4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

чить ее закапыванием раствора водорода пероксида или специального лекарственного состава (см. рецептуру в конце учебника) за 30 мин до манипуляции.

Если есть возможность зацепить инородное тело, то пользуются крючком или специальным окончатым захватом из специального ушного набора Гартмана. Живые инородные тела перед извлечением следует обездвижить (умертвить). С этой целью в ухо предварительно заливается или закапывается имеющийся спиртосодержащий или масляный раствор, а затем инородное тело или самостоятельно выливается из уха вместе с жидкостью, или его удаляют последующим промыванием или специальными инструментами.

Закапывание в ухо лекарственных веществ (капель) является наиболее частой амбулаторной процедурой. Перед закапыванием следует убедиться в отсутствии в слуховом проходе гнойного отделяемого. Надо учитывать, что некоторые капли, например карболглицериновые, гормоносодержащие, жидкость Бурова нельзя применять при наличии гнойного отделяемого. Капли вводят в ухо пипеткой, нагретыми до комнатной температуры, при наклоненном положении головы. Обычно их назначают дважды в день по 6–8 капель, после чего закрывают ухо комочком ваты.

Смазывание стенок наружного слухового прохода и ушной раковины выполняется по назначению врача при воспалительных и атрофических процессах наружного уха (дерматиты, экзема и т.д.). Для этой цели стерильный ватничек или турунду с нанесенной мазью осторожно вводят в наружный слуховой проход и под визуальным контролем смазывают необходимые участки стенок или оставляют турунду в наружном слуховом проходе на 6–12 ч. Необходимо помнить о том, что не следует полностью закрывать слуховой проход мазью и вводить ее в глубину костного отдела наружного слухового прохода.

Инсуфляция порошков в наружный слуховой проход проводится по назначению лечащего врача тщательно размельченными порошками борной кислоты, ксероформа, стрептоцида, димедрола специальными инсуфляторами с помощью ушной воронки в небольшом количестве, с обязательным учетом переносимости препарата и не чаще 1 раза в день.

Исследование проходимости евстахиевой трубы – важный диагностический прием для выявления ее функциональных

191

способностей. Нарушение ее проводимости является основной причиной развития отитов. Исследование ее проходимости проводится обычно при помощи продувания уха.

Продувание ушей может проводиться различными способами. Простейшим из них является способ Вальсальвы (самопродувания). При этом пациент самостоятельно должен зажать себе пальцами нос и с натуживанием начать выдувать воздух, который при этом проникает через носоглотку в слуховые трубы. Негативными моментами этого способа являются: возможность разрыва барабанной перепонки при большом усилии, заброса слизи и инфекции из носовой полости в среднее ухо, невозможность дозировать количество поступающего воздуха, вводить этим способом лекарственные вещества в евстахиеву трубу, продувать только одно ухо.

Использование баллона Политцера (рис. 119) позволило проводить продувание ушей отдельно слева или справа и строго дозировать объем поступающего воздуха. При производстве такого продувания больной произносит, например, слово «па-ро-ход». В момент произнесения последнего слога, когда поднимается занавеска мягкого нёба, отграничивающая носоглотку от ротоглотки, баллон сдавливают, направляя воздух в соответствующую половину носа. К сожалению, воздух из носоглотки может поступать в оба уха одновременно и при этом опять возникает опасность заноса инфекции из носовой полости.

Рис. 119. Продувание уха с помощью баллона Политцера:

а – техника продувания; б – схема продувания

192

Рис. 120. Продувание уха с применением ушного катетера:

1 – катетер, введенный через нижний носовой ход к устью слуховой трубы; 2 – баллон Политцера; 3 – отоскоп

Поэтому при необходимости произвести продувание только одного уха и ввести в слуховую трубу лекарственное вещество следует использовать метод продувания уха с помощью ушного катетера (рис. 120). Металлический ушной катетер нужного размера (они различаются по номерам) после предварительной анемизации носовой полости и легкой местной анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода осторожно вводят в нижний носовой ход и подводят его изогнутый клюв, без усилия, к устью евстахиевой трубы. С помощью баллона Политцера и отоскопа, соединяющего ухо врача с ухом больного, убеждаются в характерном воздушном звуке проводимого воздуха через слуховую трубу. Введя необходимое лекарственное вещество в расширенную дистальную часть катетера, баллоном Политцера вдувают его вместе с воздухом и контролируют процесс продувания через отоскоп. Техника катетеризации требует известного навыка и знания анатомических особенностей носовой полости и носоглотки, так как иногда при этом может произойти повреждение слизистой оболочки с последующим развитием эмфиземы.

Массаж барабанной перепонки может проводиться с помощью ушной пневматической воронки Зигле или специального электрического пневмокомпрессора. Показаниями для него являются наличие хронического катара среднего уха, начинающиеся слипчивые (адгезивные) процессы и за-

193

медленный процесс восстановления слуховой функции после завершения воспалительного процесса в среднем ухе.

Для его проведения подбирается необходимый размер ушной воронки, на конец которой надевается кольцо из резиновой трубки, для более плотного закрытия наружного слухового прохода. При этом с целью стерилизации необходимо обработать конец воронки и резиновое кольцо спиртом. Затем присоединяют специальный пневматический баллончик, производят вручную 20–30 раз его сдавливание, тем самым осуществляя принудительное движение барабанной перепонки – ее массаж. На курс лечения обычно рекомендуется произвести такую процедуру 10 раз. Пневмомассаж с помощью электрокомпрессора проводится больным самостоятельно под контролем среднего медработника в течение 1 мин по назначению лечащего врача.

Наложение согревающего компресса на ухо проводится по назначению лечащего врача дважды в сутки (утром – на день и вечером – на ночь). Для этого необходимо сложить марлю в несколько слоев и сделать в ней разрез по форме ушной раковины или половинный надрез до середины марлевого слоя, чтобы в него могла войти ушная раковина. Смоченную марлю сверху прикрывают компрессной бумагой или кусочком полиэтиленовой пленки и ватой, после чего компресс фиксируется несколькими турами бинта. Марля обычно смачивается теплым полуспиртовым раствором, растительным маслом, камфорным спиртом или водкой. Детям до 3-летнего возраста обычно применяют масляные компрессы.

Парацентез барабанной перепонки показан при наличии у больного острого среднего (экссудативного) отита и угрозы разрыва барабанной перепонки, при первых признаках начинающихся осложнений. Парацентез проводится специальной парацентезной иглой (рис. 121 и 122) после предварительной местной анестезии наружного слухового прохо-

Рис. 121. Парацентезные иглы

194

да и барабанной перепонки. Следует помнить, что полной анестезии барабанной перепонки снаружи достичь нельзя, поэтому следует хорошо фиксировать голову больного для предотвращения ее непроизвольного движения во время манипуляции. Разрезукол производят в задненижнем квадранте барабанной перепонки под контролем зрения до ощущения провала иглы. При этом следует избегать ранения медиальной стенки барабанной

полости. После парацентеза в слуховой проход вводят стерильную турунду для впитывания экссудата и крови, а затем в ухо можно вводить различные лекарственные препараты (растворы антибиотиков, адреналина, гормональных препаратов и т.д.).

Для хирургического лечения ушных больных различают плановые и срочные показания. К срочным показаниям относятся осложненные процессы среднего уха и заболевания внутреннего уха, грозящие осложнениями со стороны головного мозга, развитием септического состояния, тромбоза крупных сосудов и т.д.

Подготовка больного к операции. Подготовка таких больных к операции заключается в срочном обследовании картины крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение группы крови, резусфактора), ЭКГ, рентгенографии сосцевидных отростков, осмотре невропатолога и терапевта, компьютерного исследования мозга, исследование состояния слуха.

При плановых показаниях больной обследуется в амбулаторных условиях или в стационаре по плану лечащего врача. По завершении этого обследования больной назначается на плановую операцию.

Подавляющее число всех оперативных вмешательств на среднем и внутреннем ухе в настоящее время проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Утром больной после соответствующей премедикации на каталке доставляется в операционную. Накануне на больной стороне за ухом остригаются длинные волосы, а оставшиеся короткие волосы тщательно сбриваются бритвой на 4–5 см от позадиушной складки. У больных с лабиринтитом (заболеванием

195

внутреннего уха) может наблюдаться периодически рвота. Поэтому такие больные не должны есть не только утром, но и вечером перед днем операции. Мелкие хирургические вмешательства, чаще всего на наружном ухе, обычно производятся под местной анестезией.

Послеоперационное ведение ушных больных имеет свои особенности. После проведения больному антротомии или антромастоидотомии (при острых средних отитах), при которых рана за ухом остается открытой и рыхло тампонируется стерильной турундой, а затем закрывается ватно-мар- левой стерильной бинтовой повязкой, больной на каталке доставляется в палату. К вечеру, в день операции, больной чувствует, как правило, значительное улучшение. Боль проходит, температура снижается и необходимости введения каких-либо аналгезирующих или жаропонижающих препаратов обычно нет. Первую перевязку такому больному производят уже на следующий день с полной сменой дренирующих тампонов, промыванием послеоперационной полости и применением антисептических препаратов. В дальнейшем перевязки проводятся через 1–2 дня до полного заполнения послеоперационной полости гранулирующими тканями. Наложения вторичных швов таким больным обычно не требуется. К этому времени гноетечение из уха прекращается, перфорация закрывается, барабанная перепонка и слух нормализуются.

После общеполостной санирующей операции уха (радикальной операции), которая проводится при наличии у больного хронического гнойного среднего отита, ушная рана может быть либо закрыта (в большей части случаев), либо открыта. В случае закрытой раны на следующий день проводится только смена наружной повязки с обработкой швов настойкой йода. Полная перевязка с заменой внутреннего тампона проводится на 5–6-й день. Больному в течение первых нескольких дней после операции требуется введение аналгезирующих и жаропонижающих препаратов (например, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола). В последующем перевязки проводятся через 2–3 дня с обязательной сменой инструмента после удаления старых тампонов, постановкой новых стерильных или смоченных антисептическими составами свежих тампонов и наложением стерильной повязки.

196

Заболевания наружного уха

Отморожения ушной раковины. Встречаются достаточно часто. При легких степенях отморожения отмечается покраснение и некоторая отечность кожи ушной раковины, сильная боль, особенно при переходе в теплое помещение. При лечении в этой стадии следует осторожно отогревать ушную раковину водой, начиная с прохладной и постепенно доводя ее температуру до 40 °С. Затем необходимо протереть ее спиртом и обработать стерильным растительным или вазелиновым маслом.

При появлении пузырей их необходимо осторожно вскрыть в стерильных условиях и выпустить содержимое, а затем наложить асептическую повязку с 5–10% линимента синтомицина или левомицетиновой мазью.

Ожоги ушной раковины. Они бывают термические, которые чаще встречаются при пожарах или при длительном пребывании на солнце, а также химические, возникающие под действием кислот, щелочей на производстве. При ожогах I и II степеней лечение проводится амбулаторно в виде обработки поверхности кожи слабым раствором калия перманганата или фурацилина и последующего смазывания различными антисептическими мазями, желательно с добавками кортикостероидов. При наличии пузырей их вскрывают и обрабатывают кожу вяжущими водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, танина. Больному необходимо назначить обезболивающие средства и противошоковую терапию, особенно в случаях сочетанных поражений. При термических ожогах III и IV степеней, когда происходит некроз кожи и обугливание, больного необходимо направлять в стационар.

При химических ожогах следует помнить о необходимости применения нейтрализующих веществ (при ожогах кислотами – щелочных растворов и наоборот). В последующем лечебная тактика не отличается от применяемой при термических ожогах.

Травмы и ранения ушной раковины. В повседневной жизни они чаще встречаются в результате ушиба, удара, укуса, падения. Иногда они сопровождаются утратой части или даже полным отрывом ушной раковины. Инфицированные раны и позднее оказание помощи могут привести к развитию хондроперихондрита (рис. 29 на цв. вкл.) и невоз-

197

можности восстановления утраченных тканей. Поэтому необходимо провести скорейшую обработку раневой поверхности раствором водорода пероксида и 5% настойкой йода, убрать некротизированные участки тканей, провести хирургическую обработку с максимальным щажением и бережным отношением к тканям и наложить атравматические швы. В дальнейшем назначается антибиотикотерапия, физиотерапевтическое воздействие (УФО, УВЧ) и симптоматическое лечение. Надо помнить о необходимости введения противостолбнячного анатоксина.

Иногда наблюдается поражение ушной раковины без повреждения поверхности кожи, с образованием подкожной или поднахрящничной гематомы – отгематомы (рис. 30 на цв. вкл.). Такая травма часто имеет место у борцов. Диагностика ее довольна проста: при осмотре и пальпации определяется тестоватая, флюктуирующая округлая припухлость синюшного цвета, чаще в верхних отделах ушной раковины. В этих случаях необходимо произвести отсасывание содержимого полости в асептических условиях и наложить на ухо давящую стерильную повязку. В последующие дни производят повторный осмотр, при необходимости – повторную пункцию и смену повязки. При первых признаках воспалительного процесса (покраснение кожи, припухлость, повышение температуры и появление боли) необходимо вести больного по всем правилам лечения хондроперихондрита.

В этом случае в период созревания гнойного процесса больной нуждается в проведении антибиотикотерапии, антигистаминных препаратах и наложении мазевых повязок на ушную раковину. Предпочтение следует отдать мази Вишневского. При появлении участков флюктуации следует прибегнуть к их хирургическому вскрытию, соблюдая два важнейших правила: делать разрезы строго параллельно анатомическим образованиям на ушной раковине и обеспечивать полный отток гноя, не допуская образования закрытых карманов и дальнейшего разрушения хряща. После вскрытия полости гнойника рекомендуется обильно промыть ее антисептическими растворами и поставить дренаж из полосок перчаточной резины для обеспечения оттока раневого содержимого. По прекращению экссудации перейти на мазевые повязки и проведение физиотерапии (УФО, соллюкс, УВЧ).

198

В начальной стадии появления хондроперихондрита ушной раковины его следует дифференцировать от рожистого воспаления, требующего госпитализации больного в инфекционную больницу. Жалобы больных при этих заболеваниях совершенно одинаковы (боль, повышение температуры, зуд, припухлость и покраснение ушной раковины). Важным является наличие следующих дифференциальных признаков: вовлечение в процесс при рожистом воспалении мочки уха, тканей лица вокруг ушной раковины и наличие четкой демаркационной линии между пораженной кожей и здоровыми тканями. Эти признаки отсутствуют при хондроперихондрите.

Заболевания наружного слухового прохода. Они подразделяются на ограниченные и диффузные. Типичным примером ограниченного наружного отита является фурункул наружного слухового прохода, возникающий в результате внедрения инфекции, чаще стафилококка, в волосяные фолликулы или сальные железы. Появлению процесса способствуют микротравмы кожи при чистке уха, авитаминозы, нарушения обменных процессов, работа с горюче-сма- зочными веществами и т.д.

При появлении рецидивирующих фурункулов больного необходимо обследовать на возможное наличие скрытого сахарного диабета. Ведущая жалоба при появлении фурункула в слуховом проходе является интенсивная боль в ухе, усиливающаяся при жевании, глотании и иррадиирующая в лоб, глаз, зубы.

При проведении дифференциальной диагностики важным является наличие болезненности при надавливании на козелок с больной стороны. Слух обычно не нарушается. При осмотре определяется приподнятость гиперемированного участка кожи, чаще на передней или нижней стенке наружного слухового прохода в его хрящево-перепончатой части, за счет чего наблюдается некоторое сужение его просвета. При пальпации можно обнаружить болезненные увеличенные региональные лимфатические узлы на больной стороне.

Терапия заключается в назначении общего (антибиотики, антигистаминные препараты, противовоспалительные средства, витамины) и местного лечения (УВЧ, УФО, турунды с мазью Вишневского, согревающие компрессы). Рекомендуется применять аутогемотерапию. При вскрытии фу-

199

рункула необходимо проводить туалет слухового прохода и ставить дренирующие турунды с йодинолом, растворами антибиотиков, гипертоническим раствором, борным спиртом.

Диффузный (разлитой) наружный отит возникает при распространении процесса по коже слухового прохода, из-за ее травматизации, аллергизации, мацерации и нарушении обменных процессов. Часто он является следствием воспалительных процессов в среднем ухе. Нередко протекает в виде сухой или мокнущей экземы. При сухих процессах больного беспокоят зуд, сухость и щекотание в ухе, что вынуждает его прибегать к ковырянию и травматизации уха, усугубляющим процесс. Слуховой проход воспаляется, стенки его инфильтрируются, суживают проход, который заполняется чешуйками слущенного эпидермиса, корками. При этом может снижаться слух. При появлении расчесов образуется гнойный экссудат, усиливаются боль и раздражение. Процессу во многом способствует аллергическая предрасположенность и присоединение вторичной инфекции. При лечении основное внимание уделяется устранению причинных факторов. Затем на фоне общей антибактериальной (с учетом чувствительности флоры и переносимости организма) и гипосенсибилизирующей терапии необходимо проводить активное местное воздействие. При этом следует соблюдать принцип – лечить сухой процесс сухими средствами, а мокнущий – мокрыми. При мокнущих процессах следует прежде всего провести промывание слухового прохода антисептическими теплыми растворами

борной кислоты, пероксида водорода, калия перманганата.

Затем осторожно подсушивают мокнущую поверхность субэритемными дозами кварцевой лампы, воздухом или обработкой поверхности эрозированного участка кожи 1–3% растворами нитрата серебра, водным раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего или жидкостью Кастеллани. При образовании на поверхности пораженного участка корочек дальнейшая терапия проводится по принципу лечения сухих процессов. Необходимо размягчить корки аппликациями желтой ртутной мази, гормональными мазями, вазелиновым или персиковым маслами. Следует помнить об обязательном назначении таким больным биогенных стимуляторов и витаминов. При микозных процессах (отомикоз) применяют нитрофунгин, йодинол, леворин, нистатин, амфотерицин и другие противогрибковые

200