4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

без излишней травматизации с хорошим визуальным обзором анатомических деталей.

Подготовка больного к хирургическим манипуляциям. Перед проведением хирургических манипуляций больным выполняют стандартный объем исследований, включающий: общий развернутый анализ крови с определением формулы крови, тромбоцитов, времени свертываемости и длительности кровотечения; биохимический анализ крови; определение группы крови и резус-фактора; реакцию Вассермана; общий анализ мочи; рентгенограмму околоносовых пазух; ЭКГ; флюорографическое исследование органов грудной клетки; заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к наркозу и операции; заключение стоматолога о проведенной санации полости рта; данные артериального давления и термометрии. Предварительно, накануне операции, больного должен осмотреть анестезиолог, который намечает план предстоящей премедикации и наркоза. На ночь больному назначается седативный препарат и вечером разрешается легкий ужин. Утром больной не должен принимать пищу и жидкость.

Положение больного во время операции в носу может быть различным (в зависимости от вида и объема хирургического вмешательства): сидячим в оториноларингологическом кресле (при местной анестезии или нейролептаналгезии) с зафиксированными руками и головой или лежачим на операционном столе с приподнятой головой (при эндотрахеальном наркозе). Во время операции положение головы больного может меняться. При необходимости сидячее положение больного в кресле может переводиться в лежачее.

Уход за больными после операции в носу и на околоносовых пазухах состоит в наложении и смене пращевидной повязки, наблюдении за пульсом, артериальным давлением и общим состоянием больного.

Пращевидная повязка (рис. 35) служит для фиксации носовых тампонов, препятствуя их выпадению из носа, для впитывания повышенного слизистого секрета при раздражении тампоном слизистых оболочек носовой полости и для контроля качества тампонады, определения времени прекращения носового кровотечения. Она изготавливается из широкого бинта, отмеренного по размеру головы больного, в середину которого закладывается вата. Концы этого бинта разрезают с обеих сторон и завязывают у краев ваты

41

Рис. 35. Пращевидная повязка

простым узлом, после чего фиксируют повязку за головой, перекрещивая концы бинта над и под ушами на затылке. По мере намокания повязки сукровичным содержимым она должна быть сменена на сухую.

Одним из важнейших мероприятий при заболеваниях носа является остановка носовых кровотечений. При оказании скорой помощи по поводу носового кровотечения следует успокоить больного, придать ему необходимую позу, попытаться выяснить причину кровотечения и величину кровопотери. Больного обычно усаживают на стул, его голова должна быть несколько опущена вниз, а не запрокинута назад, для предотвращения заглатывания и аспирации крови, в руки дается почковидный лоток. Больной должен дышать через рот и не сморкаться. Нужно заставить его прижать крыло носа на больной стороне пальцем. Небольшие кровотечения останавливаются обычно при тампонаде носа ватным тампоном, свернутым с помощью пинцета в виде рулончика размерами с указательный палец, который после орошения его водорода пероксидом или сосудосуживающими препаратами вводится пинцетом (лучше специальным ушным) в носовую полость во всю длину. Желательно положить больному холодный компресс или грелку со льдом на область переносицы (при местных причинах

42

Передняя тампонада носа (рис. 36) производится с помощью специально подготовленного стерильного тампона шириной 1 см, который должен быть достаточным по размерам (обычно для взрослого больного надо 70–100 см, а больным детского возраста – 40–50 см). Он предварительно смачивается увлажняющим гемостатическим бактерицидным (не обладающим гидрофобными свойствами и непересыхающим) лекарственным препаратом. Отсюда следует, что водорода пероксид, жидкий вазелин, аминокапроновая кислота и другие препараты не являются лучшими средствами, применяющимися для передней тампонады носа. Препаратом, которому следует отдать предпочтение, является 5–10% синтомициновый или левомицетиновый линимент. С помощью пинцета и носорасширителя плотно и последовательно заполняют полость носа сзади наперед и снизу вверх подготовленным тампоном в виде «гармошки» после чего накладывают пращевидную повязку.

Если эти мероприятия не помогают и кровотечение по задней стенке глотки продолжается, то следует немедленно переходить к проведению задней тампонады носа (рис. 37). Для этого прежде всего необходимо подготовиться всему обслуживающему медицинскому персоналу, чтобы каждый знал и без суеты выполнял все, что ему поручено. Помощников должно быть не менее трех человек, так как один из них должен отвечать за положение головы и позу больного, второй – подавать и помогать при постановке заднего тампона, третий – готовить необходимый при этом свежий пе-

43

Рис. 37. Схема задней тампонады носа

редний тампон. Больного, по возможности, перед манипуляцией следует успокоить введением реланиума, седуксена или другого седативного препарата. Через освобожденный нижний носовой ход проводится тонкий резиновый катетер, смоченный вазелиновым маслом, который выводится через рот с помощью корнцанга. Заранее подготовленный задний тампон из марли, соответствующий по размерам носоглотке больного, перевязанный крест-накрест толстым шелком, привязывается крепко двумя нитями из трех, оставленных после приготовления тампона, за их дистальные концы к выведенному через рот концу катетера. Длина ниток должна быть не менее 30–40 см. Обратным движением катетер быстро выводят из носа вместе с привязанными к нему нитями левой рукой, а правой – помогают тампону принять нужное продольное положение в носоглотке, выправляя при этом пальцем из возможного ущемления мягкое нёбо и язычок. При правильно подобранном тампоне он должен полностью наглухо закрыть собой носоглотку. Затем, удерживая нити у носа в натянутом состоянии и разведя их в обе стороны, производят дополнительно переднюю тампонаду носа, а концы нитей затем завязывают у ноздри над уложенным валиком из скрученной марлевой салфетки.

44

Удаление тампона будет производиться через 4–5 суток срезанием нитей у валика под носом и последующим выдергиванием тампона через рот за третью нитку, которая сохраняется и подклеивается лейкопластырем на щеке больного с наружной стороны. Размеры необходимого заднего тампона определяются размерами двух сложенных вместе первых фаланг больших пальцев рук больного.

Уход за больным с задней тампонадой проводится обычно в отделениях реанимации или в палате интенсивной терапии, где есть возможность обеспечить ему рациональный уход и лечение, учитывая необходимость строгого постельного режима. Следует иметь в виду, что этим больным необходимо калорийное жидкое питание, вводимое через специальный поильник, а возможно, и парентеральное введение жидкостей. У больных нередко наблюдаются психические изменения и неадекватное поведение, особенно после первых двух суток ношения заднего тампона. Поэтому таких пациентов нобходимо фиксировать в постели. Помимо основной им показана седативная терапия. В связи с угрозой гнойных осложнений (отиты, синуситы, бронхиты) больным в обязательном порядке назначается антибиотикотерапия.

Удаление инородных тел из полости носа является для специалиста достаточно простой манипуляцией. После выяснения характера и размеров инородного тела, которое чаще всего задерживается в нижнем носовом ходе, необходимо выбрать подходящий инструмент для его извлечения. Инородные тела из ваты и бумаги лучше всего удалять ушным пинцетом. Округлые твердые инородные тела (бусинки, косточки фруктов, шарики и т.д.) необходимо удалять специальным изогнутым окончатым инструментом в виде кюретки (рис. 38), который аккуратно проводится между носовой перегородкой и инородным телом и, зайдя своей изогнутой частью за инородное тело, захватывает его и удаляет. Если есть уверенность, что инородное тело можно как-то зацепить за отверстие или угол крючком, то применяются различные специальные острые и тупые крючки. При удалении инородных тел нужно остерегаться их проталкивания в нижележащие дыхательные пути, что может вызвать аспирацию и асфиксию. Если есть необходимость, то перед удалением инородного тела из носа проводят ане-

45

Рис. 38. Удаление инородного тела из носа

мизацию слизистых оболочек. Ребенок должен быть хорошо фиксирован перед манипуляцией. Лучше завернуть его с руками широкой простыней, как при аденотомии.

Болезни наружного носа

Аномалии развития. Врожденные пороки и аномалии развития носа обусловлены нарушением эмбрионального развития плода. В последнее время, в связи со злоупотреблением алкоголем, различными интоксикациями, частота врожденных уродств несколько увеличилась. К ним относятся: атрезия хоан, дермоидные кисты, свищи, раздвоение кончика носа, расщелина носа и др. Наиболее важным для жизни новорожденных является своевременное распознавание атрезии хоан, что связано с отсутствием носового дыхания и невозможностью нормального кормления ребенка. Диагноз устанавливается на основании результатов зондирования носовых ходов и рентгенологического исследования. Лечение таких больных только хирургическое и проводится в первые дни жизни ребенка.

Инородные тела носа. В детском возрасте они встречаются достаточно часто, что связано с патологическим желанием отдельных детей вводить в естественные отверстия тела разнообразные предметы (камешки, пуговицы, бусинки, горох, бумагу и т.д.). У взрослых инородные тела носа

46

встречаются редко. Обычно инородные тела располагаются в нижнем или общем носовом ходе и их диагностика не представляет сложностей. Однако при невыявленном своевременно инородном теле «бессимптомный» период вскоре заканчивается. Появляются жалобы на затрудненное носовое дыхание, головную боль, гнойные или гнойно-кровя- нистые выделения из одной половины (!) носа, неприятный запах из носа, снижение обоняния. В последующем, в результате постепенного отложения минеральных солей, на поверхности инородного тела в носу могут образовываться ринолиты – носовые камни сероватого цвета, которые могут заполнять полость носа и носоглотки и выявляться только через несколько лет. Ринолиты вызывают стойкое нарушение носового дыхания, гнойные синуситы, пролежни, деформацию носовой перегородки, новообразования. Удаление инородных тел из носа и ринолитов производят через естественные дыхательные пути. При необходимости ринолит дробят и извлекают по частям.

Травмы и повреждения наружного носа. Различают ушибы, повреждения мягких тканей наружного носа и переломы (открытые и закрытые). Ушибы и кровоподтеки (синяки) наружного носа, кроме холодных примочек непосредственно после травмы специального лечения не требуют. Следует только иметь в виду, что сопровождающий их кровоподтек в области глазницы (симптом очков) может явиться симптомом более тяжелого поражения – перелома основания черепа. Поэтому даже при отсутствии деформации наружного носа и крепитации отломков рекомендуется обязательное рентгенологическое исследование костей носа и обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях.

При закрытых переломах костей носа следует оценить состояние костных отломков, необходимость их вправления и устранения деформации (рис. 5 на цв. вкл.). Не следует забывать о проведении передней риноскопии для исследования состояния носовой перегородки, обнаружения на ней гематом или даже абсцессов (в случае застарелой травмы).

Пальцевое вправление деформаций носа при закрытых переломах костей носа лучше производить непосредственно в первые часы и сутки после травмы. Такое вправление костных фрагментов носа в первые 1–5 дней после травмы называется репозицией и может производиться в обычных амбу-

47

приеме больного без проведения многочисленных дополнительных исследований. В более застарелых случаях применяется уже не репозиция, а редрессация, когда появляется необходимость повторного инструментального перелома неправильно сросшихся или срастающихся костей носа с целью восстановления архитектоники носа и нормального

48

носового дыхания. Таких больных госпитализируют в стационар в плановом порядке для последующего оперативного вмешательства под наркозом.

При открытых переломах костей носа следует вначале принять меры по первичной хирургической обработке раны, зондированию полости с извлечением свободно лежащих костных отломков и ушиванию раны. Затем проводится рентгенография костей носа и последующие манипуляции, как и в случае закрытой травмы.

Не следует забывать о первичной оценке общего состояния больного, исключении черепно-мозговой травмы, кровопотери, шока и т.д. Больной нуждается в покое, назначении антибиотиков, антигистаминных препаратов, обезболивающих средств. Во всех осложненных случаях больной должен быть госпитализирован.

Отморожения носа встречаются нечасто и бывают трех степеней: I – покраснение кожи (эритема); II – побледнение кожи и образование пузырей и III – некроз и изъязвление кожи. Чувствительность кожи при отморожении снижена и человек вначале не замечает поражения. При согревании появляется чувство жжения, выраженная болезненность. При лечении важно соблюдать постепенность в отогревании тканей. Причем начинать надо с холодных компрессов и постепенно повышать их температуру до теплых. Не рекомендуется растирать кожу снегом из-за угрозы ее травмирования и инфицирования. В дальнейшем, при снижении болевых ощущений кожу следует обработать жидкостью Бурова, животным салом. В тяжелых случаях необходимо соблюдать общие хирургические правила.

Фурункул носа. Гнойничковое поражение волосяного фолликула чаще встречается в области преддверия носа (рис. 6 на цв. вкл.). Этиологическим фактором являются микроорганизмы, чаще – стрептококк. Предрасполагают к заболеванию сахарный диабет и другие обменные нарушения, ослабление организма, микротравмы кожи. Больной жалуется на уплотнение кожи, напряженность тканей, болезненность, усиливающуюся при движениях носа и верхней губы, дотрагивании. Повышается температура тела, появляются головная боль, слабость. Наблюдаются изменения со стороны крови воспалительного характера. Местные изменения возникают не только в области фолликула, где постепенно формируется гнойный стержень, но и вокруг в ви-

49

де уплотнения, отека и гиперемии кожи. Носогубная складка сглаживается, может развиваться отек века (флебит лица). При благоприятном течении через 2–3 дня происходит созревание стержня и его постепенное отторжение, субъективные ощущения уменьшаются, снижается температура тела. Лечение зависит от стадии заболевания и тяжести его течения. С целью предотвращения септических осложнений и возможного тромбоза рекомендуется госпитализация больного и постельный режим. К хирургическим манипуляциям при фурункулах носа большинство специалистов относится отрицательно. Лишь в случаях абсцедирования необходимо произвести его осторожное вскрытие. Назначаются антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, витамины и биостимуляторы. В начальных стадиях показано сухое тепло, УФО, микроволновая терапия. При завершении процесса рекомендуется УВЧ-терапия. Местно, для созревания фурункула, рекомендуется применение мази Вишневского, 10% линимента синтомицина, 2% фурацилиновой мази. После вскрытия гнойника кожу обрабатывают антисептическими растворами, настойкой йода. При дальнейшем распространении процесса заболевание может переходить в карбункул, с вовлечением в процесс рядом расположенных фолликулов, сикоз – с множественным поражением фолликулов волосистой части лица, абсцесс. У некоторых пациентов заболевание принимает рецидивирующий характер или является фрагментом общего фурункулеза. Таким больным обязательно проводят исследование крови на глюкозу (для исключения сахарного диабета). В лечении важным является применение аутогемотерапии, биостимуляторов, витаминных и иммунных препаратов, пивных дрожжей. Кожу необходимо обрабатывать лосьонами, дезинфицирующими препаратами, оберегать ее от травм. В тяжелых случаях проводят УФО крови.

Рожа. Представляет собой инфекционное заболевание стрептококковой природы. Часто переходит с кожи лица на область наружного носа. Болезнь начинается с резкого повышения температуры тела до фебрильных цифр, озноба. Входными воротами для инфекции служат ссадины и повреждения кожи. Появляется гиперемия, инфильтрация, боль. Диагностика облегчается выраженным процессом не только в области носа, но и на лице, четкими границами ги-

50