4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Рис. 73. Вид гортани при непрямой ларингоскопии:

а – во время вдоха; 1 – надгортанник; 2 – вестибулярная складка; 3 – голосовая складка; 4 – голосовая щель; 5 – грушевидный карман; 6 – черпалонадгортанная складка; 7 – черпаловидный хрящ; 8 – конгломерат рожковидного и клиновидного

хрящей; б – при фонации

Мышцы гортани подразделяются на наружные и внутренние. Наружные мышцы гортани поднимают и опускают гортань. К ним относятся щитоподъязычная, грудинощитовидная и грудиноподъязычная мышцы. Кроме того, в движениях гортани принимает участие и шилоглоточная мышца – леватор глотки, волокна которой вплетаются в боковую поверхность гортани, поднимая ее вместе с глоткой при акте глотания.

Внутренние мышцы гортани по своей функции подразделяются на 4 группы: 1) расширяющие просвет голосовой щели; 2) суживающие просвет голосовой щели; 3) натягивающие голосовые складки и 4) обеспечивающие движения надгортанника (рис. 74).

В первую группу входит парная задняя перстнечерпаловидная мышца (постикус). Вторая группа представлена непарной поперечной черпаловидной, парными косыми черпаловидными и боковыми перстнечерпаловидными мышцами. Напряжение голосовых складок осуществляют парные щиточерпаловидные (голосовые) мышцы и передние перстнещитовидные мышцы (антикус). Движения надгортанника осуществляются щитонадгортанной и черпалонадгортанной мышцами.

Иннервация гортани (рис. 75) обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляю-

121

Рис. 74. Мышцы гортани:

а – вид сзади; б – вид сбоку; 1 – надгортанник; 2 – подъязычная кость; 3 – черпалонадгортанная мышца; 4 – черпаловидная косая мышца; 5 – черпаловидная поперечная мышца; 6 – перстнечерпаловидная задняя мышца (постикус); 7 – щиточерпаловидная мышца; 8 – перстнечерпаловидная боковая мышца; 9 – щитоперстневидная

передняя мышца (антикус)

щую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани.

Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхняя и нижняя щитовидные артерии – ветви наружной сонной артерии. Венозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену (рис. 75).

На внутренней поверхности гортани (рис. 76) выделяют три отдела: вестибулярный, средний и подскладковое пространство. Вестибулярный отдел гортани располагается от свободной поверхности лепестка надгортанника до вестибулярных складок.

122

Рис. 75. Схема кровоснабжения и иннервации гортани:

1 – щитовидная верхняя артерия; 2 – верхнегортанная артерия; 3 – общая сонная артерия; 4 – яремная вена; 5 – блуждающий нерв; 6 – верхнегортанный нерв: а – чувствительная ветвь; б – двигательная ветвь; 7 – нижнегортанный (возвратный) нерв

Средний отдел гортани (голосовая щель) представлен вестибулярными (ложными), истинными голосовыми складками и морганиевыми желудочками между ними.

Третий, подскладковый отдел гортани, начинающийся от нижнего края истинных голосовых складок и заканчивающийся первым кольцом трахеи, имеет рыхлую клетчатку, более выраженную в детском возрасте. Эта особенность и присутствие в нем лимфатических образований способствует развитию отеков подскладкового пространства при воспалительных процессах этой зоны, что получило название подскладкового ларингита или ложного крупа. Лимфатическая система больше развита в вестибулярном отделе гортани и подскладковом пространстве. Причем отток происходит в глубокие шейные лимфатические узлы по ходу яремной вены, что способствует более раннему метастазированию при злокачественных процессах этих отделов по сравнению со средним отделом.

123

Рис. 76. Боковой разрез гортани:

А – вестибулярный отдел гортани; Б – голосовая щель; В – подскладковый отдел гортани; 1 – корень языка; 2 – надгортанник; 3 – вход в пищевод; 4 – вестибулярная складка; 5 – подскладковое пространство; 6 – щитовидный хрящ; 7 – перстневидный хрящ

Физиология гортани

Гортань участвует в дыхательной, защитной и голосообразовательной функциях.

Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я: при прохождении воздуха из вышерасположенных дыхательных путей в нижние в гортани происходит регулирование его потока посредством расширения и сужения голосовой щели. Дыхательный центр, находящийся в продолговатом мозге, связан с блуждающим нервом, иннервирующим гортань. Поэтому дыхательная функция гортани напрямую связана с ее з а щ и т - н о й ф у н к ц и е й. Слизистая оболочка гортани, как и всех дыхательных путей, покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, в котором содержится большое количество слизистых желез, необходимых для нормального осуществления защитной функции. Важным является тот факт, что область входа в гортань, область истин-

124

ных голосовых складок и межчерпаловидного пространства покрыта не мерцательным эпителием, а многослойным плоским. Поэтому рак гортани, возникающий в этих местах, обычно носит характер плоскоклеточного. Во входе в гортань расположено большое количество чувствительных нервных окончаний. При попадании фрагментов пищи в вестибулярный отдел гортани возникает приступообразный судорожный кашель, помогающий изгнать крупные инородные частички из дыхательных путей. Более мелкие частицы попадают на реснички мерцательного эпителия, которые при своем движении, направленном вверх, эвакуируют их к входному отверстию, и тогда повторным кашлем они окончательно изгоняются из дыхательных путей. В случае попадания инородного тела в область голосовой щели происходит рефлекторное ее захлопывание – ларингоспазм. Являясь защитной реакцией организма, направленной на недопущение попадания инородного тела в нижние дыхательные пути, ларингоспазм имеет и негативные последствия, так как может явиться причиной асфиксии и смерти больного. Поэтому при возникновении ларингоспазма следует принять экстренные меры по спасению жизни больного.

Го л о с о о б р а з о в а т е л ь н а я ф у н к ц и я гортани осуществляется колебанием внутренних волокон голосовой мышцы (хорды вокалис), вызываемым воздухом, проходящим через голосовую щель. Это приводит к появлению гортанного первородного звука, который затем, с помощью системы надстройки верхних и нижних воздушных резонаторов, преобразуется в человеческую речь. Желая произнести необходимый звук, человек, сокращая гортанные мышцы, укорачивая или удлиняя надставную трубку и придавая различное положение языку, губам, нёбу, диафрагме, получает те или иные необходимые согласные или гласные звуки. При шепоте истинные голосовые складки не смыкаются, а только суживают голосовую щель. При этом образуется беззвучный голос – афония, что следует отличать от нарушений голоса в виде его охриплости – дисфонии.

В голосе мы различаем высоту, что определяется анатомическим строением голосовой складки, ее длиной и силой напряжения голосовой мышцы. Высота голоса зависит от частоты колебаний хорды вокалис и измеряется в герцах. Сила голоса регулируется силой смыкания голосовых складок и амплитудой их колебаний, что зависит от скорости

125

прохождения выдыхаемого воздуха. Тембр голоса, или индивидуальная окраска, связан с наличием в голосе обертонов. Они определяются анатомическим строением голосового аппарата, функциональным состоянием надстройки и умением пользоваться ими. Этот последний фактор является достаточно важным в развитии человеческой речи и достигается постоянными речевыми тренировками в процессе роста и развития человека с детства. В случае неумения правильно пользоваться голосовым аппаратом и надстройкой возникают дефекты речи (косноязычие). Для их исправления существуют специально подготовленные специалисты – логопеды.

Диапазон голоса определяется количеством тонов (звукорядом), способных к воспроизведению. В среднем певческий голос взрослого человека имеет две октавы. Для разговорной речи достаточно 4–7 тонов. У мальчиков и девочек при рождении гортань имеет примерно одинаковое строение, поэтому голоса новорожденных не дифференцируются по полу. При дальнейшем индивидуальном и половом развитии у одних детей бывает более высокий голос – дискант, а у других – более низкий – альт. К периоду полового созревания под влиянием мужских половых гормонов у мальчиков начинает бурно расти гортань и происходит так называемая мутация голоса. У девочек голос подвержен небольшим изменениям, так как гортань у женщин растет значительно меньше. В случаях гормональной недостаточности мутация голоса вообще не происходит и он остается детским (инфантильным).

Анатомия трахеи и бронхов

Трахея у взрослого человека имеет длину 11–13 см и состоит обычно из 16 хрящевых полуколец, соединенных фиброзной тканью (рис. 77). Верхний край трахеи расположен на уровне VI шейного позвонка. В ее строении различают два отдела: шейный и грудной. В шейной части насчитывается 6–8 хрящей. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на два г л а в н ы х б р о н х а, причем правый идет более прямо. Он значительно шире и короче левого. Этим объясняется более частое попадание инородных тел именно в правый бронх. Бифуркация трахеи (карина) бывает хоро-

126

Рис. 78. Проведение трахеобронхоскопии с использованием волоконной оптики

127

прилежит пищевод, а по бокам ее располагаются общие сонные артерии. Спереди от трахеи в грудном отделе находится дуга аорты. У детей к передней поверх-ности гортани прилежит вилочковая железа.

Анатомия пищевода

На уровне VI шейного позвонка мышечная трубка глотки переходит в п и щ е в о д, соединяющий глотку с желудком. Место перехода в желудок проецируется обычно на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого составляет порядка 25 см, у новорожденного – 10–15 см. Начальный отдел пищевода располагается строго по средней линии, а затем делает 4 изгиба: два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях. Пищевод имеет 3 физиологических сужения: первое – при входе в пищевод (рот пищевода); второе – в месте предлежания аорты и третье – во входе в желудок. Между пищеводом и трахеей проходят возвратные нервы. Поэтому при продвижении сухого пищевого комка зачастую может возникать их раздражение (появление икоты).

Методы исследования. Диагностические и лечебные манипуляции при заболеваниях гортани,

трахеи и пищевода

Наружный осмотр и пальпация передней и боковых поверхностей шеи позволяют установить наличие гематом, эмфиземы, лимфаденита, опухолей и переломов в области хрящей гортани. Однако следует учитывать, что в норме при сдвигании щитовидного хряща издается характерный треск (крепитация), что объясняется трением суставных хрящевых поверхностей. Внутренний осмотр гортани может производиться с помощью прямой и непрямой ларингоскопии.

При непрямой ларингоскопии (рис. 79) происходит осмотр отражения гортани в зеркальном обратном изображении с помощью специального гортанного зеркала. Для этого врач, сидя напротив больного, предлагает ему высунуть кончик языка наружу и, наложив на язык полоску марлевой салфетки, как в случае проведения гипофарингоско-

128

Рис. 79. Схема (а) и техника (б) проведения непрямой ларингоскопии

пии, удерживает его левой рукой (в положении, когда большой палец на языке сверху). Держа правой рукой нагретое зеркало, врач вводит его в полость рта пациента и отжимает тыльной стороной зеркала язычок кверху. Изменяя угол наклона зеркала, врач осматривает сначала вестибулярный отдел гортани и гортаноглотку, при свободном грудном дыхании больного через рот, а затем предлагает больному протяжно пропеть букву «и». При этом появляется возможность рассмотреть гортань в процессе фонации. Если у больного имеется повышенный рвотный рефлекс, предварительно рекомендуется произвести смазывание или орошение слизистых оболочек глотки местными анестетиками (рис. 80). Важным является то, что при разведенном положении голосовых складок удается хорошо рассмотреть рисунок колец трахеи, наличие там слизи, корок и т.д., что позволяет судить о наличии или отсутствии в трахее воспалительного процесса.

Прямая ларингоскопия применяется преимущественно у детей, а также у взрослых, которым не удается произвести непрямую ларингоскопию или этого требует необходимость проведения в гортани каких-либо хирургических манипуляций (рис. 81). Для прямой ларингоскопии используется специальный ларингоскоп, снабженный источником света (рис. 82). В последнее время для осмотра гортани широко применяется метод стробоскопии, что позволяет с помощью специального аппарата – стробоскопа осмотреть движения голосовых складок. Благодаря этому приспособ-

129

Рис. 80. Набор инструментов для анестезии гортани и гортаноглотки:

1 – гортанное зеркало; 2 – гортанный шприц; 3 – гортаноглоточный зонд с нарезкой; 4 – мензурка; 5 – аэрозольный баллон с анестетиком; 6 – пульверизатор

лению быстрые периодические движения голосовых складок при осмотре превращаются в медленные, что позволяет лучше определить качество и характер нарушения голосовых складок.

Все большее распространение в клиниках находит метод микроларингоскопии и эндоларингоскопии (рис. 17–22 на цв. вкл.). Использование специальных микроскопов и эн-

130