4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Диагноз может быть поставлен лишь при внимательном наблюдении за больным с лакунарной ангиной. Тогда можно обратить внимание на усиление болей с одной из сторон, появление некоторой асимметрии за счет большей выпяченности одной из миндалин, большей выраженности подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения. Такое формирование внутриминдаликового абсцесса затягивает выздоровление больного, может способствовать возникновению осложнений, генерализации инфекции.

Паратонзиллит является осложняющим моментом в дальнейшем развитии гнойного воспалительного процесса нёбных миндалин и объясняется проникновением инфекции за капсулу миндалины в окружающую клетчатку и мягкие ткани. В подавляющем большинстве случаев этот процесс является односторонним.

Как правило, паратонзиллит возникает на фоне неполноценной или рано прекращенной терапии ангин. Через 1–2 дня у больного вновь усиливается боль в горле, чаще с одной стороны, повышается температура тела, появляются тризм жевательной мускулатуры (больной с трудом приоткрывает рот), гнусавость голоса, затруднения при приеме даже жидкой пищи, вплоть до полного отказа от нее.

При осмотре отмечается переход воспалительного процесса на нёбные дужки (чаще передние), мягкое нёбо. При этом наблюдается развитие реактивного стекловидного отека язычка, появление асимметрии зева.

При своевременном обнаружении начальных проявлений и адекватном лечении паратонзиллит может подвергнуться обратному развитию с постепенным затуханием воспалительного процесса и выздоровлением больного. В большинстве случаев через 2–3 дня процесс приобретает характер

паратонзиллярного абсцесса, требующего хирургического лечения – прежде всего вскрытия полости абсцесса (рис. 68). Абсцессы чаще развиваются в области

101

верхнего полюса миндалины. Но иногда они могут располагаться у ее нижнего полюса, в области задней нёбной дужки. Если нет уверенности в наличии гноя, то проводят диагностическую пункцию толстой иглой на шприце. Вскрытие чаще проводится без предварительной анестезии остроконечным гемостатическим зажимом или скальпелем. Можно предварительно смазать слизистую оболочку глотки в нужном месте 2–10% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. В последующем больному рекомендуются частые полоскания горла и производятся расширения инцизионного отверстия. На подчелюстную область накладывается полуспиртовой согревающий компресс. Следует помнить, что появление у больного паратонзиллярного абсцесса свидетельствует о выходе инфекции за барьерную капсулу миндалины и прекращении ее защитного действия, т.е. о переходе процесса в фазу декомпенсации хронического тонзиллита. Поэтому для прекращения возможных рецидивов процесса и предупреждения более серьезных осложнений больному показано удаление нёбных миндалин – тонзиллэктомия. Ее желательно проводить в первую неделю после вскрытия паратонзиллярного абсцесса, т.е. в «теплом периоде», когда улучшается состояние больного, завершаются все необходимые исследования и пока отсутствует неизбежное рубцевание в околоминдаликовых тканях.

Лечение ангин должно быть комплексным и этиопатогенетическим. Обязательным является строгий постельный режим в первые 3 дня заболевания. Обычно лечение таких больных проводится в домашних условиях. Больного необходимо оградить от остальных членов семьи, особенно детей, выделить ему отдельную посуду и предметы личной гигиены. Стационарное лечение показано только в тяжелых случаях или если нельзя обеспечить в домашних условиях достаточную изоляцию больного и уход за ним. Для исключения диагностических ошибок у всех больных с ангинами обязательно берется посев флоры из носа и глотки для бактериологического исследования.

В дальнейшем лечение больных проводится амбулаторно с обязательным запретом физических нагрузок и учетом общего состояния. Выбор антибактериального препарата зависит от возбудителя и тяжести заболевания. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия внутрь

102

(амоксицилин, аугментин, ампициллин, эритромицин, сумамед и др.) в дозах, соответствующих возрасту. В случаях флегмонозной ангины или паратонзиллита введение антибиотика нужно осуществлять парентерально.

Второй по значимости группой препаратов в лечении ангин являются сульфаниламиды, которые дополняют антибактериальное действие антибиотиков, а в случаях катаральной ангины могут явиться основными препаратами выбора. Предпочтение следует отдать бисептолу или пролонгированным препаратам типа сульфадиметоксина.

Из-за токсико-аллергического характера заболевания следует рекомендовать третью группу препаратов – антигистаминные средства (диазолин, задитен, кларитин, тавегил, фенкарол и др.). И наконец, учитывая возможность осложнений, температурную реакцию, боли, назначают четвертую группу препаратов – салицилаты или нестероидные противовоспалительные препараты, чаще парацетамол. Все назначения следует производить с учетом возраста больного, тяжести заболевания, степени выраженности тех или иных проявлений патологического процесса. В качестве вспомогательных методов широко применяют полоскания горла теплыми дезинфицирующими растворами соды, борной кислоты, калия перманганата, фурацилина, настоев календулы, ромашки, шалфея и др. Рекомендуется наложение согревающего компресса на подчелюстную область, обильное питье горячего чая с малиной, медом, липовым цветом, соков. Необходимо помнить об обязательном контроле температуры, картины крови, анализа мочи, деятельности сердца (ЭКГ) и т.д., а вопрос о трудоспособности после перенесенного процесса решать только после нормализации указанных показателей. В течение месяца после выздоровления пациент должен находиться под наблюдением участкового врача.

Вторичные (специфические) ангины. Называются так потому, что в своей этиологии они имеют конкретную специфическую причину или возбудителя. Одним из наиболее опасных заболеваний для здоровья и даже жизни человека является дифтерия.

Дифтерия (истинный круп) – острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Клебса – Леффлера. Заболевание передается от больного человека воздушно-капель- ным путем и относится к числу достаточно высококонтаги-

103

озных инфекций. В последнее время из-за резкого снижения числа привитых лиц наблюдается возрастание случаев заболевания среди детей и взрослых. По клиническому течению различают несколько форм заболевания: токсическую, локализованную и распространенную. Инкубационный период при всех формах дифтерии составляет от 2 до 10 дней. При токсической форме дифтерии инкубационный период наиболее короткий. Заболевание начинается с высокой температуры (до 40 °С), резкого ухудшения общего состояния больного. Кожные покровы бледные, отмечается частое сердцебиение, слабый пульс, гнилостный запах изо рта, вялость, адинамия. Наблюдаются отек клетчатки шеи и увеличение региональных лимфатических узлов. В большинстве случаев возникает токсическое поражение нервных чувствительных и двигательных окончаний, в результате чего развивается парез мягкого нёба и заброс жидкой пищи через нос, не выражен болезненный синдром. При фарингоскопии отмечается гиперемия и инфильтрация нёбных миндалин, которые покрываются грязно-серыми фибринозными пленками, имеющими тенденцию переходить на окружающие зев образования. Отсюда произошло название «дифтерия зева».

При распространенной форме заболевания наблюдается миграция дифтерийного процесса на гортань и трахею.

Локализованная форма заболевания чаще наблюдается у иммунизированных лиц и протекает в абортивной форме. При этом образующиеся на миндалинах пленчатые налеты требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики от лакунарной ангины. В качестве опорных дифференциальных признаков следует рассматривать анамнез и давность заболевания, эпидемиологическое окружение, общее состояние больного, выраженность боли при глотании, вид кожных покровов, наличие лимфоузлов и отечности шейной клетчатки, температурную реакцию, выраженность и распространенность налетов, их пленчатый характер, снимается ли пленка, кровоточит ли при этом миндалина. В трудных для диагностики случаях окончательный диагноз устанавливается на основании результатов бактериологического исследования. Следует помнить, что во всех случаях проявления ангинозного процесса бактериологическое исследование слизи из носа и глотки больного на наличие специфического процесса является обязательным.

104

Лечение больного должно проводиться в инфекционном стационаре, где ему необходимо срочно ввести противодифтерийную антитоксическую сыворотку по методу Безредки. Сыворотку вводят внутримышечно: при легкой локализованной форме – 10 000 АЕ; при тяжелой токсической форме заболевания – сразу 30 000 АЕ и в дальнейшем через 6 – 12 ч ее введение повторяют. В профилактике заболеваемости дифтерией важное значение имеют своевременное выявление бациллоносителей и повторная иммунизация анатоксином.

Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского – Венсана вызывается симбиозом двух микроорганизмов: веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. Оба этих возбудителя могут встречаться в полости рта как сапрофиты при наличии кариозных зубов, воспалительных заболеваниях десен. Болезнь обычно характеризуется односторонним поражением и чаще встречается спорадически.

Заболевание начинается с подъема температуры и лихорадочного состояния. В дальнейшем она снижается до субфебрильных цифр и на одной из миндалин, дужек или задней стенке глотки появляется ограниченная серовато-жел- товатая пленка, которая легко снимается, открывая глубокую кратерообразную язву, которая может проникать вглубь до подлежащих тканей и даже надкостницы. Болезненность выражена незначительно, наблюдается слюнотечение, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность лимфоузлов на стороне поражения. При взятии мазка из глубины язвы обнаруживаются специфические возбудители. Изменения крови при этой ангине не имеют специфических проявлений. Отмечается обычный для большинства ангин умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ, явления легкой анемии. Больной нуждается в госпитализации в инфекционную больницу.

Сифилитическая ангина в последнее время стала встречаться значительно чаще. Как первичный процесс она может развиваться при оральном сексе и проявляется на слизистой оболочке с одной из сторон в виде эритематозного, эрозивного или язвенного пятна. Общее состояние больного страдает незначительно. Отмечается легкая болезненность в глотке на стороне поражения, неловкость при поворотах головы, подчелюстной лимфаденит. Температурная реакция не выражена. При осмотре – место поражения по-

105

крыто бледно-творожистым, легко снимающимся налетом с выраженным розеолезным венчиком и плоской болезненной язвенной поверхностью под ним, что легко можно принять за проявление ожога. Миндалина уплотнена – «твердый шанкр».

Вторичные проявления сифилиса в глотке могут быть в виде папул с распространением процесса на дужки, язык и формированием фибринозного налета, что следует тщательно дифференцировать от лакунарной ангины.

Третичный сифилис проявляется в виде гуммозных образований и распада тканей.

Диагноз обычно легко подтверждается положительной серологической реакцией Вассермана и приготовлением на стеклышке нативного препарата для идентификации возбудителя.

Специфические ангины при заболеваниях системы крови

чаще встречаются при алейкемическом лейкозе (агранулоцитозе) и инфекционном мононуклеозе.

Агранулоцитарная ангина характеризуется бурным токсическим началом, подъемом температуры до 39–40 °С, тяжелым общим состоянием больного. На бледно-сером, землистом лице больного нередко видна «сардоническая улыбка», характеризующая тяжесть состояния и резкую болезненность при глотании даже слюны. Больной отказывается от приема пищи и воды. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. Все слизистые полости рта и глотки покрыты некротическим грязно-серым налетом. В дальнейшем могут образовываться язвы.

Ангина при инфекционном мононуклеозе больше всего походит на проявления лакунарной ангины по целому ряду общих и местных признаков. Характерным для данного заболевания является выраженный лимфаденит не только региональных подчелюстных и шейных узлов, но и подмышечных, паховых. При пальпации ощущается их увеличение, уплотнение и болезненность, а также выраженный гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки). Следовательно, необходимо полное и всестороннее обследование больного при ангинозных проявлениях. Поэтому обязательным является осмотр больного врачом-терапев- том или педиатром. Ни в коем случае не следует ограничиваться осмотром больного узким специалистом (лор-вра-

106

чом). Для подтверждения диагноза в этих случаях обязательно лабораторное исследование общего анализа крови.

При агранулоцитозе характерным является резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вправо с появлением незрелых форм и практически полным исчезновением гранулоцитов. Наблюдается также токсическая зернистость нейтрофилов и анизоцитоз.

При мононуклеозе отмечается увеличение в крови мононуклеаров и сдвиг формулы влево.

Лечение больных с агранулоцитозом должно проводиться в гематологическом отделении с применением пересадки костного мозга, назначением пентоксила и кортикостероидов. Больные с инфекционным мононуклеозом помещаются для проведения лечения антибиотиками и кортикостероидными препаратами в боксированные палаты инфекционного отделения.

Фарингомикоз глотки – грибковое поражение слизистых оболочек полости рта и глотки. Обычно грибковая инфекция находит более широкое распространение у лиц со слабой иммунной системой, после перенесенных тяжелых заболеваний, при снижении защитных сил организма и нарушении нормальной бактериальной флоры. Этому во многом способствует предшествующая длительная терапия больного антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами и цитотоксическими препаратами.

Грибковые поражения, как правило, вызываются патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida, которые являются широко распространенными микроорганизмами, часто обнаруживающимися в ротовой полости у человека и в норме. Когда число этих колоний значительно увеличивается, они становятся патогенными. К группе повышенного риска относятся новорожденные и грудные дети, так как иммунная система у них развита еще недостаточно.

Кандиды ротовой полости характеризуются появлением на гиперемированной слизистой оболочке четко очерченных точечных налетов серо-белого цвета. Затем они увеличиваются, сливаются между собой, поражая слизистую оболочку языка, десен, мягкого нёба и миндалин. При фибринозных кандидозах белый творожистый налет легко удаляется, обнажая эритемную язвенную поверхность. При этом отмечается нарушение вкусовых ощущений, сухость во рту, появление глоссита. Окончательно диагноз устанавливается

107

проведением бактериологического исследования микрофлоры полости рта.

Лечение заключается в немедленной отмене антибиотикотерапии, правильном уходе за полостью рта, применении иммуностимуляторов и назначении противогрибковых препаратов (нистатина, леворина, амфотерицина). Последнее время широко применяется новый препарат – пимафуцин в каплях во флаконе по 25 мг (по 6–20 капель 4 раза в день). Возникновение грибковой инфекции часто является симптомом наличия у больного и более серьезного нарушения иммунной системы – иммунодефицита (СПИДа).

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека), вызываемый вирусом ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), часто своим первичным проявлением выбирает носоглотку, ротоглотку, придаточные пазухи носа, может обнаруживаться на нёбе, альвеолярных отростках и т.д. Частота и многообразие его проявлений требуют особой бдительности медработников. Доказаны три пути передачи СПИДа: 1) при сексуальных контактах; 2) парентеральным путем (при введении препаратов крови и инъекциях); 3) трансплацентарным путем – от больной матери плоду. Патогенез СПИДа связан с нарушением клеточного и гуморального иммунитета: поражаются Т-лимфоциты и другие лимфоидные клетки, а также клетки нервной системы. Инкубационный период заболевания составляет 1–3 месяца и часто протекает бессимптомно, но у 30–50% больных через месяц появляется период острой ВИЧ-инфекции, когда развивается мононуклеозоподобное состояние с повышением температуры тела до фебрильных цифр, увеличением лимфатических узлов, появлением гепатолиенального синдрома. В крови наблюдается лимфоцитопения. В этот период в крови нарастают антитела к ВИЧ и наступает латентный период. В дальнейшем, в течение довольно длительного времени (нескольких лет) наблюдается персистирующая генерализованная лимфаденопатия, которая характеризуется системным увеличением лимфатических узлов, общей слабостью, пониженной стойкостью к различным микроорганизмам. Затем у больного начинают бурно проявляться грибковые поражения, интерстициальные пневмонии, пиогенная и герпесная инфекции. Инфекции – наиболее частое и опасное проявление СПИДа – развиваются в виде локализованных, генерализованных и септических форм. Все фор-

108

мы поражения вызываются ассоциациями возбудителей. У части больных развивается саркома Капоши с поражением кровеносных сосудов и образованием язв или экстранодальная неходжкинская лимфома. Постепенно процесс переходит в терминальную стадию.

Диагностика СПИДа основывается прежде всего на клинической картине заболевания и подтверждается серологическими (а при наличии условий и вирусологическими) методами исследования. Профилактика профессионального заражения ВИЧ заключается в соблюдении мер предосторожности при выполнении манипуляций с режущим и колющим инструментарием. Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики. Любое повреждение кожи, слизистых, попадание на них крови – должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ.

При проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов глотки нередко приходится дифференцировать ангины от воспаления язычной миндалины, ангины Людовика и заглоточного абсцесса.

Воспаление язычной миндалины протекает также достаточно тяжело. Типичными проявлениями бывают высокая температура, гнусавый голос, резкая боль в горле, отдающая в ухо, неприятный запах изо рта. При фарингоскопии при отдавливании шпателем корня языка наблюдается значительная гиперемия и инфильтрация основания языка, появление на нем желтовато-гнойных налетов, ограничение его подвижности.

Ангина Людовика, или абсцесс дна полости рта, характеризуется выраженной температурной реакцией, тризмом жевательной мускулатуры, слюнотечением, практически полным отказом от пищи, резкой болезненностью при нажатии шпателем на язык. При пальпации дна полости рта под подбородком отмечаются значительное уплотнение тканей и резкая болезненность. Больной не может высунуть язык из полости рта.

Заглоточный абсцесс возникает при риногенном или гло- точно-одонтогенном распространении инфекции по лимфатическим путям в расположенные в заглоточном пространстве лимфатические узлы. Чаще встречается в детском возрасте. У взрослых бывает редко. Заболевание характери-

109

зуется высокой температурой, болями в горле, затруднением при глотании и даже дыхании. У детей наблюдается одышка, кашель, вынужденное положение головы, гнусавость. Диагноз устанавливается при фарингоскопии или при пальцевом исследовании. На задней стенке глотки определяется флюктуирующая припухлость с гладкой поверхностью, располагающаяся справа или слева от средней линии. Лечение таких больных срочное хирургическое. После вскрытия абсцесса необходимо быстро наклонить голову ребенка вниз и в сторону во избежание аспирации гноя. Нередко приходится прибегать к помощи электроотсоса.

Хронические заболевания глотки

Хронический тонзиллит. Это наиболее часто встречающееся заболевание ЛОР-органов взрослых и детей. Формирование хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах происходит в результате длительного взаимодействия макро- и микроорганизмов. При этом важная роль принадлежит состоянию общей и местной реактивности организма. Особенность строения нёбных миндалин, аллергический фон, снижение сопротивляемости организма, бактерии полости рта являются предпосылками для развития хронического воспалительного процесса.

Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных (наличия в анамнезе ангин) и в результате тщательного обследования нёбных миндалин и пальпации подчелюстной области.

К объективным признакам хронического тонзиллита относятся: постоянная гиперемия и инфильтрация краев нёбных дужек и миндалин; наличие рубцовых сращений и спаек между миндалинами и дужками, что выявляется при попытке вывихнуть миндалину из ниши дужек надавливанием шпателем по краю передней нёбной дужки у верхнего полюса; наличие патологического содержимого лакун (жидкий гной или казеозные пробки); подчелюстной лимфаденит.

Для правильной трактовки клинических признаков, осложняющих моментов и назначения адекватного хирургического или консервативного лечения необходимо строго придерживаться принятой в настоящее время клинической классификации хронических тонзиллитов.

110