4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

татов исследования. Обычно называют слова из специальной таблицы слов Воячека вперемешку из низкочастотного и высокочастотного ряда, чтобы определить раздельно дистанцию слуха на оба ряда. Результаты исследования вписываются в так называемый слуховой паспорт. Если испытуемый не слышит шепотной речи с дистанции 6 м, то постепенно ее уменьшают, а затем, при необходимости, переходят на исследование с помощью разговорной речи и точно так же устанавливают искомую границу слуха. Использование специальных заглушающих здоровое ухо трещоток в настоящее время не рекомендуется, так как они только отвлекают внимание испытуемого и не способствуют получению достоверных результатов. При выявлении снижения слуха следует продолжить акуметрическое исследование с помощью камертональных проб, позволяющих определить характер или тип поражения. Для практических целей обычно используют два камертона: низкочастотный – 128 колебаний в секунду и высокочастотный – 2048 колебаний в секунду (рис. 112). Для дифференциальной диагностики

181

щего аппарата опыт становится отрицательным (–), и тогда его следует перепроверить в обратном порядке, так как воздушная проводимость становится короче костной. При сенсоневральном поражении опыт Ринне также будет положительным, что и вынуждает прибегнуть к последующим исследованиям для дифференциации.

Опыт Вебера (определение латерализации звука) заключается в следующем. Звучащий камертон С-128 ножкой устанавливается строго на середину лба испытуемого. При нормальном слухе или равновеликом поражении с обеих сторон звук камертона должен восприниматься и тем и другим ухом через кость как звук одинаковой силы. В случае одностороннего кондуктивного поражения звук лучше воспринимается больным ухом, так как при нарушениях проводящего аппарата в больном ухе отсутствует маскирующий звуковой фон, а для восприятия по кости препятствие отсутствует. При сенсоневральной тугоухости латерализация звука происходит наоборот в здоровую сторону. Сторона латерализации звука обозначается в слуховом паспорте стрелкой.

Опыт Швабаха позволяет определить состояние костной проводимости пораженного уха в сравнении со здоровым. При этом вначале определяют время звучания ножки камертона на сосцевидном отростке здорового уха (контрольный опыт), а затем сравнивают полученный результат в секундах со временем восприятия звучащего камертона через сосцевидный отросток больного уха. При заболеваниях воспринимающего аппарата длительность восприятия звука укорачивается, а при кондуктивных поражениях – удлиняется. У здорового человека время звучания камертона будет равно времени контрольного опыта и записывается знаком «=».

Акуметрический (слуховой) паспорт записывается так:

Полученные результаты акуметрического исследования позволяют определить тип поражения (сенсоневральный или кондуктивный).

Для осуществления дифференциальной диагностики отосклероза от ряда других заболеваний уха возникает не-

182

Рис. 113. Аудиометрия – исследование функции слуха с применением специальной электронной аппаратуры (аудиометра)

обходимость в проведении опыта Желле (определении подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне). При фиксации стремени в окне преддверия при отосклерозе звук камертона на сосцевидном отростке больного уха воспринимается как постоянный (опыт отрицательный), а в норме и при других заболеваниях он будет прерывистым при попеременном проведении компрессии и декомпрессии в наружном слуховом проходе (опыт положительный).

Более детальное исследование слуховой функции проводится с помощью специальных электронных приборов – аудиометров (рис. 113).

Эти приборы позволяют получить от больного специальные графические кривые – аудиограммы (рис. 114), с помощью которых проводится более информационная и более точная диагностика поражения органа слуха.

Исследование вестибулярного аппарата необходимо для выявления пригодности человека к выполнению тех или иных профессиональных обязанностей, а также для опреде-

183

Рис. 114. Графическое изображение аудиограммы:

правое ухо – при нормальном слухе; левое – при кондуктивной тугоухости

ления характера, степени и причины вестибулярных нарушений, проявляющихся при ряде заболеваний внутреннего уха и некоторых заболеваниях мозга.

При опросе больного обращают внимание на весь симптомокомплекс, состоящий из вегетативных, сенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками.

Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи.

К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при забо-

184

Рис. 116. Отолитовая реакция по Воячеку

С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе.

Существует несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением

(рис. 116), для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова (рис. 117) позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища

186

Рис. 117. Качели Хилова:

а–в – углы наклона

5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень.

Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности.

Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в

187

наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата.

В клиниках сейчас чаще применяется калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20 мл воды с температурой 20–27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда в ухо через шланг подается теплый или холодный воздух. Результат учитывается аналогичным образом.

Во многих случаях, чтобы получить полное представление о состоянии стенок наружного слухового прохода, барабанной перепонки или барабанной полости, необходимо произвести очистку слухового прохода от серных наложений, корок, гноя, крови, слущенного эпидермиса. Она может быть произведена промыванием уха или сухим способом. Чаще применяется сухая очистка, так как при промывании можно ввести в ухо вторичную инфекцию и вызвать появление калорической реакции.

Для сухой очистки используют тонкий проволочный зонд Воячека с винтовой нарезкой, на которую накручивается небольшой комочек стерильной ваты. Она должна полностью прикрывать металлический конец зонда, крепко удерживаться на нем и не быть слишком пушистой, чтобы не перекрывать при манипуляции поле зрения. Часто рекомендуется приготовленный ушной ватничек провести перед манипуляцией над пламенем спиртовки. Оттягивая ушную раковину, ватничек осторожно вводят через ушную воронку в наружный слуховой проход и аккуратно удаляют из него все патологические выделения. При необходимости эту

188

процедуру повторяют после замены ваты на зонде. При сухих корочках вату следует предварительно смочить маслами. При обильных выделениях из уха можно применять для туалета слухового прохода стерильные марлевые турунды, которые вводятся в него специальными изогнутыми ушными пинцетами под визуальным контролем. При этом пинцет можно вводить в ухо не далее 1–1,5 см, перехватывая турунду пинцетом и, чуть отступив, вновь продвигать ее дальше в глубину. Тампон в ухо ставится рыхло, чтобы обеспечить хороший дренаж и не вызывать задержку оттока гноя. При этом следует строго соблюдать все правила асептики, стараясь не повредить стенки наружного слухового прохода, чтобы не вызвать осложнений в виде появления наружного отита.

Промывание уха проводится в случаях обильного гнойного отделяемого при остром (реже) или хроническом (чаще) гнойном среднем или наружном отите. Для этого используют обычный 20 мл шприц с надетой на его конец резиновой или пластиковой канюлей. Иногда для этой цели используется и шприц Жане. Промывание осуществляется чуть теплым антисептическим раствором калия перманганата, риванола, фурацилина, физиологического раствора.

Больной при этом держит в руках под ухом почкообразный лоток. Струю жидкости следует направлять по верхнезадней стенке слухового прохода под незначительным давлением. После промывания остатки жидкости удаляют из уха наклоном головы больного в сторону и последующим туалетом уха сухим ватником.

Часто в домашних условиях рекомендуют проводить туалет уха после предварительного закапывания в слуховой проход раствора водорода пероксида. Делать это можно только по строгому предписанию врача, так как при этом, например в случаях травматических отитов, можно внести инфекцию из наружного слухового прохода в полость среднего уха.

Иногда возникает необходимость удаления инородного тела и серной пробки из наружного слухового прохода. Инородными телами могут быть разнообразные предметы: обломки спичек, вата, бумага, семена растений, бусинки, камешки, мелкие насекомые и т.д. Для уточнения диагноза важно собрать анамнез и произвести отоскопию. Нужно

189

уточнить, не повреждена ли барабанная перепонка и стенки наружного слухового прохода. Оказывать квалифицированную помощь такому больному можно только при наличии необходимых знаний и специального инструментария. Иначе можно усугубить состояние больного или вызвать целый ряд осложнений. При попытках самого пациента или его окружения удалить инородное тело без медработников такие осложнения часто встречаются. Поэтому среднему медработнику в этой ситуации лучше предоставить возможность производить дальнейшие действия врачу.

Обтурирующие инородные тела и серные пробки лучше удалять, используя промывание уха с помощью шприца Жане. Оттягивая ушную раковину квверху и кзади (у взрослых) и книзу (у детей), создают нёбольшой зазор между инородным телом и задневерхней стенкой наружного слухового прохода, затем направляют толчкообразно струю жидкости под давлением в костный отдел слухового прохода за инородное тело (рис. 118). Давлением жидкости оно выталкивается наружу. При проведении манипуляции важно держать палец левой руки (удерживающей ушную раковину) на суппорте шприца для предотвращения ранения канюлей шприца кожи слухового прохода. При попытке вымывания пересохшей застарелой серной пробки из слухового прохода рекомендуется предварительно размяг-

Рис. 118. Промывание уха:

а – правильное положение наконечника шприца при промывании уха. Струя воды направляется по задневерхней стенке слухового прохода; б – неправильное положение, которое может привести к травме барабанной перепонки

190