировки с учетом энергетических характе­ ристик сигналов. Снижение помехоустойчивости у лиц старческого возраста в условиях контралатеральной маскировки, нарушение способности различать крутизну фронта нарастания звуковых стимулов, ухудшение слу­ ховой памяти позволили предположить наличие цент­ ральных компонентов пресбиакузнса.

Результаты аудиологических и морфологических ис­ следований свидетельствуют о том, что пресбиакузис -есть прежде всего иейросенсорный тип тугоухости. ВместЧ^с тем в сложном комплексе сенильных изменений определенное место надо отдать и возрастным сдвигам на уровне кондуктивного аппарата уха. В соответствии 'С данными, изложенными ранее, степень выраженности слуховых расстройств кондуктивного генеза невелика. Оин определяются двумя факторами — уменьшением звукопередающнх свойств структур среднего, отчасти и внутреннего уха, снижением адаптационной функции мышц барабанной полости и ухудшением звукопрово­ дящих свойств черепа. Этн расстройства могут прояв­ ляться по костно-тканевой звукопроводимости до 1— 7, а по воздушной — до 5 дБ.

Поскольку оба вида упомянутых расстройств могут сочетаться, коидуктивный компонент пресбиакузнса может достигать =^10 дБ, а для отдельных лиц и более. Учитывая изложенное, выделение кондуктивного компо­ нента пресбиакузнса является правомерным. Необходи­ мо отметить, что диагностика этого компонента пресбиакузиса при одновременных инволюционных измене­ ниях в системе среднего уха и черепа — весьма сложная задача. Из трех рассмотренных в данной главе методик (измерения звукопроводимости тканей головы, фонобарометрии, импедансной аудиометрии) наиболее инфор­ мативной оказалась импедансная аудиометрия. Резуль­ таты последней (измерение исходного импеданса уха, импедансобарометрия, оценка различных параметров

\ 54

акустического мышечного рефлекса) позволили уточнить генез возрастных сдвигов на уровне механических струк­ тур уха. В пользу возрастного снижения податливости этих структур свидетельствовало небольшое повышение импеданса барабанной перепонки, а также более частая встречаемость уплощенных импсдансобарограмм и фоно­ барограмм типа Аг. Снижение сократительной функции мышц и их возбудимости проявлялось в уплощении временной и амплитудной характеристик рефлекса.

Следует также отметить, что у отологически здоро­ вых людей встречаемость субъективного шума в ушах нарастает с возрастом. Вместе с тем этот недуг не явля­ ется определяющим признаком нормальной старческой тугоухости и встречался лишь у 29% обследуемых. В 82% случаев ои носил тональный, а в 18% — чисто и шумящий характер. У 45% пожилых и старых людей, жаловавшихся на шум в ушах, он носил высокочастот­ ный характер, идентифицируясь с тонами и полосовыми шумами выше 500 Гц.

Г Л А В А 3

СОСТОЯНИЕ СЛУХА У ЛЮДЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

ПС ДАННЫМ МЕТОДИК РЕЧЕВОЙ АУДИОМЕТРИИ

3.1. Непреобразованная речь

Исследованию слуха звуками речи отводится в кли- ннко-аудиологичсской практике значительное место.- Тем не менее возможности данного исследования, осо­ бенно применительно к старческой тугоухости, раскрыты далеко не полностью Это касается как установления возрастных норм для речевого слуха, так и уточнения некоторых аспектов патогенеза и топики пресбиакузнческих сдвигов. Уже в работах по исследованию стар­ ческой тугоухости с помощью метода живой речи было отмечено значительное нарушение восприятия послед­ ней, особенно шёпотной (И. М. Соболь, А. Г. Лисс, 1962; С. К- Агзамов, 1966; А. Г. Ганиев, 1969). В старости более выраженно нарушается разборчивость согласных

155

звуков. Ю. С. Кривицкая, Ш„ А. Максумова (1968) от­ мечают, что у пожилых людей разборчивость цифр и слов страдает меньше, чем разборчивость фраз.

3.1.1. З в о н к а я р е ч ь

Значительные нарушения речевого слуха при старче­ ской тугоухости были подтверждены аудиометрнчески-

кие нарушения начинали проявляться в пожилом и осо­ бенно старческом возрасте. Отмечено, что снижение разборчивости речи не всегда компенсируется усилением ее интенсивности. Нарушению разборчивости речи в старческом возрасте дают разные объяснения. С одной стороны, его связывают с возрастными изменениями периферических, а с другой — центральных структур слухозой системы.

Нарушение речевого слуха периферического генеза обусловливается повышением тональных порогов (то­ нальным дефицитом), а также проявлением неравно­ мерного нарастания громкости для различных частот речевого диапазона. Нарушения же разборчивости, не зависящие от потери слуха на речевые частоты, опре­ деляемые синдромом фоиемической регрессии, связыва­ ют с поражением центральных отделов слухового ана­ лизатора. Основным аргументом в пользу существова­ ния указанного синдрома является диссоциация тональ­ ного и речевого слуха при старческой тугоухости (А. Д. Ганиев, І969; С. И. Алексеев, И. М. Гончарова, 1972; R. Carhart, 1951 н др.) Данные по сопоставлению порогов тонального и речевого слуха значительно варьи­ руют у разных авторов. Анализ этих исследований позволил высказать предположение, что причина этого лежит, с одной стороны, в неоднородности используемо­ го фонетического материала, а с другой — разном под­ ходе к критерию потери слуха для тонов. Это побуж­ дало и побуждает многих исследователей неоднократно возвращаться к изучению вопроса о тонально-речевой диссоциации при пресбиакузисе (С. И. Алексеев,

153

1958) связывают с дисфункцией прежде всего централь­ ных структур слухового анализатора, с ослаблением в старческом возрасте их интегральной деятельности, В. Д. Михайлова-Лукашева (1968) снижение речевого слуха объясняет неспособностью старых людей диффе­ ренцировать звуки и шум, а также нарушением подвиж­

интеллектуального уровня и способности высотного раз­ личения звуков. В дальнейшем синдром был количест­ венно исследован Г. Песталозза и И. Шором (G. Pesta­ lozza, I. Shore, 1955). Сравнивая характер разборчиво­ сти при пресбиакузисе с разборчивостью при нейросенсорных формах тугоухости у молодых людей со схожим тональным рельефом, авторы отметили более выражен­ ное нарушение речевого слуха у первой группы обсле­ дуемых.

В настоящее время дискутируется вопрос, в какой мере разборчивость речи зависит от ФУНГ, нередко сопутствующего звуковоспринимающей тугоухости. Од­ ни авторы отмечают возможность достижения макси­ мальной разборчивости при наличии упомянутого феномена (J. A. Reyntjes, 1951). Другие считают, что при

ем, что нарушение разборчивости определяется не столько ФУНГ вообще, сколько неравномерным нара­ станием громкости для различных частот речевого диа­

вые с достижением максимального уровня разборчиво­ сти во многих случаях пресбиакузнса при отсутствии ФУНГ. В то же время Г. Песталозза и И. Шор (G. Pes­ talozza, I. Shore, 1955) при аналогичных условиях отме­ тили низкую разборчивость. В отношении геиеза и топи­

ки возрастных нарушений речевого слуха высказыва­

157

ются и другие точки зрения. Е. Кеииг (Е. Konig, 1966' 1969) предполагает, что причиной этнх нарушений могут явиться инволюционные изменения на всех уровнях слухового неврального пути — от улитки до коры голов­

(Н. N. Ewertsen, В. Nielsen, 1971) не нашли существен­ ной разницы в характере речевого слуха у лиц 20, 50 и 70 лет. И. Кирнке и соавт. (I. Kirikae et al., 1964), не обнаружили также существенных возрастных различий и в характере различения речи. Еще более категорич­ ными были В. Халлерман и П. Плат (W Hallerman; P. Plath, 1971), которые постулировали, что значитель­ ное нарушение различения речи, некомпенсируемое уси­ лением ее интенсивности, несовместимо с синдромом физиологического пресбиакузиса.

В отношении возрастных слуховых норм для речи много еще неопределенного.

С учетом изложенного А. И. Лопотко (1971, 1979), были выполнены специальные аудиологические иссле­ дования. При этом особое внимание было уделено сопоставлению возрастных изменений слуха для то­ нальных и речевых сигналов. Исследования осуществ­ ляли с учетом общеизвестных принципов речевой аудио­ метрии на приборе АР-03. В работе использовали рус­ ские фонетически сбалансированные таблицы слов,

158

борчивости речи при максимальном на аудиометре уси­ лении, а также по сопоставлению реальной и расчетной разборчивости, которой отводили особое место. В осно­ ве ее лежало сопоставление данных тональной и рече­ вой аудиометрии. Одиако это сопоставление проводили

в настоящее время используются две группы методик, по которым речевой слух рассчитывают по тональному. Первая группа методик, обычно используемых в аудио­ метрии, хорошо прогнозирует общую степень тугоухо­ сти — потерю восприятия звуков речи (С. Г. Кристостурьян, 1960; Е. М. Харшак, 1964, 1966; J. Hirsh et al.T 1952). Вторая группа методик, редко используемая в аудиометрии, позволяет прогнозировать реальную раз­ борчивость на высоких ее уровнях (Б. В. Богданов, 1955; Н. Б. Покровский, 1962).

Прогнозирование общей степени тугоухости к речи, широко практикуемое в аудиологической практике, может быть осуществлено непосредственно по тональ­ ной аудиограмме (А. И. Коломийченко, Н. С. Шейман, 1962; А И Лопотко, 1966; J. Harris et al., 1956 и др) . Основой же аналитического расчета слоговой, словесной и фразовой разборчивости может служить только раз­ борчивость формант, под которыми понимается область концентрации энергии в спектре звуков речи (М. А. Са­ пожков, 3963).

Учитывая изложенное, уровень ощущения формант (Е') определялся нами в каждой из 20 равноразборчи­ вых полос речи, на которые разбивался речевой спектр:

суммарная разборчивость формант (А) во всем речевом диапазоне. Наконец, по разборчивости формант уста­ навливали разборчивость для словесной звонкой речи (W, %).

159