4 курс / Оториноларингология / Старческая_тугоухость_Лопотко_А_И_,_Плужников_М_С_,_Атамурадов_М

шесть слоёй клеток. Д ля всех уровней нейронального восходящего пути, от ганглия и до коры, характерна топотопическая организация.

В опытах с разрушением отдельных звеньев аффе­ рентной слуховой дуги и при изучении суммарных элек­ трических ответов различных ее отделов установлено, что восприятие простых тонов (частоты, интенсивности) возможно уже иа уровне кохлеарных ядер, оливарного комплекса и заднего двухолмия (диэнцефалический и

пути изучено слабо. Считается (J. Fex, 1962), что оли­ вокохлеарный пучок оказывает тормозное влияние в слу­

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРЕСБИАКУЗИСА

Проблема старения нервной системы, включая ана­ лизаторы, является одной из важнейших в геронтоло­ гии и гериатрии. В настоящее время считается, что старческие изменения проявляются как цепь непрерыв­ ных количественных и качественных перестроек на раз­ личных уровнях нервной системы — от -клеточных структур до уровня системной организации, функции целого организма (А. Я Минц, 1970; Н. Б. Маньковский, А. Я- Мииц, 1972 и др.)- При этом старческие изменения одних образований по времени и выражен­ ности их развития опережают или отстают от других. Вместе с тем для нервной системы отмечается высокая степень саморегуляции, обеспечивающей ей длительную функциональную активность. Для понимания старения нервной системы, включая анализаторы, весьма важным становится вопрос о взаимоотношении структуры и функции. При старении изменения функций не всегда

31

йДут Параллельно с морфологическими изменениям^ (Н. Б. Маньковский, А. Я. Минц, 1972). Эту концепцию, вероятно, правомерно отнести к невральным структурам слуховой системы, слуховому анализатору, старческой тугоухости.

В некоторых случаях, где ухудшение слуха увязывается со старением организма, а не старостью, более право­ мерен, с нашей точки зрения, термин «возрастная» туго­

мают под этим термином возрастные нарушения слуха, обусловленные инволюционными сдвигами только в улитке, другие — во всех отделах слуховой системы (A. Glorig, Н. Davis, 1961; R. Hinchliffe, 1962). Б. Прок­ тор (В. Proctor, 1961) и другие под пресбиакузисом имеют в виду одну из форм хронической прогрессирую­ щей тугоухости, развивающейся иа фоне возрастного инволюционного процесса в различных структурах слу­ ховой системы.

Логическим следствием изложенного явилось выде­ ление различных форм прссбиакузиса. Так, А. Саксен и Н. Фиаид (A. Saxen, N. Fieandt, 1937) выделяли две формы; ганглионарную, обусловленную сенильной атро­ фией спирального ганглия, и ангиосклеротическую, свя­ занную с капилляросклерозом различных структур пере­ пончатой улитки. Аналогичные формы описал и X. Ф. Шукнехт (Н. F. Schuknecht, 1955), назвав их эпи­ телиальной и «невральной». Позднее ои расширил число форм до четырех: сенсорная, невральная, метаболиче­ ская и механическая. Первую из них он связывает с атрофией волосковых клеток спирального органа; вто­ рую—с редукцией клеток спирального ганглия, волокои слухового нерва и центральных структур слухового иев-

32

ралыгого пути; третью — с атрофией сосудистой полос­ ки, приводящей к ослаблению метаболических процес­

здоровых людей в пожилом и старческом возрасте. Эти авторы выделяют: а) пресбиакузис — тугоухость, обус­ ловленную возрастными изменениями в различных отделах слухового анализатора; б) социокузис— про­ грессирующую с годами тугоухость, обусловленную мно­

различным образом. Ушная раковина истончается, стаиовится дряблой (реже оссифицируется и теряет элас­ тичность) . На ней появляются пигментные пятна и Длинные одиночные волосы (ушная бородка). Часто ушная раковина приобретает вытянутую форму и отто­ пыривается вниз (Г. М. Магомедов, 1965). Иногда слу­ ховой проход в области перешейка сужается и коллаптирует, миграция эпителия в нем снижается. Все это Может приводить к задержке серы в слуховом проходе,

несмотря на снижение ее секреции (P. Pialoux, 1958), а также полному его перегибу в процессе аудиометрии, когда используется «жесткая» телефонная гарнитура (J. Ventry et а!., 1977 и др.). Люди старших возрастных групп нередко страдают экземой и нейродермитом кожи наружных слуховых проходов — заболеваниями, чаще

теряет блеск, становится мутной, на ней исчезает свето­ вой рефлекс. У старых людей появляются липоидные отложения в виде серых помутнений с желтоватым отли­ вом вокруг рукоятки молоточка и фиброзного тимпа­

ся длинный отросток наковальни (P. Piaioux, 1958). По нашим данным, частота указанных возрастных

изменений проявлялась неодинаково. Из полутора ты­ сяч обследованных возрастные изменения барабанной перепонки имели место у 72%, старческая экзема слу­ ховых проходов — у 4, коллапс наружного слухового прохода — у 0,3% обследуемых.

Еще в прошлом столетии большое значение в пато­ генезе старческой тугоухости придавали возрастным изменениям среднего уха, которые проявлялись в анкилозировании сочленений слуховых косточек с развити­ ем сращений между барабанной перепонкой, слуховыми косточками и промонториумом, в оссификации круговой связки и т. д. Указанная точка зрения на характер воз­ растных изменений в среднем ухе поддерживается ря­ дом ученых и в настоящее время. В частности, исследо­ вания аутопсированных височных костей у людей старше

(R. Hinchliffe, 1962) нашел у старых животных (мор­ ские свинки) неспецифические остеиты в слуховых кос­ точках, дегенеративные изменения в их сочленениях; изменения в круговой связке и мембране круглого окна

старения человека наблюдаются явления артрита в инкудостапедальном и в инкудомалеолярном сочленениях,,

34

истончаются их суставные поверхности, гиалииизнруется и кальцифицируется капсула.

В. Гудхилл (V. Goodhill, 1969), исследуя людей раз­ ного возраста, отметил особую форму подобного нару­ шения — «синдром фиксированного молоточка», кото­ рый в дальнейшем определил как «механический», или «кондуктивиый» пресбиакузис. Н. А. Паутов (1960) утверждает, что у людей старческого возраста нмеет

уменьшения с возрастом эластичности костей черепа и, соответственно,— нарушение костной звукопроводимо­ сти. Большое значение возрастным изменениям в сред­ нем ухе придает Н. А. Васильев (1958). Эти изменения, по свидетельству автора, проявляются в склерозирова­ нии мышц, связок и суставов среднего уха.

Я. С. Темкин (1957) определенное значение придает склерозированию слизистой оболочки среднего уха, при­ водящему к так называемому «склероотиту>>. Все пере­ численные выше исследователи видят в возрастных из­ менениях наружного и среднего уха, если не примат, то, по крайней мере, одну из причин пресбиакузнса. Одна­ ко ряд ученых, признавая наличие возрастных измене­ ний на уровне механических структур наружного и среднего уха, не усматривает связи между ними и раз­ витием пресбиакузнса (Б. М. Сагалович, 1978 и др.).

Уже в конце прошлого столетия высказывалось мне­ ние, что старческая тугоухость предопределяется, в пер­ вую очередь, дегенеративными изменениями в зв у к о ­ воспринимающем аппарате уха. При этом предполага­ лось, что основные нарушения происходят в мембранах улитки, которые по мере старения человека становятся ригидными, утолщаются и деформируются. В них отла­ гается жир (А. А. Ланцов, 1984). Рейсснерова мембрана вакуолизируется, что приводит к нарушению транс­ порта ионов через нее. Между мембранами и спираль­

35

Большое место в развитии возрастных нарушений слуха отводят инволюционным изменениям нейроэпите­

кальных и базальных частях улитки (A. Saxen, 1952;

альной вариабельности таких изменений и отсутствие четкой корреляции между морфологическими находками и тональной аудиограммой, снятой при жизни. В связи с этим авторы полагали, что повреждения волосковых клеток спирального органа ие могут быть главной при­ чиной избирательного снижения слуха на высокие час­ тоты в позднем возрасте. Этот тезис поддерживается многими исследователями (A. Saxen, 1952; К- Fleischer, 1956 и др .).

Редукцию числа биполярных клеток спирального ганглия можно назвать наиболее постоянным морфоло­ гическим проявлением старения улитки человека и жи­ вотных. Было установлено, что только от рождения до Третьего десятилетия жизни число клеток спирального ганглия уменьшается до 14%. При гистологических ис­ следованиях пирамид височных костей очень старых людей выявляется почти полная редукция ганглиозных клеток. Соглашаясь с наличием таких изменений спи­ рального гаиглия, некоторые авторы не считают ее главной причиной снижения слуха в старости.

Определенное место в развитии пресбиакузиса от­ водится инволюционным изменениям, локализующимся в стволе слухового нерва. При этом предпочтение отда­ ется волокнам, идущим от чувствительных клеток спи­

наличие таких изменений отрицает большая группа ав­ торов (Э. Л. Скопииа, 1965; М. В. Jorgensen, 1961 и др.).

Инволюционно-дистрофические изменения в улитке могут быть или первичными или вторичными, обуслов­ ленными дисфункциями питающих их сосудов (Д. Д. Б а ­

36

лившие форму возрастной дисфункции слухового органа

является, по мнению авторов, чисто возрастным фено­ меном, не имеющим отношения к общему атеросклерозу, к. А. Малхазова из 23 пирамид, выделенных у лиц, умерших в возрасте от 40 до 91 года, обнаружила воз­ растные изменения в сосудах в 6 случаях. Последние проявлялись в изменении сосудистой сети базилярной мембраны, уменьшении количества венул и артериол в ней, нарушении рисунка капиллярных сетей. Особенно выраженными они были в начальных отделах основной мембраны нижнего завитка. В этих же отделах отмече­ ны недостаточная васкуляризация сосудистой полоски и спиральной связки, уменьшение количества и калибра артериол и венул. В ряде случаев обнаружены варнко- зоподобные расширения капилляров сосудистой по­ лоски

Сенильным изменениям на уровне периферических структур слуховой системы отводят существенное место. Вместе с тем высказывается мнение, что приматом та­

rikae et а]., 1964) обнаружили на аутопсированном ма­ териале старых людей дегенеративные изменения на уровне клеток верхнего ядра, верхней оливы и внутрен­ него колликулюса. С. Шейдеггер (S. Scheidegger, 1963) также обнаружил у таких пациентов явление общей диффузной атрофии центральных путей и ядер. Сениль­ ные дегенеративные изменения проявляются в форме пикноза ядер нервных клеток, вакуолизации и плазмо­ лиза этих клеток. На возрастные инволюционные изме­ нения ядер указывают И, Номура и соавт. (J. Nomura, 1968). К- К- Хансен и Р. Реске-Нильсен (С. С. Hansen, R. Reske-Nielsen, 1965) обнаружили значительные деге­ неративные изменения глиальных элементов слухового нерва, белого вещества ствола мозга и слуховых цент­ ров. Наиболее значительные изменения обнаружены в белом веществе полушарий и* стволе мозга, а менее вы­ раженные — в ядрах. В последних эти изменения про­ являлись атрофией клеток и пикнозом ядер. А. Саксен (A. Saxen, 1952) описал одного больного с выраженным

при жизни пресбиакузисом, у которого после смерти *

37

не было найдено никаких изменений во внутреннем ухе. Из этого ои сделал предположение о возможной роли центральной нервной системы в этиологии старческой тугоухости. Необходимо отметить, что преимущественное понижение слуха на высокие частоты (основной аргу­ мент защитников «периферической» теории пресбиакузиса) может определяться сенильными изменениями про­ водящих путей и центров. В пользу этого свидетель­ ствуют имеющиеся экспериментальные и клинические исследования (А. В. Жукович, 1966; Н. \V. Adcs, 1961 и др.)-

Таким образом, роль в геиезе пресбнакузических изменений на уровне центральных структур слуховой системы получает в последние годы все большую попу­ лярность. Изложенные данные в отношении анатомиче­ ского субстрата пресбиакузнса можно с известными ого­ ворками уложить в первую редакцию схемы А. Шукнехта (1955), в соответствии с которой выделяются два типа инволюционных сдвигов — эпителиальный, прояв­ ляющийся поп жизни нарушением тонального слуха, и невральный, проявляющийся еще и нарушением рече­ вого слуха.

стеме не вызывает сейчас сомнений, то вопросы преи­ мущественной топики и последовательности их развития

ных исследований элсктрофизиологического и гистофи-

образованиях в ответ на воздействие адекватного раз­

38

Электрофизиологические исследования. При изуче­ нии биоэлектрической активности улитки у животных принималась во внимание зависимость микрофонного потенциала от функционирования наружных волоско­ вых клеток и ригидности базилярной мембраны спи­ рального органа, а потенциала действия — от деятель­

посылок у старых животных по сравнению с молодыми выявлены возрастные изменения на уровне всех упомя­

предпосылках, позволили отметить, что областью преи­ мущественных сенильных сдвигов следует считать спи­ ральный ганглий.

Так, нами установлено, что у молодых наркотизиро­ ванных животных при отсутствии звуковой нагрузки амплитуда микрофонного потенциала в ответ на звуко­

до 66 дБ амплитуда микрофонного и акционного потен­ циалов возрастали. У молодых животных (рис. 7) при­

ных прирост был небольшой, особенно для акционных потенциалов,— соответственно 17,2 и 23,2 мкВ.

После звуковой нагрузки уменьшение биоэлектриче­ ской активности периферического отдела слуховой си­ стемы шло, прежде всего, за счет уменьшения амплиту­ ды акционного потенциала. У старых животных это па­ дение было несколько большим, составляя в среднем 14,9 мкВ, против 9,7 — у молодых.

Изучение вызванных потенциалов слуховой зоны Коры у людей пожилого и старческого возраста позво­ лило и здесь выявить определенные патофизиологиче­ ские сдвиги. Последние выражались в более быстром, Чем у молодых людей, проявлении феномена «насыще­ ния» (Б. М. Сагалович и др., 1978).

39

0,5 мс — по горизонтали и амплитуды 50 мкВ — по вертикали

и патогенеза возрастных инволюционных изменений на различных уровнях слуховой нервной системы. Метод применялся потому, что позволял по интенсивности и количеству треков (автографов) меченого вещества, введенного в организм, судить о содержании и активно­ сти этого вещества на уровне органа, ткани и даже клетки (Д Бойд, 1957; В. Ф. Аничии, 1969). В качестве индикатора прн оценке белкового обмена бралась одна из незаменимых серосодержащих аминокислот — ме­ тионин, меченая радиоактивным изотопом 35S. Вне со­

ме используется для метилирования различных азоти­ стых соединений.

40