4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

точной иммунной системой происходит компенсаторное увеличение размеров лимфоидной ткани глоточной миндалины, что носит название гипертрофии. При этом происходит закрытие просвета хоанальных отверстий, что приводит к затруднению нормального носового дыхания. Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) в зависимости от размеров бывает трех степеней, что определяется по мере закрытия сошника.

Носоглотка выстлана многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, являющимся продолжением дыхательного эпителия слизистой оболочки носовой полости.

Р о т о г л о т к а – средняя часть глотки, открывается спереди большим отверстием – зевом, которым она сообщается с полостью рта. Сзади этому отделу соответствуют тела III–IV шейных позвонков, а нижней границей служит воображаемая линия продолжения корня языка на заднюю стенку. Зев ограничен: сверху – мягким нёбом и язычком, по бокам – нёбными дужками (передней и задней) и расположенными в нише между ними нёбными миндалинами (I и II миндалины глоточного кольца Пирогова), снизу – корнем языка (рис. 55).

Анатомическое строение нёбной миндалины (рис. 56) имеет важное значение. На миндалине принято различать

81

две поверхности: свободную, обращенную в полость рта, и наружную, или фиброзную, которой миндалина связана с подлежащей клетчаткой. От фиброзной капсулы отходят соединительно-тканные фиброзные тяжи, на которых, как на строме, размещаются скопления лимфоидных фолликул. На ее свободной медиальной поверхности имеется до 18 глубоких складок – углублений, называемых лакунами или криптами, которые позволяют увеличить ее функциональную поверхность. Остатки пищи, слущенные чешуйки эпителия, микроорганизмы, лимфоциты и т.д. могут образовывать в лакунах миндаликовые пробки, которые создают условия для возникновения в нёбных миндалинах воспалительного процесса. Более выраженные в детском возрасте, нёбные миндалины с возрастом подвергаются обратному развитию. Гипертрофия их условно делится на три степени (рис. 57). Лимфоидное кольцо глотки дополняется наличием в толще слизистой оболочки задней стенки ротоглотки рассеянных элементов лимфоидной ткани. Они более выражены в боковых валиках, непосредственно за задними нёбными дужками. При воспалении этих лимфоидных элементов они становятся видимыми и выступают на задней стенке в виде гранулезных образований красноватого цвета. Задняя стенка, покрытая, как во всем отделе, многослойным плоским эпителием, становится при этом неровной, бугристой, гранулезно измененной.

Нижняя часть – г о р т а н о г л о т к а, называется так потому, что в ее центральной части присутствует вход в гортань. Часто этот отдел называют еще собственно глоткой.

Его границами являются: сзади – тела V и VI шейных позвонков, спереди – корень языка с расположенной здесь язычной миндалиной (IV миндалина лимфоидного глоточного кольца), внизу – вход в пищевод. По бокам, между входом в гортань и боковыми стенками глотки, имеются грушевидные карманы, через которые пищевой комок из полости рта проходит

Рис. 57. Степени увеличения (ги- ко входу в пищевод. В сли-

пертрофии) нёбных миндалин зистой оболочке гортаноглот-

82

ки, представленной, как и в ротоглотке, многослойным плоским эпителием, имеется боль-

шое количество слизистых желез. Важным является присутствие отдельных лимфоидных

элементов в толще слизистой оболочки входа в гортань, которые вместе с вышеперечисленными нёбными, глоточной, язычной, трубными миндалинами и скоплениями лимфоидных фолликул в задней стенке ротоглотки образуют лимфоидное глоточное кольцо, описанное Пироговым – Вальдейером.

Мышцы глотки (рис. 58), образующие ее третий слой, подразделяются по своей функции на леваторы, поднимающие глотку и имеющие продольно идущие волокна (парные нёбноглоточные и шилоглоточные мышцы), и сжиматели (констрикторы) глотки (непарные верхний, средний и нижний), охватывающие глотку кольцевидно и прикрепляющиеся сзади соединительно-тканным швом с предпозвоночной фасцией. Этим швом заглоточное пространство делится вертикально на две половины. Черепицеобразно накладываясь друг на друга, сжиматели глотки, сокращаясь поочередно, проталкивают пищевой комок ко входу в пищевод.

Основное кровоснабжение глотки осуществляется восходящей и нисходящей глоточными артериями, являющимися ответвлениями наружной сонной артерии. Вены глотки образуют глоточное сплетение, направляющее отток крови во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы.

Иннервация глотки представлена нервным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного, блуждающего и

83

симпатического нервов, обеспечивающих двигательную и чувствительную иннервацию. В верхних отделах глотка иннервируется также ветвями тройничного и лицевого нервов.

Физиология глотки

Глотка участвует в ряде жизненно важных функций организма: дыхании, приеме пищи, голосо- и речеобразовании, защитных механизмах.

В д ы х а т е л ь н о й функции участвуют все три ее отдела. Однако важно понимать существенную роль нормального дыхания через нос и носоглотку. При его нарушении за счет гипертрофии аденоидной ткани (рис. 59) происходит ряд выраженных изменений в нормальном развитии растущего организма. Это приводит к появлению аденоидного типа лица (рис. 60), нарушению прикуса и формированию высокого свода твердого нёба, нарушениям сна, голоса, физического и умственного развития ребенка, памяти.

У таких детей наблюдаются различные расстройства нервной системы, ночное недержание мочи, головные боли, невозможность сосредоточиться при умственной работе, частые простудные заболевания и т.д. Поэтому важным является своевременное оперативное лечение – аденотомия и тонзиллотомия.

84

Голосо- и речеобразовательная функция глотки состоит в формировании и резонировании звуков, возникающих в гортани. Она зависит от нормального анатомического и функционального состояния нервно-мышечного аппарата глотки. При произношении различных звуков мягкое нёбо и язык меняют свое положение, закрывая или открывая носоглотку и обеспечивая формирование высоты и тембра голоса. Врожденные дефекты твердого нёба, нарушение нормального носового дыхания, параличи и парезы мягкого нёба приводят к патологическому изменению голоса и появлению закрытой или открытой гнусавости. Функциональные нарушения в глотке могут приводить к нарушениям или искажениям в произношении некоторых звуков (дезартрии), что требует терпеливой и настойчивой работы медиков и педагогов-логопедов.

Являясь начальной частью пищеварительного пути, глотка выполняет п и щ е п р о в о д н у ю функцию, формирует акты сосания и глотания. При осуществлении глотания мягкое нёбо приподнимается и ограждает носоглотку от попадания туда фрагментов пищи. Для приема пищевого комка с корня языка глотка приподнимается за счет леваторов и затем за счет сокращения констрикторов проталкивает пищу ко входу в пищевод. При этом происходит рефлекторное закрытие надгортанником входа в гортань для предотвращения попадания туда фрагментов пищи. Кроме того, глотка выполняет з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю. Раздражение ее слизистой оболочки приводит к сокращению мускулатуры и сужению просвета, выделению слизи и появлению глоточного рвотно-кашлевого рефлекса. В защитной функции глотки важную роль выполняет лимфоидное глоточное кольцо, которое вместе с вилочковой железой, костным мозгом, селезенкой, лимфатическими узлами, лимфоидными фолликулами желудочно-кишечного тракта входит в состав единой иммунной системы организма. Своеобразное расположение лимфоидного кольца во входе в дыхательные и пищеварительные пути обеспечивает реализацию клеточного и гуморального иммунитета, формирование местной защитной реакции организма от бактерий и вирусов.

Формирование миндалинами различных популяций и видов лимфоцитов (в том числе и Т-лимфоцитов) позволяет повысить защитный ответ организма на воздействие патогенных агентов, включая фагоцитоз, выработку интерферона и т.д.

85

Методы исследования. Диагностические и лечебные манипуляции при заболеваниях глотки

Обследование больного включает в себя сбор жалоб, анамнестических данных, наружный осмотр, пальпацию, эндоскопию, рентгенологическое и функциональное исследование.

При наружном осмотре необходимо обратить внимание на симметрию лица и шеи, цвет кожных покровов, наличие дефектов и т.д. Пальпация позволяет определить болезненность и наличие уплотнений, лимфатических узлов в подчелюстной области и боковой поверхности шеи. Пальпация производится одновременно двумя руками легким касательным движением пальцев при наклонном положении головы больного. При этом определяют величину, подвижность, болезненность и распространенность лимфатических узлов. После пальпации следует перейти к эндоскопическому обследованию глотки по отделам. Начинается осмотр со среднего отдела глотки – ротоглотки. При этом шпателем, который в положении «писчего пера» берется в левую руку, осторожно отжимают язык ко дну полости рта. Правую руку кладут на лоб больного. При этом важно не вводить шпатель дальше середины языка, чтобы не вызвать рвотно-каш- левой рефлекс. Больной не должен высовывать язык наружу и произносить какие-либо звуки. Ему надо расслабиться и глубоко дышать через рот.

Детей при исследовании нужно хорошо фиксировать. Если ребенок не открывает рот, то необходимо временно зажать крылья носа для прекращения носового дыхания и, когда ребенок откроет рот для дыхания, быстро провести шпатель через угол рта, оберегая зубы.

При осмотре следует обратить внимание на состояние губ, языка, слизистой оболочки щек, десен, твердого и мягкого нёба. Далее осмотру подвергают нёбные миндалины и заднюю стенку глотки. При этом нужно помнить, что не следует производить осмотр слишком долго. Рекомендуется использовать «зрительную память», фиксируя зрительный образ глотки в памяти для последующего детального описания и, при необходимости, делать перерывы в осмотре для отдыха больного.

При осмотре нёбных миндалин обращают внимание на их величину и окраску, устанавливают состояние поверх-

86

поочередно исследуют корень языка и состояние язычной миндалины, грушевидные карманы, надгортанник.

При необходимости (высоком рвотном рефлексе) используют смазывание или орошение слизистых оболочек корня языка и задней стенки глотки растворами местных анестетиков (10% раствора лидокаина, 2% раствора дикаина, 2–5% растворов тримекаина и др.).

Для исследования вкусовой чувствительности глотки используют растворы сладких, горьких и соленых веществраздражителей, которые наносят стеклянной палочкой отдельно на левую и правую половины языка при закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Исследование тактильной чувствительности проводится пуговчатым зондом.

Смазывание задней стенки глотки обычно применяется для анестезии (если анестетик не в форме аэрозоли) или по назначению врача при ее заболеваниях (фарингитах). Для смазывания необходимо взять гортанный зонд с нарезкой (ватник), слегка изогнуть его для более удобного положения руки при манипуляции (рис. 63) и лучшего использования света рефлектора. После навертывания комочка ваты на резьбу, соблюдая при этом необходимые требования (закрытие металлического конца зонда ватой, достаточный объем ваты для впитывания лекарственных препаратов, надежность навертывания ваты, чтобы избежать самопроизвольного соскальзывания ваты с зонда), конец ватника опускают в бутылочку с лекарственным веществом (вазели-

88

новым маслом, раствором Люголя, раствором формалина, серебра нитрата и др.). Затем быстрым движением правой руки (при фиксации языка шпателем в левой руке) смазывают заднюю стенку глотки. Больной при этом должен на время задержать дыхание. Аналогично проводится процедура смазывания нёбных миндалин.

Промывание лакун миндалин производится при помощи специальной изогнутой металлической канюли гортанноматочного шприца или обычного шприца, на который насаживается аттиковая канюля. Поскольку при этом преследуется цель механического удаления патологического содержимого лакун, используемая антисептическая жидкость вводится в лакуну под давлением. Для промывания обычно используют растворы фурацилина, риванола, калия перманганата, йодинола и др. Левой рукой со шпателем фиксируют язык, а правой – подводят конец канюли в каждую доступную лакуну по очереди. Больной сплевывает жидкость после каждого промывания в почковидный лоток, который он держит в руках. После промывания необходимо смазать миндалины раствором антисептика, прополиса на спирту, протаргола или 1–3% раствором серебра нитрата. Лицо медработника при процедуре должно быть закрыто марлевой повязкой.

Удаление инородного тела глотки является одной из наиболее частых манипуляций. Обычно приходится извлекать рыбные косточки, которые часто внедряются в ткань нёбных миндалин. Прежде чем приступить к извлечению, необходимо тщательно осмотреть полость ротоглотки, а иногда и гортаноглотки для выявления инородного тела и места его внедрения, размеров. Для извлечения инородного тела в правую руку берут либо изогнутый штыкообразно ушной пинцет, ушные щипчики, либо специальные гортанные щипцы. При необходимости можно фиксировать язык не шпателем, а марлевой салфеткой и использовать местную анестезию. После извлечения инородного тела место его внедрения можно обработать антисептиками или прополоскать горло.

Полоскание горла – самая распространенная лечебная процедура при заболевании глотки. Ею достигается механическое очищение слизистых оболочек среднего и нижнего отделов глотки и одновременно антисептическое воздействие лекарственных веществ. Следует помнить, что при ат-

89

рофических процессах глотки не рекомендуется применять препараты, обладающие вяжущим и прижигающим действием. Необходимо учитывать и возможность аллергической реакции, например йодсинкразии при применении йодистых препаратов. При острых воспалениях глотки применяют слабые растворы калия перманганата (2–3 кристаллика на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), фурацилина, питьевой соды, таблетки «Бикарминт» и т.д. Можно применять и более сложные составы, настои трав, листьев эвкалипта, календулы.

Вдувание порошкообразных веществ производят чаще всего при ангинах или в послеоперационном периоде после производства тонзиллотомии или тонзиллэктомии. Для этих целей используют порошковдуватель, наконечник которого перед употреблением следует обработать спиртом. Необходимо собрать у больного аллергоанамнез и применять заведомо переносимые им лекарственные препараты. При вдувании порошков больному вводят в рот шпатель, которым придерживается язык, и при задержке больным дыхания делают вдувание, положив наконечник порошковдувателя на поверхность шпателя.

Последнее время широко применяются в оториноларингологии различные аэрозоли, которые инстиллируются на область миндалин и заднюю стенку глотки. Их часто путают с ингаляциями, которые применяются не при заболеваниях глотки, а при заболеваниях ниже расположенных дыхательных путей, в частности гортани. К таким аэрозольным препаратам относятся «Каметон», «Камфомен», «Пропосол» и другие, которые изготавливаются фабричным способом в аэрозольных баллончиках, снабжены специальными наконечниками и могут индивидуально применяться больным в амбулаторных условиях по назначению врача.

Наложение согревающих полуспиртовых компрессов на подчелюстную область часто используется при заболеваниях глотки. Их применяют для ускорения созревания гнойного процесса или его рассасывания, оказания теплового и болеутоляющего действия. Наиболее распространенной ошибкой при этом назначении бывает запись: «наложение компресса на шею». Такое малограмотное назначение может привести к негативным последствиям (например, отекам гортани) или просто не оказать никакого лечебного воздействия вследствие ошибочного расположения компресса не

90