4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Рис. 88. Пластиковая трубка для интубации с раздувающейся манжеткой

Рис. 89. Положение больного при трахеотомии

III колец трахеи, куда вставляют трахеотомическую трубку. Они бывают различных размеров и изготовлены либо из металла, либо из пластических материалов (рис. 90).

В случаях прогнозируемого длительного или пожизненного ношения трубки, а также при необходимости последующих нижних бронхоскопий производят не линейный разрез хрящей трахеи, а образуют округлое отверстие на передней поверхности трахеи – стому. В таких случаях (рис. 91) операция называется трахеостомией. При объективной невозможности произвести необходимую трахеотомию прибегают к коникотомии (рис. 92) – рассечению конической связки, расположенной между щитовидным и перстневидным хрящами. Это место легко распознается на шее при пальпации, окружено защитным хрящевым валиком и безопасно для вмешательства, так как, являясь фрагментом белой линии шеи, оно не содержит крупных сосудов и нервных волокон.

При необходимости (во время производства трахеотомии) допускается временное рассечение перстневидного хряща – крикотомия. Однако в последующем следует продолжить производство трахеотомии по обычной методике, а место крикотомии (коникотомии) ушить.

141

3

Рис. 90. Трахеотомические трубки:

1 – из тефлона; 2 – из нержавеющей стали; 3 – из термолабильной пластмассы с вмонтированной раздувной манжеткой

Рис. 91. Трахеостомия

142

ции, укладки.

Впервые дни послеоперационного периода за трахеотомированным больным необходим тщательный уход. Он состоит в регулярной смене марлевого передника под фиксирующей планкой трубки и чистке внутренней трубки-вкла- дыша. Наружную трубку может извлекать из разреза только лечащий врач. Вкладыш аккуратно извлекают, промывают

истерилизуют. Перед установкой в наружную трубку его рекомендуется смазать стерильным вазелиновым маслом. Для облегчения откашливания, разжижения мокроты, предотвращения подсыхания секрета и образования корок в трубку необходимо каждые 2–3 ч закапывать по 2–3 капли щелочно-масляного раствора. В него при необходимости можно добавлять антибиотики, гормональные препараты и др. При неудовлетворительном откашливании следует проводить периодическое отсасывание мокроты с помощью электроотсоса. Если есть необходимость уменьшения кашля, то назначают противокашлевые препараты, а для его облегчения – отхаркивающие средства.

Впервые часы после операции у больного на шее и передней поверхности грудной клетки могут наблюдаться явления нарастающей подкожной эмфиземы, которая определяется характерным треском при пальпации и значительной инфильтрацией кожи. При ее выявлении необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу.

При мацерации кожи вокруг стомы ее следует смазывать пастой Лассара или другими подсушивающими мазями. Необходимо постоянно следить за температурой тела и состоянием марлевой повязки на шее больного. Она не должна быть чрезмерно свободной, так как иногда наблюдаются

143

случаи самопроизвольного выпадения трубки из стомы при кашле и возникает угроза асфиксии. Больного необходимо постепенно приучать к самостоятельному обслуживанию, используя зеркало, специфике питания и разговора при канюленошении, правилам гигиены.

Дифтерия гортани. Заболевание проявляется обычно при дальнейшем распространении инфекционного процесса из глотки и носовой полости. Как самостоятельное заболевание встречается редко. Клиническая картина характеризуется развитием в гортани острого стеноза с образованием специфических фибринозных пленок, интоксикацией. Последнее обстоятельство делает дифтерию чрезвычайно коварным и опасным заболеванием. В результате выраженной интоксикации дифтерийным эндотоксином нервных окончаний и мышц гортани происходят снижение рефлекторной чувствительности слизистой гортани, проявления пареза и афонии, что затрудняет диагностику и откашливание и может привести, в случаях запоздалого лечения, к терминальной стадии. Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного эпиданамнеза, постепенного развития заболевания, выраженности интоксикации, данных фарингоскопии и риноскопии, бактериального исследования. Лечение заключается в возможно более раннем применении противодифтерийной сыворотки и интубации гортани в условиях инфекционного стационара.

Хронические воспалительные заболевания гортани

Хронические ларингиты. Причинами хронических ларингитов являются часто повторяющиеся острые процессы в гортани, постоянное перенапряжение голоса, вредные привычки, хронические заболевания более верхних отделов дыхательных путей. Особенно важную роль в развитии хронического воспалительного процесса гортани играет фактор курения и постоянного перенапряжения голоса. Различают катаральные, атрофические и гиперпластические формы хронического ларингита.

Хронический катаральный ларингит возникает, как правило, при затягивании острого воспалительного процесса гортани. Больные жалуются на различную степень охриплости голоса, быструю его утомляемость, першение, ощу-

144

щение инородного тела. К концу рабочего дня голос «садится», особенно у лиц, профессия которых связана с перенапряжением голосового аппарата.

При осмотре отмечается незначительная гиперемия и пастозность истинных голосовых складок, выражена инъецированность сосудов. Свободная поверхность складок ровная. В просвете голосовой щели при обострениях определяется слизь. Течение процесса длительное с периодами ремиссий и обострений.

Лечение заключается в устранении вредных причин и факторов, голосовом режиме и назначении ингаляционной терапии с добавлением антибиотиков, гидрокортизона, вливаний щелочно-масляных растворов. Больному целесообразно использовать для лечения очередной отпуск и воспользоваться возможностями санаторно-курортного лечения.

Хронический атрофический ларингит развивается при дальнейшем прогрессировании катарального хронического воспалительного процесса чаще у лиц, профессионально связанных с работой в горячих цехах, запыленных помещениях, злоупотребляющих курением. Этому способствует переход атрофического процесса из носовой полости, глотки. Больные жалуются на сухость, першение, ощущение инородного тела, мучительный сухой кашель, особенно по утрам, периодические изменения голоса. При прогрессировании атрофического процесса в гортани охриплость голоса становится постоянной и больные начинают предъявлять жалобы на затрудненное дыхание. При осмотре отмечают, что слизистая оболочка гортани резко истончена, сухая, с желтоватым оттенком. Голосовые складки истончены, в их просвете определяется вязкая скудная слизь и корки.

Следует помнить, что лечить таких больных в амбулаторных условиях бывает опасно из-за возможности асфиксии при попадании корок в голосовую щель. Поэтому при наличии корочного процесса в гортани, следует обеспечить больному возможность постоянного медицинского наблюдения. Для исключения специфического хронического процесса следует воспользоваться лабораторными бактериологическими и серологическими исследованиями. При обострениях атрофического корочного процесса больному необходимо произвести лечебно-диагностическую ларинготрахеобронхоскопию для удаления корок и слизи, осмотра бронхов и увлажнения слизистых оболочек масляно-ще-

145

лочными растворами. Ему назначается щадящий голосовой режим, полноценное питание, поливитамины, отхаркивающие препараты, биогенные стимуляторы. Ежедневно проводятся вливания в гортань 1–2 мл масляно-щелочного раствора, назначаются ингаляции. Желательным является применение электрофореза на область гортани с 5% раствором калия йодида, 0,5% раствором новокаина. При выраженных обострениях процесса показана антибиотикотерапия (назначение цефалоспориновых антибиотиков последних поколений). При аллергических проявлениях могут назначаться антигистаминные препараты.

Хронический гиперпластический ларингит относится к так называемым предраковым состояниям и подразделяется на ограниченную и диффузную формы. Он может явиться результатом банального острого ларингита, но чаще с самого начала развивается как самостоятельное заболевание на фоне вредных привычек и профессиональных факторов, воспаления верхних дыхательных путей, гиповитаминоза и аллергизации организма. Заболевание чаще встречается у мужчин в зрелом возрасте. Патогенез процесса заключается в постоянном сосудистом застое, закупорке выводных протоков слизистых желез и постепенной метаплазии (т.е. замене) нормального мерцательного эпителия слизистой оболочки гортани на многослойный плоский. Развитию процесса благоприятствует положительный аллергический фон и подэпителиальный отек. При осмотре определяется выраженная гиперемия и инфильтрация, вплоть до отека в области вестибулярных и истинных голосовых складок. Поверхность увеличенных в размерах голосовых складок становится неровной и бугристой, из-за этого происходит нарушение их смыкания. Голос больного выражено охриплый, иногда развивается полная афония.

Врачебная тактика заключается в первичном назначении больному длительных массивных курсов противовоспалительной терапии с применением кортикостероидов, антигистаминных препаратов и антибиотикотерапии на фоне полного голосового покоя, устранения различных раздражающих факторов. Производятся вливания в гортань вяжущих растворов 0,25% раствора цинка сульфата, 20% раствора альбуцида, гидрокортизона. Показано назначение лекарственных ингаляций, включая добавление в них спирта, стрептомицина, кортикостероидов, «Софрадекса». При на-

146

личии положительной динамики лечение продолжают. Если при ликвидации воспалительной реакции сохраняются участки гиперплазии, следует прибегнуть к эндоларингеальному хирургическому вмешательству с удалением участков гиперплазии и последующим гистологическим контролем.

Больные подлежат обязательной диспансеризации с периодическим (не менее 1 раза в год) врачебным контролем.

Опухолеподобные заболевания гортани

Опухолеподобные образования гортани составляют значительный процент от числа всех больных с заболеваниями гортани, но, к сожалению, до сих пор признаются далеко не всеми авторами. Эти заболевания охватывают ограниченные поражения гортани, внешне напоминающие опухоль и приводящие к нарушениям голосовой функции. К ним относятся «узелки певцов», полипы, кисты и неспецифические гранулемы.

Наиболее часто опухолеподобные образования располагаются в зоне истинных голосовых складок и возникают как реакция на голосовое перенапряжение, пыль, микротравму и другие раздражающие факторы.

«Узелки певцов». Они чаще встречаются у женщин с выраженной лабильной нервной системой на фоне длительного эмоционального напряжения, работа которых связана с перенапряжением голосового аппарата. Больные жалуются на легкую охриплость и утомляемость голоса, дискомфорт и «несмыкание» складок. Диагноз легко устанавливается при проведении непрямой ларингоскопии, когда на фоне серых голосовых складок ближе к передней комиссуре обнаруживаются симметрично расположенные «целующиеся» узелки. При фонации определяется неполное смыкание голосовой щели (рис. 20 на цв. вкл.).

Лечение заключается в полном голосовом покое в течение 7–10 дней, узелки должны исчезнуть. В случае их сохранения на более длительный срок может потребоваться микрохирургическое вмешательство.

Фиброзные полипы. В подавляющем числе случаев они встречаются у мужчин и составляют наиболее многочисленную группу всех ограниченных образований голосовых складок (рис. 21 на цв. вкл.).

147

Больные жалуются на грубую охриплость голоса, ощущение инородного тела в гортани, кашель. При значительных размерах полипов может отмечаться затрудненное дыхание. Они образуются в результате механического повреждения поверхности голосовых складок из-за постоянного кашля, перенапряжения голоса, курения и т.д.

По своей структуре полипы подразделяются на железистые, фиброзные, ангиоматозные. Однако такое деление чисто условное, так как эти формы часто переходят одна в другую.

Следует отметить, что привившееся в медицине их обозначение как «фибромы» является неправильным с гистологической точки зрения. Диагностика таких образований не представляет трудностей. При ларингоскопии на медиальных краях различных частей голосовых складок обнаруживается одностороннее образование на широком основании или на узкой ножке. Размеры полипов значительно варьируют. Важным является тот факт, что цвет слизистых оболочек гортани при этом обычно не изменен. Лечение полипов хирургическое, желательно микрохирургическое.

Кисты гортани (ларингоцеле). Обычно принято различать их по локализации на: кисты надгортанника, кисты ложных и истинных голосовых складок. По этиологии они бывают: врожденными (эпидермоидными) и приобретенными, которые подразделяются на воздушные (пневмоцеле), слизистые (мукоцеле), гнойные (пиоцеле) и ретенционные, образующиеся в результате закупорки выводных протоков слизистых желез.

Жалобы больных имеют связь с их локализацией и размерами. В случаях расположения кист на надгортаннике больные жалуются на неловкость при глотании, ощущение инородного тела. При размещении их в непосредственной близости от голосовых складок или на них больные отмечают охриплость голоса, покашливание.

При ларингоскопии (рис. 22 на цв. вкл.) определяется округлое гладкое образование, без признаков воспалительного процесса, через стенку которого нередко можно видеть его содержимое. Киста может исходить из слизистой оболочки морганиевых желудочков, тогда она как бы лежит в виде мешочка на голосовой складке. Лечение кист – хирургическое. После операции желательно провести фониатрическое лечение. Лучший функциональный эффект отмечается при ретенционных кистах.

148

Постинтубационная гранулема. Является неспецифической гранулемой, возникающей на голосовой складке вследствие повреждения ее слизистой оболочки в области широкой задней комиссуры интубационной трубкой во время дачи наркоза (рис. 25 на цв. вкл.). Встречается чаще у женщин и детей, поскольку гортань у них меньших размеров и ткани более подвержены травмам. Развиваются они постепенно, через 1–6 месяцев после дачи наркоза. Больные жалуются на охриплость голоса и чувство инородного тела в гортани, кашель. Лечение в начальной стадии заболевания консервативное (голосовой режим, исключение раздражающих факторов, ингаляции). В далеко зашедших случаях – хирургическое.

Новообразования гортани

Доброкачественные опухоли гортани. Встречаются сравнительно нечасто и представлены папилломами, гемангиомами, хондромами, пахидермиями, лимфангиомами и т.д.

Папиллома – наиболее часто наблюдаемое доброкачественное образование гортани. Быстрое разрастание папиллом в детской гортани, распространенность процесса и его рецидивирующий характер позволили выделить детский, или ювенильный, папилломатоз (рис. 26 на цв. вкл.). Чаще всего первые признаки заболевания появляются у детей после 2-го года жизни в виде охриплости, постепенно переходящей в афонию и прогрессирующий стеноз. Прежде всего папилломы (разрастания в виде цветной капусты) появляются в области передней комиссуры и постепенно поражают вестибулярный отдел гортани, могут спускаться в подскладковое пространство и трахею. Диагноз обычно поставить нетрудно, если провести ребенку прямую ларингоскопию. Диагноз подтверждается гистологически. Для назначения этиопатогенетического лечения необходимо хорошо знать этиологию и патогенез заболевания. Однако до настоящего времени нет единого мнения в вопросе этиологии папилломатоза. Существуют две версии: вирусная и теория эндокринной недостаточности. Они имеют уязвимые для критики места и не могут в отдельности объяснить все особенности этиопатогенеза. В связи с этим целесообразно рассматривать обе эти теории в совокупности. Отсутствие

149

эффективного этиотропного лечения предопределило большое число предлагаемых методов лечения. Кроме проводимого противовирусного лечения ведущим по-прежне- му остается хирургическое.

Бурный рост папиллом, частые рецидивы, возможность асфиксии и, как следствие, трахеостомия лишают ребенка возможности нормально развиваться, социально адаптироваться к жизни, посещать школу. Все это требует улучшения качества диагностики, скорейшего и максимального удаления папиллом при эндоларингеальном микрохирургическом лечении, быстрого избавления детей от канюленошения, проведения диспансеризации и противорецидивного лечения (применения проспидина, интерферона и его синтетических аналогов, сока чистотела и т.д.). Необходимо, по возможности, избавлять больного ребенка от контакта с больными вирусными инфекциями детьми, применять витаминотерапию и иммунные препараты.

Обнадеживающим является возможность обратного развития процесса по достижении ребенком периода полового созревания. В последнее время в лечении папилломатоза получают распространение новые методы: применение лазера, ультразвуковой хирургии и др.

Папилломы взрослых чаще возникают на фоне хронических воспалительных процессов гортани и имеют склонность к постепенному метаплазированию и переходу в рак. Иногда они являются продолжением ювенильного папилломатоза. Лечение их у взрослых достаточно проблематично. Необходимо проявлять постоянную онконастороженность, использовать возможности диспансерного наблюдения, гистологического исследования и хирургического лечения.

Пахидермии являются пограничным состоянием между доброкачественным характером новообразования и постепенным переходом в метаплазию. Образующиеся в области задней комиссуры новообразования могуть иметь различный характер: разрастаний в виде шипов, петушиного гребня, каллезных язв. На поверхности этих новообразований в результате постоянного раздражения и трения появляются зоны ороговения (кератоза), что является предраковым состоянием. Лечение должно быть хирургическим с последующей длительной диспансеризацией.

150