4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Рис. 104. Костная улитка (схематический разрез):

1 – верхушечный завиток; 2 – костный опорный стержень; 3 – крючок спиральной пластинки; 4 – преддверная лестница; 5 – барабанная лестница; 6 – спиральный нервный канал стержня

Перепончатый лабиринт (рис. 105) в преддверии представлен двумя мешочками, сферическим и эллиптическим, для которых на внутренней стенке костного преддверия имеются соответствующие углубления. Три перепончатых

Рис. 105. Перепончатый лабиринт (схема):

1 – внутренний слуховой проход; 2 – водопровод преддверия; 3 – перилимфатический проток (водопровод улитки); 4 – барабанная лестница; 5 – лестница преддверия; 6 – улитковый проток; 7 – соединяющий проток; 8 – эндолимфатический проток; 9 – эндолимфатический мешок; 10 – протоки эллиптического и сферического мешочков; 11 – эллиптический мешочек; 12 – перепончатые ампулы; 13 – сфериче-

ский мешочек

171

канала повторяют очертания костных полукружных каналов, но несколько меньше их по размеру.

Внутри костной улитки перепончатый улитковый ход (рис. 106) имеет при поперечном сечении треугольную форму и образован внизу – базилярной мембраной, сверху – преддверной, или рейснеровой, мембраной, а снаружи – костной наружной стенкой улитки с находящейся здесь спиральной связкой и сосудистой полоской. Спиральная связка удерживает базилярную мембрану в натянутом состоянии. Через сосудистую полоску подходят к расположенному на базилярной мембране кортиевому органу питающие его сосуды. Перепончатый улитковый ход также образует два с половиной завитка вокруг костного спирального стержня. Внутри перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, близкой по своему химическому составу к ликвору, которая циркулирует в замкнутом эндолимфатическом пространстве и здесь же продуцируется клетками эндотелия.

Рис. 106. Поперечное сечение спирального (кортиева) органа

172

Все образования перепончатого лабиринта связаны между собой и в анатомо-физиологическом аспекте являются местом расположения периферических рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов.

Слуховой периферический анализатор (спиральный, или кортиев, орган) расположен на базилярной мембране перепончатой улитки и имеет достаточно сложное анатомическое строение. Он представлен внутренними и наружными рядами нейроэпителиальных волосковых чувствительных биполярных клеток, находящихся на опорных клетках, выполняющих также и трофическую функцию.

Периферические аксоны чувствительных клеток слухового анализатора, проходя через ряды опорных клеток, вплетаются в нависающую сверху покровную мембрану и при колебаниях стенок перепончатой улитки могут то натягиваться, то расслабляться. При этом происходит их раздражение, которое по нервным волокнам сначала доходит до центра биполярной чувствительной клетки (спирального ганглия), расположенного в специальном костном расширении у основания костной спиральной пластинки, а затем по центральному аксону, проходя через основание костной улитки и внутренний слуховой проход, доходит до ромбовидной ямки продолговатого мозга, где и заканчивается двумя ядрами (вентральным и дорзальным) I нейрона. Весь четырехнейронный путь слухового анализатора завершается в височной доле головного мозга в области извилины Гешле многочисленными центрами.

Важно отметить, что на уровне III нейрона, по данным Л.А. Андреева, имеется перекрест нервных волокон, что позволяет воспринимать слуховые ощущения даже при утрате слуха на одно ухо.

Вестибулярный аппарат представлен двумя видами периферических рецепторов, расположенных в мешочках преддверия и в трех ампулярных расширениях перепончатых полукружных каналов.

На нижнебоковых поверхностях каждого из мешочков преддверия расположены периферические рецепторы вестибулярного нерва – пятна (макуля), состоящие из опорных и нейроэпителиальных чувствительных волосковых клеток, покрытых сверху отолитовой мембраной, состоящей из кристаллов углекислой извести (рис. 107).

173

Рис. 107. Строение нейроэпителиального пятна (макуля) мешочков преддверия:

1 – отолитовая мембрана; 2 – сеть чувствительных нервных окончаний в желатиноподобной субстанции; 3 – чувствительные нервные волосковые клетки; 4 – поддерживающие опорные клетки

На внутренней поверхности ампулярных расширений полукружных каналов имеется костный гребень, на котором находятся опорные и нейроэпителиальные чувствительные волосковые окончания, склеенные с помощью желатиноподобной субстанции в конечные кисточки – купуля (рис. 108).

Рис. 108. Строение рецептора ампулы полукружных каналов (купуля)

174

Отходящие от указанных вестибулярных рецепторов периферические аксоны I нейрона вестибулярного нерва, соединяясь пятью ветвями в вестибулярный пучок VIII пары черепно-мозговых нервов, выходят через внутренний слуховой проход пирамиды височной кости, где располагается ганглион Скарпи – центр биполярной клетки I нейрона. В дальнейшем центральные аксоны вестибулярного нерва выходят вместе со слуховыми волокнами общим стволом и идут к ромбовидной ямке продолговатого мозга. Здесь они вновь разделяются со слуховыми волокнами и заканчиваются 5 ядрами, имеющими прямую и обратную связь с ядрами глазодвигательных нервов, спинным мозгом, мозжечком, корой головного мозга и ядрами вегетативных центров. Эти связи позволяют обеспечить человеку пространственную ориентацию.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется внутренней слуховой артерией, проходящей во внутреннем слуховом проходе. Венозный отток идет по венам водопровода преддверия и улитки и через венозное сплетение внутреннего слухового прохода.

Физиология слухового анализатора

Адекватным раздражителем клеток кортиева органа является звук. Его поступление во внутреннее ухо осуществляется через ушную раковину и наружный слуховой проход, барабанную полость и систему слуховых косточек (воздушный путь звукопроведения), где происходит усиление энергии звуковой волны. Звук также может проходить непосредственно через костные образования височной кости к кортиевому органу (костный путь звукопроведения). Поэтому и существует два понятия: воздушная и костная проводимость. Состояние воздушной проводимости свидетельствует о функциональной способности всех ее составляющих (кондуктивный тип поражения), а состояние костной проводимости позволяет судить о состоянии воспринимающего рецепторного аппарата (сенсоневральный тип поражения).

Согласно теории Гельмгольца (1863), в улитке, как в музыкальном инструменте – арфе, происходит анализ и разложение сложных звуков на простые составляющие их тона.

175

Причем высокие звуки воспринимаются на основании улитки, где волокна базилярной мембраны более короткие, а басовые низкие тона – на ее вершине, где волокна более длинные (рис. 109). Избирательное ощущение конкретного звука при колебаниях базилярной мембраны Гельмгольц объяснил физическим феноменом резонанса. Поэтому теория Гельмгольца получила

название резонансной. В дальнейшем пространственное восприятие звуков различной высоты определенными участками кортиева органа получило научное объяснение в гидродинамической (волновой) теории Бекеши и Флетчера. Однако обе названные теории упрощали сущность процесса звуковосприятия и объясняли его исключительно с физической точки зрения, без учета особенностей физиологических процессов, на которые обратили внимание в дальнейшем ряд русских ученых.

Так, П.П. Лазарев, исследуя эндолимфу, доказал важность ее ионного состава для нормального процесса звуковосприятия и отсутствие в ней предполагаемого им «слухового пурпура». Коллективы ученых под руководством Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского провели большую работу по исследованию всех 23 500 клеток кортиева органа и доказали их отличие по своему цитобиологическому строению и избирательность их раздражения звуками различной частоты.

Петербургский исследователь Г.В. Гершуни блестяще доказал, что кортиев орган играет роль микрофона по преобразованию колебаний звуковой волны в биоэлектрический потенциал, который в дальнейшем идет по нервным волокнам. А весь четырехнейронный проводящий путь по нервным волокнам до их мозговых центров был детально исследован и описан Л.А. Андреевым, учеником И.П. Павлова, что позволило дать четкое представление о превращении

176

звуковых колебаний в ощущение звука как единого физиологического процесса.

Наличие у человека двух ушей (по Андрееву) позволяет ему четко ориентироваться в пространстве (бинауральный слух) и определять местонахождение источника звука (ототопика).

Кфизическим характеристикам звука относятся частота

иамплитуда звуковых колебаний. Ухо человека способно воспринимать звуки от 16 до 20 000 Гц. Более низкочастотные колебания (инфразвуки) и более высокие колебания (ультразвуки) ухом человека не воспринимаются, однако улавливаются улиткой и могут исследоваться при специальных методах, давая ценную диагностическую информацию. Минимальная сила звука (в децибелах), способная вызывать его звуковые ощущения, называется порогом слухового ощущения.

Физиология вестибулярного аппарата

Адекватными раздражителями рецепторов вестибулярного аппарата, расположенного в мешочках преддверия (отолитового аппарата), являются прямолинейные перемещения. При этом, по законам всемирного тяготения и инерции, происходит смещение отолитовой мембраны на концах волосковых рецепторов, что и воспринимается нами как соответствующее перемещение в пространстве. Кроме того, отолитовый аппарат преддверия ответственен и за ощущение положения покоя, т.е. за статику.

Угловые и вращательные передвижения ведут за собой перемещения взвешенных в эндолимфе кисточек ампулярного рецепторного аппарата, расположенного в ампулах полукружных каналов (купуля). Таким образом, раздражения всех пяти рецепторов (двух различных типов) вестибулярного аппарата позволяют нам охватить всевозможные перемещения, так как более сложные из них являются лишь комбинациями более простых.

Возбуждение рецепторов вестибулярного аппарата сопровождается рядом рефлекторных вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций. К вегетативным относятся: покраснение или побледнение кожных покровов (дермографизм), потливость, тахикардия, саливация, тош-

177

нота и рвота. К сенсорным – ощущение головокружения, а к соматоанимальным – появление двигательных нарушений, потеря равновесия и нистагм.

Одним из наиболее важных в клиническом отношении рефлексов является нистагм (сочетанное ритмичное движение глазных яблок в том или ином направлении). Механизм его возникновения связан с перемещением эндолимфы в перепончатом лабиринте и раздражением соответствующих рецепторов вестибулярного аппарата, связанных нервными связями с ядрами глазодвигательных нервов, что было доказано опытами Эвальда (1853).

Нистагм появляется у человека и в норме, в результате повышенной нагрузки на вестибулярный аппарат, что получило название поствращательного физиологического нистагма. Но он появляется и в результате патологических нарушений во внутреннем ухе (периферическое поражение) или в мозжечке (центральное поражение) и называется патологическим, или спонтанным, нистагмом. Следует иметь в виду, что одним из видов физиологического нистагма является так называемый оптический, или железнодорожный, нистагм, возникающий в результате обратной связи зрительного анализатора и вестибулярного аппарата.

Исследования нистагма, наряду с исследованиями других анимальных, вегетативных и сенсорных проявлений, позволяют судить о месте поражения (центральное или периферическое) и используются в проведении дифференциальной диагностики ряда заболеваний.

Методы исследования. Диагностические и лечебные манипуляции при заболеваниях уха

Исследование уха начинается со сбора анамнеза, наружного осмотра и ощупывания ушной раковины, козелка, области сосцевидного отростка и последующей отоскопии (осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью ушной воронки). Заканчивается исследование уха определением остроты слуха с помощью шепотной речи и инструментальных методов исследования (акуметрического и аудиологического).

При сборе анамнеза следует учитывать давность заболевания, характер болей, их связь с актом жевания, состояние

178

слуховой функции. При выделениях из уха следует установить их характер, давность появления, наличие или отсутствие головокружений и озноба, шума в ушах. Следует помнить о частой причинной связи заболеваний уха с состоянием носовой полости и носоглотки.

При пальпации следует иметь в виду, что болезненность при нажатии на козелок отмечается при заболеваниях наружного слухового прохода, а болезненность сосцевидного отростка имеет место при явлениях мастоидита и субпериостального абсцесса.

Отоскопия проводится с помощью ушной воронки подходящего размера или отоскопа (рис. 110). Перед введением ушной воронки следует убедиться, что во входе в наружный слуховой проход нет патологического процесса. Воронку осторожно вводят в начальную часть наружного слухового прохода. При этом необходимо оттягивать ушную раковину взрослого кверху и кзади, а ребенка – книзу. Воронка держится за ободок двумя пальцами – большим и указательным левой или правой руки, в зависимости от того, какое ухо необходимо исследовать. Осмотр всегда следует начинать со здорового уха, чтобы иметь возможность сравнить норму с патологией. При наличии в слуховом проходе серных наложений, мешающих осмотру, их следует удалить с помощью ушного ватника, смоченного вазелиновым мас-

Рис. 110. Схема (а) и техника (б) отоскопии; ушные воронки (в)

179

лом. При этом у пациентов может иногда появляться рефлекторный сухой кашель из-за наличия в коже наружного слухового прохода нервных окончаний блуждающего нерва. При осмотре слухового прохода обращают внимание на его ширину, состояние стенок, наличие ссадин, трещин, корочек, отделяемого и т.д. При осмотре барабанной перепонки обращают внимание на ее цвет, прозрачность, целостность, наличие и состояние опознавательных точек. При необходимости можно воспользоваться специальной пневматической воронкой Зигля (рис. 111), которая снабжена увеличивающим изображение стеклышком и позволяет с помощью резинового баллончика производить колебания барабанной перепонки с целью определения ее целостности и подвижности.

Исследование слуха проводится с целью определения способности человека выполнять те или иные профессиональные функции, выяснения степени его снижения и характера поражения. Начинается исследование с определения способности человека воспринимать шепотную речь. Исследование должно производиться в тишине, начиная с расстояния 6 м. Исследуемый поворачивается боком, чтобы не иметь возможности читать слова с губ говорящего. При этом второе ухо испытуемого должно быть плотно закрыто влажным отжатым ватным тампоном и сверху прижато пальцем на козелке. Слова произносятся шепотом, остаточным резервным воздухом легких после выдоха, с одинаковой силой звука, с хорошей четкой и внятной артикуляцией. При этом не рекомендуется использовать одни и те же слова или цифры, так как испытуемые часто могут их просто запомнить и использовать с целью фальсификации резуль-

Рис. 111. Пневматическая ушная воронка Зигля

180