4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Ушная раковина кроме осуществления защитной функции играет определенную роль в ототопике, т.е. способности определять направление источника звука. Собирая звуковые волны, как звукоулавливающая воронка она концентрирует их и направляет в наружный слуховой проход. Козелок, являясь начальной частью передней стенки наружного слухового прохода, дает ценный диагностический симптом при воспалительных процессах наружного уха – болезненность при надавливании. Следует иметь в виду, что у маленьких детей до 1 года, не имеющих сформированного костного отдела слухового прохода, отмечается болезненность при надавливании на козелок и при воспалении среднего уха. Важным является правильное выполнение этого диагностического приема. Необходимо попеременно несильно нажимать на козелок с обеих сторон, чтобы больной мог иметь возможность сравнить свои ощущения и дать достоверный ответ.

Иногда при рождении ребенка могут наблюдаться отклонения в нормальном развитии наружного уха, обусловлен-

161

ные генетическими или наследственными факторами. К таким порокам развития относятся: микротия (недоразвитость) ушной раковины, макротия и существование дополнительных придатков, ушных свищей и кист. Такие состояния необходимо корригировать с помощью специальных пластических операций. Врожденные аномалии развития ушной раковины часто сочетаются с атрезией (заращением или отсутствием) наружного слухового прохода. При этом отмечается наследственная тугоухость. У некоторых детей с атрезией отмечаются пороки развития и со стороны барабанной перепонки и барабанной полости. Поэтому важным является своевременная диагностика, определение состояния барабанной перепонки и слуховых косточек, лабиринтных окон. В зависимости от этого определяют тип и объем последующего хирургического восстановительного лечения.

Наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см и состоит из наружного хрящево-перепончатого и внутреннего костного отделов. Заметно суживаясь от входа к границе хрящевого и костного отдела, слуховой проход идет у взрослого человека спереди назад и снизу вверх. У детей до 1 года жизни слуховой проход более узкий и имеет другое направление – сверху вниз (рис. 98). Поэтому для его спрямления при осмотре следует оттягивать ушную раковину у детей

Рис. 98. Схема строения среднего уха новорожденного:

1 – наружный слуховой проход; 2 – чешуя височной кости; 3 – сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 4 – барабанная полость; 5 – мышца, напрягающая барабанную перепонку; 6 – слуховая труба; 7 – глоточное отверстие

слуховой трубы

162

вниз, а у взрослых – кверху и кзади. Хрящево-перепонча- тый отдел в области передней и нижней стенок имеет в хрящевой пластинке поперечные санториниевые щели, заполненные фиброзной тканью, что облегчает осмотр уха, но способствует переходу воспалительного процесса из наружного уха на область околоушной железы и верхнечелюстного сустава и обратно. При жевательных движениях происходят колебания передненижних стенок наружного слухового прохода, что объясняет появление болезненности при наличии воспалительного процесса его стенок.

Верхняя стенка слухового прохода, граничащая со средней черепной ямкой, и задняя, ограничивающая слуховой проход от воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, являются неподвижными. В хрящево-перепончатом отделе наружный слуховой проход покрыт кожей, в которой содержатся волосяные фолликулы, волосы, сальные и серные (видоизмененные потовые) железы, выделяющие специфический секрет – ушную серу. Сера – клейкое вещество желтого цвета, обладающее выраженным бактерицидным и противовирусным действием. Подсыхая, ушная сера вместе с чешуйками эпидермиса и пылью, при движениях стенок хрящево-перепончатого отдела, выпадает из наружного слухового прохода, обеспечивая защитную функцию. Человеку достаточно провести туалет входа в наружный слуховой проход с помощью теплой мыльной воды и собственного мизинца.

В костном отделе, средняя часть которого наиболее сужена и носит название перешейка, придатки кожи отсутствуют, так как его стенки выстланы лишь эпидермисом. При неправильном уходе за ухом, привычке ковырять в ушах посторонними предметами происходит заталкивание серы в костный отдел, все стенки которого неподвижны и не могут осуществлять ее эвакуацию. Происходит формирование так называемой серной пробки, которую приходится удалять в амбулаторных условиях. Кроме того, травмирование стенок слухового прохода при его чистке приводит к образованию входных ворот для инфекции, что является причиной воспалительных процессов наружного уха.

Иннервация наружного уха осуществляется ветвями тройничного, блуждающего и лицевого нервов. Этим объясняется появление неприятных ощущений и беспокойного

163

поведения больного при живых инородных телах, покашливание при чистке уха, иррадиация болей в ухо при раздражении веточек тройничного нерва.

Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной и верхнечелюстной артерий. Венозный отток идет в задние лицевые и в позадиушные вены. Лимфоотток направлен к узлам, расположенным на сосцевидном отростке, в районе околоушной железы и козелка, откуда затем лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой, отграничивающей его от среднего уха. Барабанная перепонка (рис. 99) представляет собой перламутро- во-серую тонкую (до 0,1 мм) полупрозрачную мембрану воронкообразной овальной формы, вставленную в костный желобок барабанного кольца. В верхнепередней части кольца этот желобок отсутствует (ривиниевая вырезка) и барабанная перепонка в этой части является ненатянутой, расслабленной (шрапнеллевая мембрана). Большая нижняя часть барабанной перепонки – натянутая, состоит из трех слоев: наружного – эпидермального, переходящего со стенок костного отдела наружного слухового прохода, среднего – фиброзного, обеспечивающего ее натянутое положение, и внутреннего – слизистого, выстилающего изнутри

Рис. 99. Барабанная перепонка:

а – правая, условно разделенная на четыре квадранта: 1 – задневерхний; 2 – передневерхний; 3 – задненижний; 4 – передненижний; б – левая: 1 – натянутая часть; 2 – ненатянутая часть; 3 – световой конус; 4 – просвечивающаяся рукоятка молоточка;

5 – пупок; 6 – выступающий короткий отросток молоточка

164

стенки барабанной полости. В ненатянутой части барабанной перепонки средний фиброзный слой отсутствует.

Барабанная перепонка вместе с различаемыми на ее поверхности опознавательными точками: выступающим коротким отростком рукоятки молоточка, пупком, складками (границей между натянутой и расслабленной частями барабанной перепонки), просвечивающейся рукояткой молоточка и лучиком отраженного света (световой конус) является зеркалом процессов, протекающих в среднем ухе, что используется в дигностике ушных заболеваний. Для удобства топографических описаний различных патологических процессов принято условно делить барабанную перепонку на 4 сектора-квадранта или условно рассматривать ее как циферблат часов.

Среднее ухо представляет собой систему воздухоносных полостей, состоящую из трех частей: слуховой трубы, барабанной полости и воздухоносных клеток сосцевидного отростка.

Слуховая (евстахиева) труба является единственным естественным входом в систему полостей среднего уха и открывается своим устьем на боковой стенке носоглотки. Соединяя среднее ухо с атмосферным воздухом, она служит для уравновешивания воздушного давления на барабанную перепонку снаружи и внутри. Являясь чисто дыхательным путем, она выстлана изнутри многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, который обеспечивает ее защитную функцию. При этом реснички осуществляют свое поступательное движение по направлению к носоглотке. Длина трубы составляет 3,5 см. Она имеет хрящевую и костную части. В норме у взрослого человека она находится в спавшемся состоянии и открывается для прохождения воздуха только при глотании, зевании и разговоре. У маленьких детей в связи с несформировавшимся костным отделом она зияет (см. рис. 98). Это наряду с ее более короткими размерами способствует более частому развитию отитов у детей. Такое проникновение инфекции из носа и носоглотки в полость среднего уха через слуховую трубу является наиболее частым, естественным и называется риногенным. Значительно реже возникновение отитов может происходить гематогенным путем, что может иметь место при ряде инфекционных заболеваний, таких как ОРВИ, скарлатина, корь.

165

Рис. 100. Барабанная полость:

1 – наковальня; 2 – молоточек; 3 – стремечко; 4 – эпитимпанум; 5 – лицевой нерв; 6 – мезотимпанум; 7 – гипотимпанум

Барабанная полость (рис. 100) занимает центральное место в системе полостей среднего уха и имеет объем до 1 см3. В ней располагается цепь слуховых косточек, служащих для дальнейшего проведения звуков от барабанной перепонки к внутреннему уху. У детей при рождении барабанная полость еще не воздушна, а заполнена миксоидной тканью, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому особенно важно соблюдать режим асептики при работе с новорожденными. Рассасываясь, большей частью на 6–7-е сутки после рождения, миксоидная ткань может присутствовать в барабанной полости ребенка в течение всего первого года жизни.

Важным в клиническом отношении является топографическое расположение всех 6 стенок барабанной полости.

Наружная стенка в своей средней части (мезотимпанум) представлена барабанной перепонкой. В верхней (эпитимпанум), которая еще называется надбарабанным пространством или аттиком – расположена цепь слуховых косточек,

166

помощью соединительно-тканных волокон и покрыта сверху слизистой оболочкой, переходящей со стенок барабанной полости и играющей роль надкостницы. В натянутом рабочем положении цепь косточек удерживается с помощью двух небольших мышц – стременной, прикрепляющейся к шейке стремени, и мышцы, натягивающей барабанную перепонку, которая прикрепляется к шейке молоточка.

Клетки сосцевидного отростка завершают систему воздухоносных полостей среднего уха. У грудных детей из-за неразвитости сосцевидного отростка эта часть среднего уха представлена только самой большой клеткой – антрумом, которая соединена с барабанной полостью входом в пещеру. В процессе развития ребенка, под действием тяги кивательной мышцы, происходит рост сосцевидного отростка и постепенное замещение в нем компактного костного вещества губчатым (происходит пневматизация), он становится воздушным (пневматическим) (рис. 102). Обычно этот процесс протекает до 25–30-летнего возраста. При нарушении обмена веществ, питания, ряде заболеваний (рахит, острые отиты) сосцевидный отросток может приобрести вид диплоэтического, т.е. переходного. При хронических процессах в системе среднего уха он может вообще не иметь ячеистой структуры и состоять из плотной компактной кости – склеротический сосцевидный отросток. Таким образом, строение сосцевидного отростка представляет значительный клинический интерес и используется для рентгенологической диагностики ряда заболеваний. Все воздухоносные ячейки сообщаются между собой и через пещеру соединяются с

Рис. 102. Типы строения сосцевидных отростков:

а – пневматический; б – диплоэтический; в – склеротический

168

воздушным пространством барабанной полости. У детей антрум расположен непосредственно под чешуей височной кости в области треугольника Шипо. Поэтому в детском возрасте при гнойных процессах в антруме (антрит) воспалительный процесс часто выходит под надкостницу сосцевидного отростка с развитием субпериостального абсцесса (см. рис. 33 на цв. вкл.), что выявляется по оттопыренности ушной раковины и инфильтрации в области позадиушной складки. Следовательно, ценную диагностическую информацию несет осмотр и пальпация сосцевидного отростка, где при этом отмечается болезненность.

Важным в клиническом отношении является наличие в глубине сосцевидного отростка фаллопиева канала, в котором проходит лицевой нерв, и сигмовидного синуса, расположенного в глубине пирамиды височной кости на границе с задней черепной ямкой. При патологическом процессе в сосцевидном отростке они могут вовлекаться в него с развитием серьезных осложнений: неврита лицевого нерва и тромбоза сигмовидного синуса.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий, а иннервация – ветвями лицевого, языкоглоточного и симпатического нервов.

Помимо защитной функции, рассмотренной в процессе изложения анатомических особенностей, среднее ухо проводит звуковые волны от барабанной перепонки до внутреннего уха. Важным является тот факт, что благодаря анатомическим особенностям барабанной перепонки, системе рычажной цепи слуховых косточек и разнице площадей барабанной перепонки и подножной пластинки стремени происходит усиление энергии звуковой волны более чем в 20 раз.

Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом (рис. 103), расположенным в глубине пирамиды височной кости, и заключенным в нем перепончатым лабиринтом.

Костный лабиринт состоит из трех частей: центрально расположенного преддверия, кзади от которого находятся три полукружных канала и кпереди – улитка. На наружной поверхности преддверия имеются два окна: верхнее – овальное, закрытое со стороны барабанной полости костной пластинкой основания стремени и нижнее – круглое, закрытое фиброзной перепонкой. Полукружные каналы, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях:

169

Рис. 103. Правый костный лабиринт:

1 – фронтальный полукружный канал; 2 – ампула; 3 – преддверие; 4, 5 и 6 – верхний, средний и основной завитки улитки; 7 – круглое окно; 8 – овальное окно; 9 – сагиттальный канал; 10 – горизонтальный канал

горизонтальной, фронтальной и сагиттальной (от латинского слова «сагитта» – стрела), начинаются от преддверия своими расширенными ампулярными частями и заканчиваются там же, в преддверии, двумя гладкими коленами (так как гладкие колена фронтального и сагиттального каналов сливаются в одну общую ножку).

Улитка, напоминающая своими очертаниями речную или озерную улитку, представляет собой костный спиральный канал, образующий два с половиной оборота вокруг опорного костного стержня (рис. 104). От костного стержня внутрь канала отходит костная спиральная пластинка, напоминающая по форме винт Архимеда, которая вместе с продолжающей ее основной или базилярной мембраной, делит костный улитковый ход на два этажа (лестницы): верхний – лестницу преддверия и нижний – барабанную лестницу. Они могут сообщаться между собой только в верхней части улитки, где имеется соединяющее их отверстие – геликотрема.

Внутри костного лабиринта, между его стенками и перепончатым лабиринтом, циркулирует перилимфа, которая фактически является ликвором (спиномозговой жидкостью), так как через внутренний слуховой проход пирамиды височной кости она сообщается с субарахноидальным пространством мозга.

170