4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

над подчелюстными лимфоузлами и областью нёбных миндалин, а над гортанью. Для фиксации компресса в нужном положении туры бинта должны идти через голову, закрывая половину щеки и половину шеи. В течение суток компресс накладывается дважды: утром – на день и вечером – на ночь.

Показаниями для аденотомии являются затрудненное носовое дыхание и наличие гипертрофии глоточной миндалины (аденоидов), частые отиты. Обычно спорным является вопрос о том, при какой степени гипертрофии следует удалять аденоиды. Наличие гипертрофии II и III степени безусловно является показанием для этой операции, а прогрессирующее снижение слуха у детей при наличии аденоидов даже I степени также может явиться основанием для ее выполнения. Операция малоболезненна и поэтому в нашей стране она у маленьких детей

дошкольного возраста проводится обычно без анестезии. Лишь в более позднем возрасте используют местные анестетики. Однако в последнее время, как и за рубежом, все чаще эту операцию проводят под общим обезболиванием. Положение ребенка при операции представлено на рис. 64. Детей более старшего возраста усаживают в кресло самостоятельно и фиксируют специальными ремнями. Для аденотомии используют специальный инструмент – аденотом (рис. 65), который бывает различных размеров. Аденотом проводит-

Рис. 65. Аденотом

91

Рис. 66. Схема операции удаления аденоидов

ся хирургом за занавеску мягкого нёба, устанавливается строго по средней линии, прижимаясь к своду носоглотки. Быстрым движением руки книзу, скользя по сошнику, срезают выступающие гипертрофированные участки глоточной миндалины (рис. 66). Для предотвращения аспирации срезанных тканей в конструкции аденотомов могут быть предусмотрены специальные шипы или коробочная конструкция. Если при визуальном контроле задней стенки глотки обнаруживаются островки лимфоидной ткани, то последние снимаются повторным захождением аденотома или скусываются конхотомом. Кровотечение после операции бывает незначительным и обычно после энергичного высмаркивания и отхаркивания останавливается самостоятельно. При необходимости можно прибегнуть к его остановке, вводя в носоглотку гортанный ватник с гемостатическим средством (водорода пероксидом гемофобином, гемостатической пастой). При использовании общего обезболивания следует быстро отсасывать кровь с помощью электроотсоса в положении ребенка лежа на боку до полной остановки кровотечения.

Детям эту операцию с успехом можно проводить в амбулаторных условиях с последующим двухчасовым врачебным наблюдением. Обычно операцию рекомендуется проводить в 3–6-летнем возрасте. При необходимости аденотомии в более старших возрастных группах больного рекомендуется госпитализировать. При использовании местной анестезии сначала смазывают или орошают слизистые оболочки полости рта и задней стенки глотки местными анесте-

92

тиками для снятия рвотно-кашлевого рефлекса, а затем, введя 1–2% раствор новокаина (2–3 мл) через занавеску мягкого нёба в ткань миндалины, выжидают 1–2 мин.

Перед операцией необходимо убедиться в нормальных показателях крови с обязательным определением времени свертывания и количества тромбоцитов. Операцию проводят утром натощак. После операции ребенка укладывают в постель на 2–3 ч на бок под наблюдение среднего медперсонала или родителей. На следующий день ребенок обычно выписывается домой. В течение последующей недели ребенок должен соблюдать амбулаторный режим, избегая физических нагрузок, горячих ванн, получать щадящую нераздражающую пищу. Некоторые врачи рекомендуют непосредственно после операции принимать мороженое, кусочки льда, холодную пищу. Однако не следует злоупотреблять подобными средствами, особенно в случаях одновременного производства аденотомии и тонзиллотомии.

Впоследнее время от родителей маленьких пациентов нередко приходится слышать вопрос о необходимости аденотомии и возможности замены этой операции гомеопатическим консервативным лечением. В этом вопросе четко прослеживается недостаточная дифференциация врачами двух разных диагнозов. При гипертрофии глоточной миндалины (аденоидах) никакое консервативное лечение не может заменить механическое полное удаление лимфоидной ткани, закрывающей нормальный просвет хоан для дыхания носом. В этом случае операция неизбежна. Другое дело, когда речь идет о воспалительной инфильтрации ткани глоточной миндалины, что называется термином аденоидит.

Вэтой ситуации консервативные методы лечения, в том числе и гомеопатические средства, могут оказать положительное влияние и уменьшить воспалительный процесс миндалины. В результате этого размеры миндалины несколько уменьшаются, что оказывает позитивное влияние на улучшение носового дыхания, прекращение выделений из носа и т.д.

Вслучаях гипертрофии нёбных миндалин II и III степени рекомендуется производить тонзиллотомию (рис. 67). Поскольку гипертрофия лимфоидного кольца – системное проявление, то тонзиллотомия часто проводится вместе с аденотомией. Следует тщательно дифференцировать показания для тонзиллотомии, которыми являются гипертро-

93

фия нёбных миндалин, и для тонзиллэктомии, которая проводится при не поддающихся консервативному лечению формах хронического тонзиллита (см. «Хронический тонзиллит»). Тонзиллотомия (частичное удаление гипертрофированной части нёбных миндалин) проводится с помощью специального инструмента –

тонзиллотома. Послеоперационный уход за больными такой же, как и после аденотомии, только проводится он в стационаре в течение 2 – 3 дней.

Следует внимательно следить за возможным заглатыванием ребенком крови при послеоперационном глоточном кровотечении, производить термометрию, соблюдать режим питания.

Инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются довольно часто и обычно попадают в нее с пищей. К ним относятся рыбные и куриные кости, шелуха от семечек, фрагменты дерева, кусочки стекла и проволоки. Иногда инородными телами бывают зубные протезы, булавки, крючки, гвозди и другие предметы, попадающие в рот. В странах с жарким климатом иногда вместе с водой из открытых водоемов могут попадать в глотку и даже в гортань живые инородные тела, чаще – пиявки.

Острые и более мелкие инородные тела обычно застревают в ротоглотке в области нёбных дужек, миндалин или корня языка. Более крупные – в гортаноглотке (в области грушевидных карманов) или над входом в пищевод. Значительно реже наблюдаются инородные тела в носоглотке, куда они могут попадать из носовой полости.

94

Поставить диагноз обычно не трудно. Данные анамнеза, жалобы на ощущение инородного тела, боль, усиливающаяся при глотании, саливация и рвотно-кашлевой рефлекс дают веские основания заподозрить наличие инородного тела. Диагноз уточняется по данным объективного исследования больного: орофарингоскопии, непрямой гипофарингоскопии, задней риноскопии. В необходимых случаях можно прибегнуть к рентгенографии и пальцевому исследованию. В последнее время с успехом применяется эндоскопическое исследование.

Лечение заключается в извлечении инородного тела. Из ротоглотки его извлекают, как правило, в амбулаторных условиях пинцетом, корнцангом, ушными или гортанными щипцами. Извлечение инородного тела из гортаноглотки должно проводиться в стационарных условиях. Перед манипуляцией, которую необходимо делать натощак, больному делают премедикацию (подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл реланиума или валиума). Затем, после дополнительного смазывания слизистых оболочек глотки и полости рта 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина, при непрямой или прямой гипофарингоскопии (ларингоскопии) гортанными щипцами извлекают инородное тело.

Из носоглотки инородные тела чаще удаляют пальцами или изогнутыми гортанными щипцами. При этом часто прибегают к оттягиванию мягкого нёба резиновым катетером, проведенным через нос.

После удаления инородного тела назначают щадящую диету, полоскание глотки дезинфицирующими растворами. Если появляются осложнения, то необходимо прибегать к антибактериальной, противовоспалительной и противоотечной терапии.

Ожоги

Ожоги глотки бывают термические – при проглатывании горячих жидкостей, пищи и химические – при ошибочном или умышленном (с целью попытки самоубийства) употреблении кислот, щелочей, нашатырного спирта, уксусной эссенции и др. Химические ожоги протекают более тяжело. Необходимо учитывать, что ожоги глотки редко бывают

95

изолированными. Чаще они сочетаются с ожогами полости рта, пищевода, входа в гортань.

Степень ожога зависит от характера вещества, его концентрации и длительности воздействия на слизистые оболочки. При ожогах I степени наблюдается разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. Ожог II степени дает изъязвление слизистой оболочки и появление налетов бело-серого цвета, напоминающих пленки при некоторых специфических процессах глотки. Такие ожоги сопровождаются значительной болезненностью, слюнотечением, затруднением глотания, а иногда и дыхания, ухудшением общего состояния. Воспалительные явления держатся до 2 недель.

Гораздо более тяжелыми являются ожоги III степени, при которых возникает глубокий некроз тканей с поражением подлежащих мягких тканей глотки, пищевода и желудка. Некротический налет держится до месяца, и после отторжения струпов образуются рубцы, ведущие к образованию стенозов.

Первая помощь при ожогах заключается в нейтрализации химических веществ антидотами. При ожогах кислотами следует пить 2% растворы натрия гидрокарбоната, известковую или мыльную воду. При ожогах щелочами используют подкисленную уксусом или лимонной кислотой воду. Для устранения болевого синдрома назначают наркотики, спазмолитики, местные анестетики, дают глотать кусочки льда. При лечении тяжелых ожогов с целью устранения интоксикации назначают внутривенные введения растворов глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. При отеках показано введение кортикостероидов. Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Питание должно быть высококалорийным, жидким, нераздражающим с предварительным глотанием кусочков масла, 1 столовой ложки 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем лечение должно быть направлено на борьбу с возможным рубцеванием и его последствиями.

Острые воспалительные заболевания глотки

Острый фарингит. Представляет собой острое воспаление слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. Возникает под влиянием местного переохлаждения, вдыхания

96

раздражающих химических веществ или в результате нисходящего процесса из носовой полости и носоглотки. Он может быть самостоятельным заболеванием или фрагментом общего вирусного или бактериального поражения верхних дыхательных путей. Больные жалуются на боль и ощущение инородного тела в глотке, саднение, першение, сухое покашливание. Общее состояние страдает мало, температура тела чаще нормальная. Иногда может наблюдаться субфебрилитет. Некоторые мнительные больные, чаще женщины, переносят фарингит достаточно тяжело. Их пугает страх возможности онкологического заболевания, ощущение инородного тела. Им кажется, что они задыхаются. Врачу приходится приложить значительные усилия, чтобы убедить больного в отсутствии опасных для жизни осложнений. Однако следует отметить, что при этом врач должен быть уверен в отсутствии у больного более серьезного заболевания в гортаноглотке и гортани. Поэтому, при фарингеальных жалобах, осмотр гортани и гортаноглотки с помощью гортанного зеркала является обязательным.

При объективном исследовании наблюдается гиперемия

иинфильтрация задней стенки ротоглотки. На ней отмечаются отдельные увеличенные лимфоидные фолликулы в виде зерен или боковых тяжей за краями задних нёбных дужек, т.е. задняя стенка глотки гранулезно изменена (рис. 13 на цв. вкл.). На слизистой оболочке отмечается избыточное количество слизи.

Лечение заключается в этиотропном устранении всех раздражающих факторов, назначении нераздражающей пищи, полоскания горла теплыми дезинфицирующими растворами, орошения задней стенки аэрозольными препаратами типа «Каметон» или «Ингалипт», применении для рассасывания в полости рта таблеток «Фарингосепт», «Фалиминт», «Септефрил», «Септолете». Можно рекомендовать смазывание задней стенки глотки масляными растворами, раствором Люголя.

Кпрофилактическим мерам относятся устранение вредных производственных факторов, прекращение курения, уменьшение нагрузки на голосовой аппарат, особенно на открытом холодном воздухе, восстановление нормального носового дыхания, отказ от холодной, острой и горячей пищи, рассасывания мятных таблеток типа «Холлс», «Рондо»

идр.

97

Острое воспаление носоглотки (аденоидит). Чаще аденоидит бывает у детей младшего и среднего возраста. Возникает он при распространении процесса из носовой полости при остром рините. Инфекционными агентами являются различные кокковые бактерии, которые могут обнаруживаться в носоглотке и в непатогенной форме.

Больные жалуются на головную боль, заложенность носа, гнусавость, неприятные ощущения в носоглотке, слизис- то-кровянистое отделяемое из носоглотки. При этом часто отмечается некоторое снижение слуха, неприятные ощущения в ушах, пощелкивание. К сожалению, врачи очень часто совершенно игнорируют приведенные жалобы и забывают о возможности аденоидита у пациента. Во всяком случае автору практически никогда не приходилось видеть такого диагноза в амбулаторных картах больных. Такое состояние трактуется как аденоиды. Этот дефект в работе медработников с успехом используют в своей работе врачи-гомеопаты, отмечая положительный эффект от применения гомеопатических средств при лечении аденоидита, как излечение аденоидов.

Лечение аденоидита во многом такое же, как и при остром рините. При выраженном процессе рекомендуется длительное закапывание в нос вяжущих 1–2% растворов колларгола или протаргола, 10% раствора альбуцида. Показано применение УФО в нос, УВЧ на область корня носа. Возможно смазывание носоглотки ватным тампоном, смоченным настоем ромашки, шалфея, коры дуба.

Острый тонзиллит (ангина). Представляет собой общее инфекционное токсико-аллергическое заболевание с воспалительным поражением лимфоидной ткани глотки, чаще нёбных миндалин, и вовлечением в воспалительный процесс нёбных дужек и регионарных лимфатических узлов. Причиной ангин является инфекция, чаще стрептококк, золотистый стафилококк или их сочетание, другие возбудители. Факторами, предрасполагающими к заболеванию, являются ослабление защитных сил организма, контакт с больным, переохлаждение, наличие во рту кариозных зубов и т.д.

Формы ангин различаются по этиологии и клиническому течению. Принято различать несколько схем в классификации ангин. Наиболее приемлемым и современным является деление острых ангин на первичные (банальные, или

98

вульгарные) и вторичные (специфические), возникающие при ряде инфекционных заболеваний, например при дифтерии, инфекционном мононуклеозе или при заболеваниях системы крови (лейкозе, агранулоцитозе).

Первичные, или банальные, ангины, в свою очередь, по тяжести патологического процесса и глубине поражения тканей подразделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, флегмонозную ангины и паратонзиллит.

Катаральная ангина характеризуется катаральным воспалением поверхностного слоя лимфоидных фолликул нёбных миндалин (рис. 14 на цв. вкл.). Заболевание начинается с небольшого (от нескольких часов до 2 суток) продромального периода, когда больного беспокоит сухость, першение в глотке, общее недомогание, некоторое повышение температуры тела. Затем появляются боли в горле, усиливающиеся при глотании, общая слабость, головная боль. Температура редко бывает фебрильной. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и объективных данных: гиперемии и инфильтрации нёбных дужек и миндалин, отсутствия гнойного налета, реакции со стороны подчелюстных лимфатических узлов. У детей все проявления обычно выражены ярче, в том числе и воспалительные изменения со стороны крови, наблюдается характерный запах изо рта. Заболевание обычно длится 3–5 дней и либо завершается, либо переходит в другую, более тяжелую форму.

Фолликулярная ангина может возникнуть самостоятельно как первичное заболевание или является дальнейшим развитием катарального процесса нёбных миндалин. При ней наблюдается гнойно-воспалительный процесс в поверхностно расположенных фолликулах нёбных миндалин (рис. 15 на цв. вкл.). Продолжительность болезни редко превышает 5–7 дней. Это обусловлено патогенезом заболевания (до 1 дня – продромальный период, 1–2 дня – катаральный процесс, 2–3 дня – период гнойного воспаления лимфоидных фолликул и 1–2 дня – разрешение процесса). Наиболее выраженный температурный пик (до 38–39 °С) приходится на период гнойного воспаления фолликул, когда больной предъявляет наиболее выраженные жалобы на боли в горле, часто иррадиирующие в ухо, общее тяжелое состояние, озноб, головную боль. У него резко снижен аппетит, наблюдаются значительные воспалительные изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы

99

влево, ускоренная СОЭ). У детей отмечается характерный гнилостно-сладковатый запах изо рта, нередки поносы, особенно у детей раннего возраста.

При осмотре выявляется выраженная гиперемия и инфильтрация нёбных дужек и миндалин, на их поверхности различаются круглые желтоватые возвышения гнойных точек (нагноившихся фолликул), которые затем постепенно вскрываются и на поверхности миндалин появляется гнойный точечный налет. При пальпации определяются увеличенные и болезненные региональные лимфатические узлы.

Лакунарная ангина характеризуется более распространенным и глубоким поражением всех лимфоидных фолликул, образующих нёбные миндалины (рис. 16 на цв. вкл.). При этом поверхностно расположенные фолликулы точно так же участвуют в патологическом процессе, как и при фолликулярной ангине. Фолликулы, расположенные в глубине миндалины, могут опорожнить свое гнойное содержимое только в рядом расположенную лакуну, через которую, как через коллектор, гнойное отделяемое выходит на поверхность миндалины, образуя на ней островные или сливные гнойные налеты, которые и являются внешним проявлением лакунарной ангины. Отсюда становится понятным увеличение продолжительности патологического процесса до 10–12 дней, более выраженные изменения воспалительного характера со стороны нёбных миндалин, подчелюстных лимфоузлов, картины крови, большей частоты осложнений со стороны других органов и систем организма (почек, сердца, суставов).

Сложность диагностики лакунарной ангины заключается в том, что по своим внешним проявлениям она во многом схожа со специфическими ангиноподобными процессами, протекающими в глотке, которые следует дифференцировать от нее.

Флегмонозная ангина характеризуется формированием в глубине миндалины, чаще с одной стороны, гнойного расплавления участка миндалины и развитием внутриминдаликового абсцесса. Этому способствуют вирулентность инфекционного агента, ослабление защитных сил организма, наличие затрудненного оттока, что может быть связано с формированием рубцовых изменений и спаек в глубине миндалины из-за часто повторяющихся воспалительных процессов (хронический тонзиллит).

100