4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Рис. 83. Инструменты для эндоларингеальных микроопераций

доскопов, имеющих фокусное расстояние 300–400 мм, позволяет шире применять микрохирургию гортани. Для этой цели немецким ученым Клейнзассером был создан комплект специальных ларингохирургических микроинструментов (рис. 83).

Прямая микроларингоскопия позволяет хирургу работать двумя руками, используя прямой инструмент. Больной при этой манипуляции под наркозом лежит на спине с разогнутой шеей. Ларингоскоп фиксируют с помощью специального устройства на груди больного (рис. 84).

Исследование трахеи и бронхов называется трахеобронхоскопией. Она производится с помощью специальных оптических приборов – бронхоскопов, которые имеют различную конструкцию. В нашей стране наибольшее распространение получил бронхоскоп открытого контура М.П. Мезрина (рис. 85), открытый просвет которого позволяет производить не только диагностические, но и различные лечебные манипуляции: удаление инородных тел, отсасывание мокроты, корок, рассечение рубцов, бужирование бронхов и т.д. В последнее время более широко применяются гибкие волоконнооптические системы (рис. 86), которые позволяют проводить эндоскопическое исследование в более комфортных для больного и врача условиях с помощью удобного локального электроосвещения, оптического увеличения. Ими гораздо удобнее производить забор биопсийного материала. К сожалению, у волоконнооптических систем пока меньше возможностей для проведения хирургических вмешательств.

Трахеобронхоскопии можно проводить под местной анестезией и под общим обезболиванием. Право выбора

131

Рис. 84. Опорный ларингоскоп Клейнзассера (а) и его применение для производства эндоларингеальных операций (б)

Рис. 85. Жесткий бронхоэзофагоскоп Мезрина:

а – ручка осветительной системы; б – набор эндоскопических трубок

132

Рис. 86. Гибкий оптический бронхоэзофагоскоп

принадлежит врачу и зависит во многом от характера патологического процесса и возраста больного.

Исследование пищевода – э з о ф а г о с к о п и я проводится также посредством либо гибкого волоконного эндоскопа (фиброэзофагоскопа), либо жесткого прямого трубчатого бронхоэзофагоскопа, как под местной, так и под общей анестезией. Как правило, эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование.

Для смазывания полости гортани используют самые большие, так называемые «гортанные» ватники-зонды с нарезкой, после придания им необходимой кривизны. Важным является тщательное навертывание ваты во избежание ее соскальзывания. Смазывая гортань анестезирующими веществами, вызывают местную анестезию слизистой оболочки, необходимую для последующих лечебно-диагностиче- ских манипуляций в гортани, трахее и пищеводе. При этом часто возникает потребность в дополнительном вливании в гортань лекарственных веществ. Для этой цели употребляют все тот же гортанно-маточный шприц, о котором говорилось выше, со специальным гортанным наконечником. В него набирают нёбольшое количество (до 2 мл) лекарственного вещества и, используя непрямую ларингоскопию, держа зеркало левой рукой, подводят наконечник шприца правой рукой к надгортаннику и быстрым движением нажимают на поршень шприца. При попадании лекарственного вещества в гортань у больного должен наблюдаться приступообразный кашель. Во время манипуляции больной удерживает свой язык за кончик при помощи марлевой салфетки, наложенной врачом.

133

При заболеваниях гортани часто возникает необходимость вдыхания распыленных лекарственных веществ путем ингаляций. Они бывают лекарственными и паровыми. Паровые ингаляции больные получают в специальных ингаляториях, где используется подогрев лекарственных веществ и в парообразном виде происходит их распыление и подача больному через индивидуальную трубку. В домашних условиях можно использовать для паровых ингаляций сосуды с широким горлом, в которых доводят до кипения необходимый раствор (растворы или настои лекарственных трав, содовые растворы, свежесваренный картофель и др.) и, накрыв голову полотенцем, дышат ртом над этим паром из сосуда. При ингалировании ребенком взрослому следует дышать вместе с ним, подавая ему пример и контролируя необходимую безопасную дистанцию. Следует предупреждать больных об опасности использования для ингаляций чайников, так как температура пара, выходящего из его носика, достигает 120 °С и, следовательно, могут наблюдаться серьезные ожоги.

Лекарственные препараты можно распылять в гортани, глотке и носовой полости также с использованием продающихся в аптечной сети портативных ингаляторов типа Мейерхольда. Они предназначены для применения холодных, а не парообразных веществ, например, при бронхиальной астме. Широко используются для инстилляций (распыление лекарственных веществ) и пульверизаторы. В последнее время промышленность выпускает специальные бытовые приспособления: приборы для ингаляций в домашних условиях типа «Ромашка». Многие фирмы выпускают в настоящее время лекарственные препараты в виде аэрозольных баллончиков, которые можно применять без дополнительных приспособлений.

Функциональные расстройства голоса

Голосовой аппарат гортани является высокорефлексогенной зоной нашего организма. Различные стрессовые ситуации, которых в современной жизни становится все больше, вызывают у больных женщин (чаще у детей) различного рода функциональные расстройства голосового аппарата – дисфонии, способные привести к парезам и даже параличам

134

гортани. Выражаются они в появлении у больных быстрой утомляемости голоса (голос «садится»), особенно к вечеру, появлении афонии (потери голоса), дисфонии, сухого покашливания. В анамнезе у больных часто выявляется постоянная перегрузка голосового аппарата. У детей зачастую это связано с чрезмерным желанием родителей загрузить ребенка различными дополнительными занятиями музыкой, изучением языков и т.д. Очень часто причиной бывает перенесенный испуг. При объективном исследовании определяется несмыкание голосовых складок при фонации, между которыми остается линейная или треугольная щель. Иногда голосовая щель приобретает вид «песочных часов». Очень хорошо подобные изменения вокальных складок определяются при специальном аппаратном исследовании голосовых складок – стробоскопии.

Лечение и обследование таких больных рекомендуется проводить у фонопеда в условиях слухоречевых диспансеров, которые имеются в каждом областном центре нашей страны и в г. Минске. Лечение комплексное. Оно включает специальные фонопедические упражнения, консультации у психолога, применение седативных средств, голосового покоя или снижения голосовой нагрузки. С успехом используются физиотерапевтические средства лечения: магнитотерапия; электро- и фонофорез с 2% раствором кальция хлорида, гормональных мазей; витаминотерапия. Очень важным является создание в семье, в школе, в рабочей среде спокойной обстановки.

При присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса могут развиваться острый или хронический ларингит, о чем будет сказано ниже.

Острые воспалительные заболевания гортани

Заболевания вестибулярного отдела гортани чаще протекают в виде острых воспалительных процессов входа в гортань (гортанная ангина, хондроперихондрит, флегмонозный ларингит), при попадании в нее инородных тел и травматических повреждений гортани.

Гортанная ангина. Это заболевание развивается при вовлечении в воспалительный процесс лимфоидных образований входа в гортань в результате местного инфициро-

135

вания, переохлаждения или ожога, травматического повреждения передней поверхности шеи (рис. 23 на цв. вкл.).

Больной предъявляет жалобы на сильную боль в горле и затруднения при глотании, вплоть до полной невозможности глотать, повышение температуры, ощущение инородного тела, затруднения при дыхании. Голос обычно сохранен, лишь при дальнейшем распространении процесса до голосовых складок отмечается его изменение. Диагноз устанавливается при непрямой ларингоскопии, когда определяется выраженная гиперемия и инфильтрация, часто вместе с отеком в области лепестка надгортанника, черпаловидных хрящей и черпало-надгортанных складок. Процесс чаще всего бывает односторонним.

Лечение, как и во всех случаях отечных процессов в области гортани, должно осуществляться в стационаре и начинается с проведения активных противоотечных мероприятий. Введение кортикостероидов, антигистаминных препаратов, мочегонных средств чаще производится в виде капельного внутривенного введения вместе с физиологическим раствором, 0,5% раствором глюкозы. В связи с возможным вовлечением в патологический процесс нижележащих хрящевых образований и развитием хондроперихондрита с первого дня заболевания рекомендуется проведение активной противовоспалительной и антибактериальной терапии. При необходимости следует прибегать к хирургическому вскрытию процесса гортанным ножом Тобольда. Первые сутки больной питается парентерально. В дальнейшем больному назначается щадящая жидкая пища, анальгетики.

Хондроперихондрит, флегмонозный ларингит. При переходе гнойного процесса на нижележащие хрящевые образования в области надгортанника и черпаловидных хрящей развивается хондроперихондрит и флегмонозный ларингит. При этом боли усиливаются, нарушается глотание, возрастает температура. Появляется реакция со стороны региональных лимфатических узлов, ухудшается картина крови. В это время необходимо прибегнуть к скорейшему хирургическому вскрытию гнойного процесса. В противном случае он может распространиться на глубинные мягкие ткани шеи (флегмона шеи) и средостения (медиастинит). Гнойный процесс в области гортани приводит к быстрому разрушению хрящевой ткани и последующему рубцеванию, что в свою очередь ведет к инвалидизации больного.

136

Поэтому следует принять все необходимые меры к скорейшей диагностике заболевания, назначению активной противовоспалительной терапии в условиях ЛОР-стационара, а при необходимости – к хирургическому вмешательству.

Острый ларингит. Может быть самостоятельным заболеванием, но чаще является фрагментом катара верхних дыхательных путей (рис. 24 на цв. вкл.). При вовлечении в воспалительный процесс слизистой оболочки гортани и голосовых складок у больного появляется ощущение сухости и саднения в горле, сухой раздражающий кашель, пропадает голос (афония). Такая функциональная афония объясняется неполным смыканием голосовых складок при фонации из-за значительной болезненности при движениях вокальных мышц за счет возникновения в них воспалительного процесса (миозит). В ряде случаев может возникнуть затрудненное дыхание (стеноз). Лечение заключается в голосовом режиме, теплом питье, отказе от курения, раздражающей пищи, назначении ножных ванн, сухого тепла на область шеи, ингаляций. Лекарственная терапия включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, как правило, в таблетках, сульфаниламидных препаратов, антигистаминных средств и препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс. Кроме обычных щелочных ингаляций можно применять и лекарственные с добавлением антибиотиков, гидрокортизона, травяных настоев. В последующем, с появлением влажного кашля, необходимо заменить противокашлевые препараты отхаркивающими. Благоприятным является вливание в гортань масляных или щелочно-масля- ных растворов в небольшом количестве.

В связи с анатомическими особенностями подскладкового пространства (уровень просвета, рыхлая клетчатка) у маленьких детей часто наблюдается особая разновидность острого воспалительного процесса в этой области – подскладковый ларингит, или ложный круп (см. рис. 19 на цв. вкл.). Чаще он возникает на фоне ОРВИ у детей, страдающих экссудативными диатезами, аллергией.

Заболевание обычно начинается внезапно ночью приступом лающего кашля, повышением температуры, появлением затрудненного дыхания на вдохе (стеноза). Дальнейшая клиническая картина во многом зависит от степени стеноза. При стенозах I степени (стадии компенсации) появление шумного дыхания при вдохе отмечается только при физи-

137

ческой нагрузке, плаче; II степени (стадия субкомпенсации) появляется шумное дыхание в покое; III степени (стадия декомпенсации) отмечается беспокойное поведение больного. Ребенок мечется в постели, становится потным, отмечаются втяжения податливых мест грудной клетки, шеи, надключичных пространств. На лице появляется бледность носогубного треугольника, цианоз губ и ногтей. Если в указанных стадиях стеноза не оказать необходимую медикаментозную и отвлекающую терапию, а в дальнейшем при ее неэффективности и хирургическую помощь (интубация или трахеотомия), дыхательная недостаточность перейдет в IV степень (асфиксию). Она характеризуется потерей сознания и является фактически клинической смертью. При неоказании в этой стадии неотложных хирургических и реанимационных мер через 4–5 мин процесс станет необратимым и перейдет в биологическую смерть.

Для врача-терапевта, решающего на дому вопросы дифференциальной диагностики истинного крупа (дифтерии гортани), подскладкового ларингита (ложного крупа) или острого ларингита (ларинготрахеита), из-за невозможности проведения осмотра гортани (ларингоскопии) в амбулаторных условиях важнейшими наряду с данными анамнеза, эпидемиологической обстановкой и жалобами являются следующие основные признаки: голос и кашель. При ложном крупе голос у ребенка чистый, а кашель имеет грубый лающий оттенок. В связи с этим следует отметить, что попытка некоторых авторов заменить диагноз «подскладковый ларингит» на «стенозирующий ларинготрахеит» является неудачной, так как она затрудняет дифференциальную диагностику для врачей-педиатров. Ведь именно от банального острого ларинготрахеита и следует дифференцировать подскладковый ларингит.

Лечение больных с подскладковым ларингитом при наличии стеноза должно осуществляться в условиях инфекционного стационара или боксированных палатах для больных с ОРВИ, где должны быть созданы условия для оказания интенсивной терапии. Она начинается с активных консервативных (при необходимости – и хирургических) мероприятий и отвлекающей терапии, включающей горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, горчичное обертывание, банки на спину. Консервативное лече-

138

ние включает в себя введение кортикостероидных препаратов, антигистаминных и мочегонных средств, назначение антибиотиков широкого спектра действия и противовирусных препаратов, отхаркивающих препаратов и ингаляций, оксигенотерапию. При необходимости назначают жаропонижающие средства (парацетамол, литические смеси и свечи), сердечные гликозиды, средства, стимулирующие дыхательный центр, и т.д. При стенозах III и IV степеней необходимо срочно прибегать к интубации или трахеотомии. Рекомендуется своевременно проветривать помещение, делать влажную уборку и кварцевание, развешивать влажные простыни.

Интубация (рис. 87) показана в случаях прогнозируемого быстро проходящего стеноза, например при дифтерии, подскладковом ларингите. Для ее производства необходимы специальные интубационные трубки (рис. 88).

В последнее время для интубации используются пластиковые эластичные интубационные трубки (тефлоновые), которые вводятся анестезиологами при прямой ларингоскопии. Такие трубки позволяют держать ребенка под интубацией до 5–7 дней, в то время как металлическую интубационную трубку можно держать не более 24–36 ч во избежание возможных пролежней и развития рубцового процесса.

Трахеотомия – операция горлосечения, служащая для обеспечения больному дыхания, минуя голосовую щель. Она показана при стенозах III и IV степени, а также при стенозах II степени, когда исчерпаны возможности консервативного лечения или когда консервативная терапия не приносит желаемого облегчения, например в случаях злокачественных опухолей или инородных тел.

По отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Взрослым, как правило, делают верхнюю трахеотомию, а детям – нижнюю. Это связано с более высоким расположением у детей щитовидной железы, а также наличием у них тимуса – вилочковой железы. Среднюю трахеотомию нередко приходится производить людям с короткой шеей или с новообразованиями щитовидной железы. Для производства трахеотомии применяют все виды анестезий в зависимости от возраста и состояния больного. Иногда при IV степени стеноза операцию проводят вообще без предварительной анестезии. Положение больного показано на рис. 89.

139

Рис. 87. Интубация гортани:

а – введение клинка ларингоскопа; б – отжимание корня языка; в – отведение надгортанника; г – интубация гортани; д – проведение интубационной трубки

в трахею

Разрез производится строго по средней линии шеи, начиная от середины щитовидного хряща до яремной вырезки. Затем тупым путем обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща, сдвигают вниз или вверх перешеек щитовидной железы и делают линейный разрез II и

140