4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

рированным больным требуется диспансерное наблюдение, ограничение тяжелого физического труда и работы в шумной обстановке.

Болезнь Меньера. Это заболевание внутреннего уха не совсем ясной этиологии, при которой происходит одностороннее поражение уха приступообразного характера с развитием специфического симптомокомплекса: внезапного появления головокружения и вегетативных расстройств (тошноты, рвоты, потливости и т.д.), шума в ухе и прогрессирующего снижения слуха. Считается, что развитие болезни связано с повышением внутрилабиринтно-го давления в связи с гиперпродукцией эндолимфы, что приводит к дегенеративным изменениям структур внутреннего уха.

Частота приступов вариабельна (от 1–2 раз в месяц до 1 раза в год) и длится от нескольких часов до нескольких суток. Во время приступа у больных отмечается выраженный нистагм, вегетативные расстройства и головокружение. Тугоухость прогрессирует постепенно. В межприступный период больные чувствуют себя практически здоровыми. Со временем приступы становятся чаще и протекают все тяжелее, с прогрессирующим снижением слуха.

Для диагностики следует тщательно собрать анамнез, провести детальное отоневрологическое исследование в период приступа. Диагностике помогает одномоментное поражение слуховой и вестибулярной функций, опыт Желле, исключение невриномы слухового нерва.

Поскольку полноценного этиотропного лечения пока еще нет, существует много методов и способов патогенетической и симптоматической терапии. Во время приступа обычно проводится госпитализация больного в неврологическое отделение и назначаются симптоматические лекарственные средства (введение атропина подкожно, новокаина и глюкозы внутривенно и т.д.). Необходимо исключить раздражающие факторы, провести дегидратацию, физиолечение, рефлексотерапию. В межприступном периоде в настоящее время прибегают к хирургическому лечению – декомпрессивным операциям на лабиринте и деструктивным операциям на вестибулокохлеарном нерве.

Кохлеарный неврит (сенсоневральная тугоухость).

Представляет собой полиэтиологическое заболевание с развитием дегенеративно-атрофических процессов в звуково-

221

спринимающей системе, приводящее к медленно прогрессирующей и стойкой потере слуха. Основными причинами этого процесса являются инфекция и интоксикация (токсический неврит); шум и вибрация, баротравма (механический или профессиональный неврит). Отдельно выделяют медикаментозный неврит, обусловленный назначением ототоксичных антибиотиков.

Причиной сенсоневральной тугоухости также могут быть возрастные изменения, сосудистые нарушения внутреннего уха и мозговых структур, невринома слухового нерва. Кроме того, различают врожденную, наследственную сенсоневральную тугоухость (глухоту), которая обусловлена генетически. Врожденная глухота может явиться следствием перенесенного матерью во время беременности инфекционного заболевания (грипп, корь, краснуха, токсоплазмоз).

Установлено, что врожденная глухота (глухонемота) составляет примерно 20–30% от общего числа тугоухих, а приобретенная тугоухость и глухота на 30 % имеют токсическую и инфекционную природу, на 20% – медикаментозную. У многих больных повреждающие факторы действуют сочетанно, что усугубляет и ускоряет течение патологического процесса. Наибольшей токсичностью по отношению к слуховому нерву обладают некоторые антибиотики (неомицин, мономицин, стрептомицин, канамицин), цитостатики, ряд антиаритмических средств, например хинадин, диуретики (лазикс, фуросемид) и т.д. Поэтому при назначении указанных препаратов следует строго придерживаться показаний, правил применения, разовых, суточных и курсовых доз. При появлении первых признаков интоксикации (шум в ушах, снижение слуха, головокружение) следует сразу сообщить об этом лечащему врачу и прекратить введение препарата. Иногда глухота возникает внезапно (острый кохлеит). В таких случаях больной должен быть срочно госпитализирован в ЛОР-отделение для оказания своевременной помощи (дезинтоксикационная терапия, лечение в барокамере, назначение витаминов и препаратов, улучшающих передачу нервных импульсов в синапсах, биогенных стимуляторов).

При хронической сенсоневральной тугоухости различают 3 степени: легкую, когда имеются нарушения в восприя-

222

тии шепотной речи; среднюю – при снижении восприятия разговорной речи до 1–4 м и тяжелую – снижение восприятия разговорной речи на расстоянии менее 1 м.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного на снижение слуха и шума в ушах, нарушение разборчивости речи, данных клинического исследования. При акуметрическом исследовании обращают внимание на плохое восприятие звуков высокой частоты, укорочение опытов Швабаха и Ринне. При аудиологическом исследовании проводят тональную и речевую аудиометрию и тесты надпороговой и объективной аудиометрии. В связи с необходимостью детального специального инструментального исследования больных с тугоухостью созданы специализированные слухоречевые (сурдологопедические) диспансеры, оснащенные необходимой современной электронной аппаратурой, которые оказывают всю необходимую лечебноконсультативную и методическую помощь жителям своего региона.

Очень важным является раннее выявление врожденной тугоухости у новорожденного и грудного ребенка. Для этого медицинский персонал должен обращать внимание на следующие важнейшие признаки:

1)вздрагивает ли ребенок при громких звуках;

2)появляется ли реакция в виде замирания, прекращения плача на голос;

3)узнает ли ребенок к концу первого месяца жизни голос матери;

4)поварачивает ли ребенок 3–4 месяцев жизни голову в сторону звука игрушки или голоса;

5)просыпается ли, вздрагивает ли спящий ребенок при громких звуках;

6)происходит ли дальнейшее обогащение лепета ребенка, появление новых слогов к 10-месячному возрасту.

Лечение инфекционного неврита должно быть направлено на устранение первичного инфекционного заболевания и факторов его токсического воздействия. С этой целью необходимо раннее назначение нетоксичных антибактериальных препаратов в оптимальных дозах, внутривенного введения физиологического раствора, 0,5% раствора глюкозы, унитиола. Показано назначение витаминов групп В, С,

РРи биогенных стимуляторов. Эффективным является раннее применение физических методов воздействия (токи

223

д’Арсонваля, электрофорез 5% раствором калия йодида на область сосцевидных отростков).

При токсических невритах после принятия мер по прекращению поступления в организм токсинов для их скорейшего выведения из организма следует назначить мочегонные и дезинтоксикационные средства (лазикс, полиглюкин, реополиглюкин, 5% раствор уротропина, витамины группы В). Для улучшения метаболических процессов в тканях широко применяют АТФ, кокарбоксилазу, калия пантотенат, гипербарическую оксигенацию.

Нормализации микроциркуляции в ушном лабиринте способствуют легкие антикоагулянты, антиагрегантные препараты (гепарин, трентал), церебральные вазодилататоры (стугерон, кавинтон, пирацетам и др.).

Сурдология и слухопротезирование

Сурдология – раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой, профилактикой и лечением патологических состояний, вызывающих стойкую тугоухость. Под термином «тугоухость» понимают постоянное снижение слуха, при котором еще сохраняется восприятие речи. Тугоухость следует отличать от глухоты – состояния, когда человек вообще не воспринимает громкую речь у своего уха. Эти два состояния не следует путать с глухонемотой, врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте глухотой, сопровождающейся обусловленной ею невозможностью овладеть нормальной членораздельной речью. Если термин «глухота» является в основном социально-педагогическим понятием, то термин «тугоухость» остается медицинской проблемой, связанной с различными способами и методами консервативной и хирургической реабилитации.

Детская тугоухость в последнее время становится серьезной и важной проблемой. Несмотря на значительные успехи в этой области, число детей с тугоухостью не снижается, а многие факторы воздействия на орган слуха растущего организма ребенка приобретают в современных условиях все большее значение. Исследования последних лет показывают значительное увеличение числа детей с врожденными и генетическими дефектами, в том числе и с тугоухостью. Мало снижается число детей и с приобретенной сенсоневраль-

224

ной тугоухостью, чему способствует увлечение детей и подростков прослушиванием плееров и наушников с громкой битовой музыкой.

Несомненно, что своевременное исследование слуха у детей, особенно у новорожденных, имеет чрезвычайно важное значение и не только с точки зрения ранней профилактики тугоухости, но и с точки зрения профилактики развития речи, которая во многом зависит от состояния органа слуха. Выявление патологии детского слуха затрудняется тем, что ребенок не может пожаловаться, а окружающие замечают ее только тогда, когда время для эффективных мероприятий бывает упущено.

Конечно, оптимальным было бы выявление патологии слуха еще во внутриутробном периоде, и такие методики предлагаются рядом зарубежных авторов (Циммерман, Йоханссон, Портманн и др.). К сожалению, эти методы не нашли пока широкого применения в отечественной практике.

Что же касается определения состояния слуха у новорожденных, то наибольшее распространение получило использование некоторых ориентировочных рефлексов, позволяющих судить о наличии слуховой функции (глазодвигательный и сосательный рефлексы, различные комплексы двигательных реакций, сердечно-сосудистые и дыхательные рефлексы, комплексы вегетативных реакций и др.). Так, например, Д.И. Тарасов и соавт. (1984) предлагают приближать источник звука к уху ребенка на расстояние 10 см с паузой в несколько секунд для исключения реакции ребенка на движение руки исследователя и производить звук. В качестве источника звука можно использовать колокольчик, игрушку-пищалку, трещотку Барани. Достоверной реакцией они считают физиологическую активность ребенка в течение 2 с после прекращения подачи звука. Звуковое раздражение авторы советуют производить несколько раз с паузами для успокоения ребенка. В то же время ряд авторов (К. Дитцель, Д. Даль, А. Гетце) считают, что исследование слуха у новорожденных должно проводиться исключительно при помощи шорохов и шумов. Наиболее информативными ответными реакциями новорожденных являются мигание и активность век, зажмуривание глаз и нахмуривание бровей, вздрагивание всего тела и разведение рук и ног в

225

стороны, замирание, поворот головы и глаз в сторону источника звука, изменение ритма дыхания и др.

К сожалению, эти исследования могут дать ответ лишь на вопрос, слышит или не слышит ребенок, но отнюдь не то, как он слышит. Кроме того, необходимо выявление нарушений поэтапного развития у ребенка голосовой функции, что может указывать на нарушение слуха. Так, например, появление в голосе ребенка резкого, скрипучего тембра, использование им лишь гласных звуков до 6-месячного возраста дает возможность предположить наличие у него тугоухости или глухоты. Однако нельзя забывать и о возможной задержке речи, связанной с патологией нервной системы ребенка. Исходя из этого, важным является дальнейшее исследование слуха у детей младшего возраста от 1 до 3 лет. Этот возрастной период является чрезвычайно важным в жизни ребенка, так как в это время формируется его речь. Не слыша голоса окружающих, он не может подражать им, а следовательно, и формировать свой словарный запас. Поэтому замедления, нарушения или искажения речи должны безусловно насторожить родителей и медицинских работников и заставить их провести тщательный и разносторонний контроль слуха в специализированном учреждении – сурдологопедическом диспансере. В арсенале диагностических средств для этой группы детей имеются объективные методы исследования, включающие методику вызванных слуховых потенциалов, транстимпанальной электрокохлеографии, метод акустической импедансометрии. Так, импедансометрия позволяет определить давление в среднем ухе, состояние слуховой трубы, тонус и степень подвижности барабанной перепонки, функциональное состояние цепи слуховых косточек. Метод основан на физическом законе: уровень звукового давления является функцией замкнутой полости. Именно такая полость создается благодаря введению в слуховой проход датчика импедансометра. Подробное описание всех соответствующих методик излагается в соответствующих руководствах, например в монографии М.Я. Козлова и А.Л. Левина (1989).

Детям от 3 до 5 лет широко применяют игровую тональную и речевую аудиометрию, методика которых заключается в выполнении ребенком определенных игровых заданий в ответ на звуковое раздражение.

226

При лечении выявленных тугоухих больных используется весь арсенал медикаментозных, физиотерапевтических и хирургических средств и методов. Однако во многих случаях приходится прибегать к комплексу реабилитационых мероприятий, объединенных названием слухопротезирование. Оно подразумевает подбор индивидуального слухового аппарата, позволяющего усиливать внешние звуки и с наименьшим искажением передавать их в звуковоспринимающие структуры. Аппараты выпускаются различных видов и типов, снабжены регулятором громкости и костным или воздушным телефоном. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства, правильности индивидуального подбора. После подбора аппарата, который осуществляет врач-сурдолог с участием сурдопедагога, пациент проходит краткий курс обучения у сурдопедагога для скорейшей адаптации.

В последние годы в медицине развивается метод кохлеарной имплантации электронных звуководов. Однако он технически очень сложен, дорог и имеет ряд существенных противопоказаний, в том числе и возрастных. Тем не менее эта операция успешно производится и у нас в г. Минске в клинике БелМАПО.

Профилактика сенсоневральной тугоухости и глухоты складывается из экологических и профессиональных факторов воздействия (исключение, устранение и уменьшение токсических, шумовых и вибрационных вредностей, использование общественных и индивидуальных средств защиты); исключения из лечебной практики ототоксичных лекарственных препаратов; своевременного распознавания и лечения инфекционных заболеваний; устранения факторов риска (курения, алкоголизма, избыточного веса, повышенного артериального давления, снижения стрессовых состояний, уменьшения содержания холестерина); проведения генетических консультаций и т.д.

Для предупреждения профессиональной тугоухости и глухоты у лиц, избирающих себе профессию, связанную с профессиональными вредностями, следует проводить тщательный медицинский отбор, не допуская к вредной работе лиц с заболеваниями уха, молодых людей, беременных женщин. Лицам, ставшим инвалидами вследствие снижения слуха, следует устанавливать III группу инвалидности и обеспечить им возможность максимальной реабилитации,

227

лечения и, по возможности, трудоустройства. Им устанавливаются специальные бытовые технические средства (будильник, телефон с усилителем и др.). Большую роль в этой работе играет общество глухих (ОГ). Инвалиды по слуху (члены общества глухих) трудоустраиваются в специально организованные группы на определенных предприятиях по специальным заключениям института экспертизы трудоспособности инвалидов о профподборе и результатах экспертизы условий труда.

При выявлении понижения слуха у ребенка необходимо проведение совместного осмотра ребенка оториноларингологом, психоневрологом и логопедом для решения вопроса о том, нуждается ли он в слухопротезировании, должен ли быть направлен в специальное учебное заведение или может находиться в обычном детском учреждении (саду, школе). Важным в работе сурдологопедического диспансера является диспансерный учет, на который должны быть взяты все дети со снижением слуха, за исключением тех случаев, когда незначительное снижение слуха не сопровождается нарушениями речи. Регулярно (не реже 1–2 раз в год) дети должны осматриваться с целью определения стабильности состояния слуховой функции, а также контроля за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий.

Комплекс реабилитационных мер должен включать назначение медикаментозных средств, использование специальных сурдологических и логопедических методик развития слуха и речи, рекомендации психоневролога. В обязанности психоневролога входит установление степени интеллектуального развития ребенка, отклонений в его эмоциональной и личностной сфере с последующей медицинской и педагогической коррекцией. Большое значение придается работе в специальных детских садах для слабослышащих и глухих детей. Приему в них подлежат дети с 2–3-летнего возраста.

Детям с ослабленным слухом предлагаются специальные учебные комплексы с музыкальными занятиями, которые способствуют развитию у них ощущения ритма, акустической дифференциации, модулированной речи. Затем переходят к речевым занятиям с помощью усилителей или слуховых аппаратов с использованием игрушек, картинок.

Вся эта работа должна заложить фундамент для последующих занятий в специальной школе для слабослышащих

228

детей. В этих же школах занимаются дети, оглохшие в дошкольном и школьном возрасте, но сохранившие речь. Дело в том, что у них впоследствии также начинают развиваться нарушения речи в виде монотонности, неправильного и неточного произношения, неритмичности из-за отсутствия слухового контроля. Поэтому у таких детей с остатками слуха очень важным является проведение специальных занятий с целью обучения их понятно говорить, читать по губам, что поможет избавить их от немоты. Такая реабилитация наиболее эффективна у детей 2–3-летнего возраста. Однако эффект методически правильных реабилитационных мероприятий будет совершенно недостаточным, если в этой труднейшей работе не будут участвовать их родители.

Несмотря на ощутимые достижения в проблеме борьбы с тугоухостью, задачи, стоящие перед специалистами, еще очень далеки от своего разрешения. Не меньшего внимания требуют вопросы создания современных миниатюрных слуховых аппаратов для использования их в слухопротезировании, особенно у детей первого года жизни.

Вопросы и задания для самоподготовки

1.Какие анатомические образования входят в состав наружного уха?

2.Для чего служит наружное ухо?

3.Что входит в состав среднего уха?

4.Почему дети чаще болеют средними отитами?

5.Что входит в систему звукопроведения и какие заболевания ее поражают?

6.Расскажите о строении барабанной перепонки.

7.Расскажите о строении сосцевидного отростка и цели его рентгенографического исследования.

8.Расскажите об анатомическом строении внутреннего уха.

9.Где расположен и как устроен периферический рецептор слухового анализатора?

10.Что вы знаете о строении периферического рецептора вестибулярного анализатора?

11.Какие вы знаете методы исследования слуха?

12.Какие существуют методы исследования вестибулярного анализатора?

13.Какие симптомы указывают на поражение внутреннего уха?

14.От чего образуется серная пробка и какие методы ее удаления вы знаете?

229