4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

ПОДГОТОВКА К ОСМОТРУ ЛОР-БОЛЬНОГО

Обследование больного производится в специально подготовленном кабинете, окна которого должны быть прикрыты плотными шторами, предотвращающими проникновение яркого солнечного света, препятствующего эндоскопическому исследованию. Больного размещают на стуле или специальном кресле спиной к стене так, чтобы источник света (лампа) находился на уровне его правого уха. Исследователь располагается напротив больного лицом к инструментальному столику и лампе (рис. 1).

Ноги больного находятся справа от ног исследующего (рис. 2). Методика обследования включает уточнение жалоб и истории заболевания, некоторых вопросов жизни больного и предшествующего лечения. Начинают осмотр с органа, на который жалуется больной, затем переходят к осмотру остальных органов. Основным инструментом для обследования ЛОР – органов является лобный рефлектор (рис. 3). Медсестра и фельдшер должны уметь пользоваться им наряду с врачом. При пользовании рефлектором необходимо соблюдать следующие правила (рис. 4): 1) рефлектор располагается на лбу над левым глазом исследующего; 2) ремень

Рис. 1. Позиция больного при осмотре

11

(или другое крепящее устройство рефлектора) не должен быть зажат слишком туго, чтобы не вызывать неприятные ощущения у исследователя и в то же время не должен соскальзывать со лба; 3) с помощью шарнирного устройства (которое должно быть умеренно зажато, чтобы не допускать самопроизвольного перемещения зеркала) рукой зеркало опускается так, чтобы его отверстие располагалось строго против левого глаза исследующего; 4) зеркало должно располагаться строго параллельно лицу исследователя, тогда луч света будет соответствовать его взору; 5) для расширения угла зрения отверстие зеркала должно находиться максимально приближенно к глазу.

12

В последнее время широкое распространение получают приспособления для осмотра ЛОР-больных с источником света, расположенным непосредственно на голове исследующего (рис. 5). Можно использовать специальные отоскопы с автономным источником света, позволяющие производить осмотр больного в любом месте, в том числе и на дому, в постели (рис. 6).

При исследовании ребенка помощник исследователя усаживает его себе на колени, фиксируя ноги ребенка своими ногами, и прижимает его одной рукой к своей груди, обнимая его вместе с руками, а другой рукой – удерживает в необходимом положении голову ребенка (рис. 7).

13

БОЛЕЗНИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Анатомия носа

Анатомически нос подразделяется на наружный нос, носовую полость и околоносовые пазухи.

Н а р у ж н ы й н о с состоит из костного и хрящевого скелета, покрыт кожей и имеет форму неправильной трехгранной пирамиды. На нем принято различать: корень носа, или переносицу; спинку носа, переходящую в его боковые поверхности, которые в своей нижней части называются крыльями носа. Крылья носа вместе с его кончиком (верхушкой) обладают ограниченной подвижностью благодаря наличию фиброзной ткани между хрящами носа и костным грушевидным отверстием. Скелет наружного носа (рис. 8)

Рис. 8. Скелет наружного носа:

1 – носовые парные кости; 2 – лобный отросток верхней челюсти; 3 – треугольный хрящ; 4 – большой крыльный хрящ; 5 – малый крыльный хрящ

14

образован в верхней части лобным отростком верхнечелюстной кости, носовым отростком лобной кости и носовой костью. По бокам и внизу грушевидное отверстие носа сформировано частями верхней челюсти. Книзу и кпереди костные структуры носа продолжаются хрящевыми, состоящими из крупного треугольного и крыльных хрящей носа.

Ограниченные движения передненижних отделов носа осуществляются с помощью мимических мышц лица, так как собственных мышц нос человека не имеет. Двигательная иннервация носа обеспечивается лицевым нервом (VII пара черепно-мозговых нервов), а чувствительная – I и II ветвями тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов).

Кровоснабжение наружного носа обеспечивается из системы глазничной и верхнечелюстной артерий. Венозный отток осуществляется через лицевую вену и кавернозный синус в систему синусов твердой мозговой оболочки, что в ряде случаев способствует распространению инфекции в мозг.

П о л о с т ь н о с а перегородкой разделяется на две примерно равные части, так как в большинстве случаев из-за неравномерного роста лицевого скелета она имеет участки изгибов и выступов, которые при значительной выраженности могут препятствовать нормальному носовому дыханию (так называемое, искривление носовой перегородки). Этой патологии могут способствовать перенесенные травмы и переломы костей носа. Перегородка носа (рис. 9)

Рис. 9. Носовая перегородка:

1 – четырехугольный хрящ; 2 – лобная пазуха; 3 – перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 4 – клиновидная пазуха; 5 – сошник;

15

образована в верхней части перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в нижнезадних отделах – сошником. Кпереди и книзу к ним прикрепляется хрящевая пластинка неправильной четырехугольной формы. Верхний край этого хряща прилежит к спинке носа, а кпереди он сращен с кожной складкой уздечки носа. Дно носовой полости образовано альвеолярным и нёбным отростком верхней челюсти, а также горизонтальной пластинкой нёбной кости.

Латеральная, или наружная, стенка носовой полости

(рис. 10, 11) по своему строению наиболее сложная. В ее формировании принимают участие носовая косточка, слезная, решетчатая (с выступающими в полость носа фрагментами: верхней и средней носовыми раковинами), верхнечелюстная, основная и нёбная (ее вертикальная пластинка) кости. В состав боковой стенки входит нижняя носовая раковина, являющаяся отдельной костью. Между костными но-

Рис. 10. Латеральная, или наружная, костная стенка носовой полости (по Р.Д. Синельникову):

1 – лобная кость; 2 – лобная пазуха; 3 – средняя носовая раковина; 4 – верхняя носовая раковина; 5 – верхний носовой ход; 6 – основная (клиновидная) пазуха; 7 – вертикальная пластинка нёбной кости; 8 – горизонтальная пластинка нёбной кости; 9 – альвеолярный отросток верхней челюсти; 10 – нижняя носовая раковина и нижний носовой ход; 11 – средний носовой ход; 12 – верхнечелюстная кость; 13 – носовая

косточка

16

Рис. 11. Боковая стенка носовой полости (по Р.Д. Синельникову):

1 – нижний носовой ход; 2 – нижняя носовая раковина; 3 – преддверие носа; 4 – средний носовой ход; 5 – средняя носовая раковина; 6 – верхний носовой ход; 7 – верхняя носовая раковина; 8 – лобная кость; 9 – лобная пазуха; 10 – выходное отверстие основной пазухи; 11 – основная пазуха; 12 – носоглотка; 13 – глоточная миндалина; 14 – мягкое нёбо; 15 – устье слуховой трубы; 16 – твердое нёбо

совыми раковинами образуются соответственно верхний, средний и нижний носовые ходы. Пространство между краями носовых раковин и носовой перегородкой образует общий носовой ход.

Верхняя стенка носовой полости образована продырявленной пластинкой решетчатой кости, через отверстия которой в полость черепа проходят веточки обонятельного нерва (I пара черепно-мозговых нервов) и сосуды, соединяющие полость носа с передней черепной ямкой.

Медиальная стенка носовой полости представлена носовой перегородкой (ее костной составляющей в верхнезаднем отделе и хрящевой – в переднем отделе), покрытой тонкой слизистой оболочкой, лишенной в отличие от боковой стенки носовой полости кавернозных пещеристых тел, располагающихся на поверхности нижней и частично средней носовых раковин. При чистке носа область переднехрящевого отдела перегородки часто подвергается травматизации, способствующей возникновению носовых кровотечений.

17

Кровоснабжение носовой полости обеспечивается ветвями наружной (в большей степени) и внутренней (в меньшей степени) сонных артерий. От наружной отходят внутренняя и наружная верхнечелюстные артерии, которые переходят в дальнейшем в крылонёбные артерии, кровоснабжающие нижнезадние отделы носовой полости. Ветвями внутренней сонной артерии являются глазничные артерии, которые, переходя в решетчатые, обеспечивают кровоснабжение верхнепередних отделов носовой полости (рис. 12, 13).

В переднем отделе носовой перегородки, где слизистая оболочка наиболее тонкая, имеется участок поверхностно расположенной капиллярной сети, называемый зоной сосудистого сплетения (зона Киссельбаха), где при травматизации чаще, чем в других областях носа, наблюдается кровотечение, как правило, незначительное. Более обильное кровотечение возникает при повреждении крупных артерий верхних и глубинных отделов носовой полости.

Рис. 12. Кровоснабжение носовой перегородки:

1 – продырявленная пластинка решетчатой кости; 2 – ветви наружной верхнечелюстной артерии; 3 – сосудистая зона Киссельбаховского сплетения; 4 – четырех-

угольный хрящ; 5 – артерия спинки носа

18

Рис. 13. Кровоснабжение боковой стенки носовой полости:

1 – ветви решетчатых артерий системы глазничной артерии; 2 – продырявленная пластинка решетчатой кости; 3 – ветви внутренней верхнечелюстной артерии;

4 – ветви крылонёбных артерий

Отток крови осуществляется через лицевую и глазничную вену в полость черепа. Лимфоотток идет в подчелюстные (из передних отделов носа) и в глубокие шейные (из средних и задних отделов носа) лимфатические узлы.

Иннервация носовой полости разделяется на чувствительную (I и II ветви тройничного нерва), обонятельную (большое количество высокочувствительных обонятельных нитей отходят от обонятельного эпителия, проходят через продырявленную пластинку в полость черепа и заканчиваются, пройдя через обонятельную луковицу и обонятельный треугольник, в корковых центрах головного мозга) и секреторную (волокна симпатической и парасимпатической нервных систем).

Полость носа условно можно разделить на дыхательную (передненижние отделы) и обонятельную (верхнезадние отделы) зоны. Воображаемая граница проходит по свободной боковой кромке средней носовой раковины.

Дыхательная зона начинается с преддверия носа, где кожа, подворачиваясь с наружной поверхности, переходит в

19

ноздри, образуя переходную кожную складку (см. рис. 11). Здесь имеются все присущие коже придатки (волосы и волосяные фолликулы, сальные и потовые железы). Поэтому

взоне преддверия носа могут развиваться гнойничковые заболевания кожи (фурункулы, карбункулы и т.д.). В дальнейшем она плавно переходит в слизистую оболочку, представленную в дыхательной зоне многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, содержащим большое количество бокаловидных слизистых желез, в секрете которых содержатся бактерицидные ферменты.

Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием, образованным большим количеством периферических рецепторов обонятельного анализатора и поддерживающих опорных клеток. Здесь также содержатся особые трубчато-альвеолярные (бауменовы) железы, выделяющие серозный секрет, необходимый для нормальной жизнедеятельности обонятельного эпителия.

Толщина слизистой оболочки в полости носа изменяется

вразличных участках. В области перегородки носа она истончена и бедна слизистыми железами (равно, как и слизистая оболочка околоносовых пазух), а в области носовых раковин (средних и особенно нижних) она достигает значительной толщины.

Физиология носа

Полость носа выполняет разнообразные функции. Она является начальной частью дыхательного пути и поэтому играет важную роль во взаимоотношениях организма с внешней средой.

Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я носа является самой важной. Она обеспечивает поступление к тканям организма кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности и газообмена крови. При затруднении носового дыхания изменяется течение окислительных процессов в организме, что приводит к нарушениям функции сердечно-со- судистой и нервной систем, расстройствам функций нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, повышению внутричерепного давления. При дыхании человека через рот количество поступающего в организм кислорода составляет всего 78% от его нормального объема, что вызы-

20