4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

тельно она ни была выполнена, не решает проблемы полипозного процесса, так как она устраняет только последствия болезни, а не ее причины. Поэтому больные впоследствии нуждаются в постоянной диспансеризации с периодическим повторением им курсов противорецидивного консервативного лечения, включающего противоаллергические средства общего и местного действия, иммунные препараты, вита-

мины и вяжущие капли в нос. При необходимости через некоторое время можно производить повторное удаление полипов.

Иногда полип, спускаясь через хоану в носоглотку, растет и значительно затрудняет дыхание больного через нос. Такой хоанальный полип (рис. 49) хорошо выявляется при задней риноскопии. Лечение хирургическое с помощью проволочной петли или специального хоанального крючка.

Хирургическое лечение пазух рекомендуется при безуспешности консервативного лечения с применением лечеб- но-диагностических пункций, в случаях продуктивных и смешанных гнойно-полипозных форм и несостоятельности выводных протоков, а также при наличии внутричерепных или внутриглазничных осложнений.

При хронических гайморитах применяют радикальную операцию по Колдуэлл – Люку или А.Ф. Иванову (рис. 50).

Подход к пазухе при этой операции осуществляется через преддверие полости рта под эндотрахеальным наркозом или под местной инфильтрационной анестезией слизистой оболочки полости рта под верхней губой 1–2% раствором лидокаина или новокаина. Производится разрез слизистой по переходной складке под верхней губой до кости. Последнее время хирурги предпочитают производить не горизонтальный, а вертикальный, более щадящий разрез. Обнажается передняя стенка верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки, которая затем вскрывается долотированием

71

Рис. 50. Радикальная операция верхнечелюстной пазухи:

а – разрез слизистой оболочки под верхней губой; б – образовано костное отверстие в передней стенке пазухи и произведен кюретаж; в – сделано сообщение с

нижним носовым ходом (схема)

или с помощью бормашины. Кюретажем удаляется из пазухи патологическое содержимое, после чего формируется новое сообщение пазухи с носовой полостью по дну носа.

При хронических фронтитах наиболее распространена операция на лобной пазухе по Киллиану. Важным этапом операции, после удаления патологического содержимого, является создание лобно-носового соустья. С этой целью через нос в пазуху вводят дренажную тефлоновую трубку и оставляют ее на 20 дней (рис. 51).

Операции на пазухах решетчатой кости производят, как правило, эндоназально, как при полипотомии. При сочетании этмоидита с гайморитом можно проводить вскрытие клеток решетчатой кости через верхнечелюстную пазуху. При сочетании этмоидита с фронтитом клетки решетчатой

72

Рис. 51. Радикальная операция лобной пазухи:

а – вскрытие и кюретаж лобной пазухи; б – формирование соустья с помощью дренажной трубки

кости вскрываются при формировании нового лобно-носо- вого канала.

Клиновидная пазуха может быть вскрыта как эндоназально, так и наружным доступом через верхнечелюстную или лобную пазуху. В последнее время в связи с широким внедрением эндоназальных эндоскопических методов лечение и дренирование сфеноидальной пазухи чаще производится щадяще эндоназально с расширением естественного соустья с помощью специальной фрезы В.Ф. Мельника. Поэтому необходимость в ее открытом оперативном вскрытии заметно уменьшилась.

Кисты околоносовых пазух. Кроме воспалительных процессов в околоносовых пазухах нередко возникают кистозные образования, которые чаще встречаются в верхнечелюстной и лобной пазухах. Содержимое кисты может быть серозным, слизистым (мукоцеле) или гнойным (пиоцеле). Наиболее часто встречаются ретенционные кисты, возникающие из-за закрытия выводных протоков желез. Нередко наблюдаются одонтогенные кисты, связанные с патологией зубов. Во многих случаях маленькие кисты не дают выраженной симптоматики и выявляются при рентгенографии или томографии. Однако при их увеличении появляются жалобы на упорные головные боли, ощущение тяжести в голове, чувства давления и распирания. При наличии кисты в лобной пазухе или решетчатом лабиринте иногда появля-

73

ются косметические дефекты – смещение глаза в сторону (рис. 52). Помимо рентгенологического исследования в диагностике важное значение имеет томографическое исследование и диагностические пункции. После пункции из иглы поступает опалесцирующая желтоватая жидкость. Состояние больного после опорожнения кисты улучшается. Однако для полного выздоровления требуется хирургическое удаление

Рис. 52. Больной с мукоцеле ле- оболочек кисты. Характер

вой лобной пазухи

вмешательства зависит от локализации процесса. При единичных кистах оправдано применение малоинвазивных эндоскопических операций.

Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения

Орбитальные (глазничные) осложнения. Они развиваются вследствие острых и хронических воспалительных процессов околоносовых пазух (чаще решетчатых и лобных). Переходу процесса способствуют анатомическая близость глазницы и сосудистые пути (рис. 53). Они проявляются воспалительной инфильтрацией и отеком век, инъекцией сосудов конъюнктивы. У больных появляется гиперемия кожи, экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока (рис. 8 на цв. вкл.). Наиболее тяжелым осложнением является флегмона глазницы и ретробульбарный абсцесс. Образованию флегмоны предшествует тромбоз вен, который сопровождается повышением температуры тела, ознобом. Боли в глазнице нарастают, усиливается отек век, появляется хемоз. В дальнейшем возможно развитие слепоты.

Поэтому при появлении начальных глазных симптомов следует выполнить рентгенограмму околоносовых пазух и проводить их соответствующее лечение в стационаре. Необходимо пригласить к больному окулиста. При негнойных

74

формах орбитальных осложнений (реактивный отек век, остеопериостит, воспаление клетчатки глаза) возможно проведение интенсивного консервативного лечения с дренированием пазух. Однако,

если через 1–2 дня нет выраженного улучшения, показано оперативное вмешательство. При гнойных процессах необходимо срочное хирургическое лечение пораженных околоносовых пазух с одновременной санацией гнойного процесса в глазнице.

Риногенные внутричерепные осложнения. Встречаются не часто и являются серьезным заболеванием. Возникают они в результате гематогенного или контактного проникновения инфекции в полость черепа. Различают арахноидит, менингит, тромбоз кавернозного синуса и т.д. Большинство осложнений – следствие обострения хронического синуита. Нередко они могут развиваться в результате гнойных процессов наружного носа (фурункул носа, абсцесс носовой перегородки). Начальными симптомами являются головная боль, тошнота и рвота, озноб. Состояние больных тяжелое. В дальнейшем могут присоединиться менингеальные симптомы, заторможенность, потеря сознания. Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве с последующей дегидратационной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапией.

Новообразования носа и околоносовых пазух

Доброкачественные опухоли носа и носовых пазух.

Они бывают нечасто и имеют характер папиллом, ангиом, фибром, хондром, остеом и т.д. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, на лице, чаще на носу, появляются доброкаче-

75

ственные инфильтративные изменения, сопровождающиеся хроническим воспалительным процессом, появлением телеангиэктазий – ринофимы (рис. 9 на цв. вкл.). Лечение ринофимы хирургическое.

При появлении новообразования в носовой полости больные жалуются на затрудненное носовое дыхание, рецидивирующие носовые кровотечения. При осмотре, чаще на носовой перегородке определяется опухоль либо в виде цветной капусты (папиллома), либо в виде ангиофибромы или гемангиомы, легко кровоточащей при дотрагивании. Полипы носа к числу опухолей не относятся, так как являются следствием воспалительного процесса.

Кровоточащий полип носовой перегородки в отличие от обычных полипов представляет собой фиброматозное новообразование, чрезвычайно богатое сосудами. Развивается он чаще в переднем отделе носовой перегородки, имеет округлую форму и легко кровоточит при дотрагивании, сморкании.

Лечение доброкачественных новообразований наружного носа, передних отделов носовой полости и носовой перегородки хирургическое (в виде иссечения, электрокоагуляции или криовоздействия). Окончательный диагноз ставится гистологически после исследования удаленных тканей.

Остеома – костная опухоль с медленным ростом, обычно располагается в околоносовых пазухах, чаще в лобной, реже – в клетках решетчатого лабиринта. Наиболее частой причиной их возникновения считают травмы. В основном она встречается у мужчин старше 30 лет. Проявление ее симптомов зависит от локализации и характера роста остеомы. Сравнительно рано выявляются новообразования, закрывающие выводные протоки. Диагностика не представляет труда, так как остеомы хорошо видны на рентгенограммах. Лечение хирургическое. Если опухоль ничем себя не проявляет, то с операцией можно не спешить.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.

Встречаются достаточно редко и по своему гистологическому характеру относятся к раку или саркоме. В области наружного носа и носовой полости чаще встречается плоскоклеточный рак. Жалобы больного и клиническая картина зависят от локализации опухоли и распространенности процесса (рис. 10 на цв. вкл.). Чаще больные жалуются на одностороннее нарушение носового дыхания. В дальней-

76

шем могут появиться кровотечения, выделения из носа. Диагноз ставится на основании риноскопии, рентгенологического (томографического) и гистологического исследования.

При опухолях околоносовых пазух некоторое время процесс может протекать бессимптомно. Затем появляются жалобы на головную боль, чувство тяжести, зубную боль. При закупорке выводного протока появляются признаки воспалительного процесса. Возникают выделения, нередко с кровью. При прорастании опухоли могут появиться жалобы на нарушение дыхания, жевания, глазные симптомы, снижение обоняния и т.д., что затрудняет диагностику. Поэтому при сборе анамнеза и клиническом обследовании надо обращать внимание на тщательное сопоставление их результатов и полноту проведения.

Лечение больных со злокачественными новообразованиями носа и околоносовых пазух чаще комбинированное: лучевое и хирургическое. В запущенных случаях прогноз неблагоприятен.

Подготовка больного к операциям в полости носа, околоносовых пазух и послеоперационный уход. При операциях в полости носа и на околоносовых пазухах обработка операционного поля несколько отличается от общехирургических правил. Больной накануне операции должен принять гигиеническую ванну. Мужчина должен тщательно выбрить лицо. Полость носа очищается от слизи и протирается тампоном. Лицо обрабатывается антисептическими средствами дважды. Следует учесть, что ряд операций в полости носа может проводиться и в амбулаторных условиях. Поэтому требования к амбулаторной операционной такие же, как и в условиях стационара. Больные кроме всех необходимых клинических анализов должны обязательно иметь рентгенограммы придаточных пазух носа. Лицам старше 30 лет необходимо производить ЭКГ. Перед операцией больному измеряется артериальное давление и проводится медикаментозная подготовка. Медсестра следит за подготовкой больного к операции, выполняет врачебные назначения. Операционная сестра отвечает за стерилизацию инструментария и перевязочного материала, сроки годности анестезирующих растворов. Она усаживает больного, придает необходимую позу и проводит обработку, фиксацию рук и головы, накрывает стерильной простыней. В операционной все должно быть готово к проведению противо-

77

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ

Гл о т к а – полый мышечный орган, где происходит перекрест дыхательных и пищеводных путей. Принимая пищевой комок из полости рта, глотка проводит его в начальную часть пищевода, с которой она сообщается своей нижней частью на уровне VI шейного позвонка. В своей верхней части – носоглотке (рис. 54) глотка сообщается с полостью носа посредством хоан и является частью дыхательного пути. Передняя стенка глотки на большем протяжении отсутствует. По бокам она соприкасается с крупными сосудами шеи, отделяясь от них своими 4 слоями (слизистым, фиброзным, мышечным и адвентициальным). Задняя стенка глотки предлежит к телам I – VI шейных позвонков, отделяясь от предпозвоночной фасции рыхлой клетчаткой, в которой проходят лимфатические сосуды (заглоточное пространство). В клинике важное значение имеет факт сообщения заглоточного пространства со средостением, куда может спускаться гнойный процесс из глотки, вызывая серьезное осложнение – гнойный медиастинит.

Анатомически глотка состоит их трех отделов: верхнего – носоглотки, среднего – ротоглотки и нижнего – гортаноглотки.

Н о с о г л о т к а имеет трапециевидную форму и ограничена сверху и сзади основанием черепа, сверху и спереди – хоанами и задней кромкой сошника, сзади ее стенке соответствуют тела I и II шейных позвонков, а снизу границей является воображаемая линия продолжения твердого нёба на заднюю стенку. Клинически важно наличие на боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носо-

79

Рис. 54. Сагиттальный разрез глотки (по Джексону):

А – носоглотка; Б – ротоглотка; В – гортаноглотка:

1 – нижняя носовая раковина; 2 – средняя носовая раковина; 3 – устье слуховой трубы с трубным хрящевым валиком; 4 – глоточная миндалина; 5 – мягкое нёбо; 6 – первый и второй шейные позвонки; 7 – язычок; 8 – нёбные дужки; 9 – нёбная миндалина; 10 – язычная миндалина; 11 – надгортанник; 12 – вход в гортань; 13 – вход в пищевод; 14 – перстневидный хрящ; 15 – подъязычная кость;

16 – щитовидный хрящ

вых раковин устьев слуховых (евстахиевых) труб, через которые носоглотка сообщается с полостью среднего уха. Они окружены хрящевыми валиками, в толще слизистой оболочки которых располагаются участки лимфаденоидной ткани (трубные миндалины), которые являются фрагментом лимфоидного глоточного кольца.

На своде носоглотки также находится скопление лимфаденоидной ткани – глоточная миндалина (III миндалина глоточного кольца). Будучи хорошо развитой в детском возрасте, с достижением полового созревания она начинает атрофироваться и к 20–25 годам обычно остается в виде остаточной полоски аденоидной ткани. У детей с недоста-

80