4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется лишь местными признаками хронического воспаления миндалин без каких-либо осложняющих течение заболевания процессов с сохранением их барьерной защитной функции. Диагноз устанавливается на основании не менее двух объективных признаков наличия хронического тонзиллита. Лечение больных с компенсированным хроническим тонзиллитом должно быть консервативным. Оно включает: 1) рациональный режим поведения и питания больного; 2) закаливание организма; 3) своевременную санацию зубов; 4) витаминотерапию; 5) назначение гипосенсибилизирующих средств; 6) промывание лакун миндалин; 7) смазывание миндалин антисептическими и дубящими средствами; 8) профилактическую антибиотикотерапию; 9) использование средств физиотерапевтического воздействия (УФО, УВЧ, ультразвук, электро- и фонофорез лекарственных веществ, СВЧ, ингаляции и т.д.).

Для осуществления контроля за состоянием больного, назначения и проведения индивидуально подобранного лечения, выявления возможных осложняющих моментов и своевременного их устранения проводится диспансеризация больных. Она предусматривает обязательное двухразовое обследование больного (обычно ранней весной и в начале осени) с назначением адекватного лечения. При анализе эффективности проводимого консервативного лечения учитывается прекращение заболеваемости ангинами, улучшение местного состояния миндалин, улучшение общего самочувствия больного и т.д. При прекращении заболеваемости ангинами в течение 3–5 лет больного можно снять с диспансерного учета с условием дальнейшего самостоятельного ухода за состоянием миндалин и соблюдения здорового гигиенического образа жизни.

При неэффективности проводимого консервативного лечения (например, больной по-прежнему болеет ангинами) или при появлении местных (паратонзиллит) или других осложняющих моментов (тонзилло-кардиальный синдром, длительный субфебрилитет, артралгии и т.д.) больной переводится в группу больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита подразумевает выявление у больного осложняющих процессов со стороны других органов и систем, например рев-

111

матического поражения сердца, суставов, почек и т.д. В этом случае, несомненно, показано хирургическое лечение – проведение тонзиллэктомии (полного удаления нёбных миндалин) (рис. 69, 70). Следует помнить, что имеющиеся иногда у больных противопоказания к хирургическому лечению (выраженный порок сердца, тяжелая степень сердечно-сосу- дистой недостаточности, сахарного диабета, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность с высокой степенью уремии и др.) вынуждают оториноларингологов прибегать либо к полухирургическим методам лечения (криовоздействие), либо к консервативной терапии и в этой стадии.

Подготовка больного к тонзиллэктомии проводится в амбулаторных условиях и включает: лабораторные исследования крови, мочи, осмотр стоматолога и ревматолога, снятие ЭКГ и контроль артериального давления, заключение терапевта, флюорографическое исследование грудной клетки, исследование крови на реакцию Вассермана.

Накануне операции больной госпитализируется для адаптации в условиях стационара, проведения седативной терапии и премедикации. Операцию проводят утром нато-

Рис. 69. Набор инструментов для удаления нёбных миндалин:

1 – петля Бохана; 2 – скальпель; 3 – ножницы; 4 – шприц и длинная игла; 5 – шпатель; 6 – распатор; 7 – ложка для выделения миндалин; 8 – зонд-ватник для аппликационной анестезии; 9 – кровоостанавливающие зажимы; 10 – корнцанг; 11 – за-

жим-захват для миндалины

112

Рис. 70. Этапы тонзиллэктомии (схема):

а – первый этап: 1–3 – точки введения анестезирующего вещества; 4 – разрез слизистой оболочки по краю передней нёбной дужки у верхнего полюса; б – второй этап: 5 – миндалина тупым путем выделяется из ниши до нижнего полюса; в – третий этап: 6 – отсепарованная миндалина снимается у нижнего полюса проволочной петлей

щак под местным обезболиванием в положении сидя. Первый день после операции больной должен соблюдать строгий постельный режим, лежа на боку с полуоткрытым ртом для контроля за возможным кровотечением. Контроль осуществляется по характеру слюны при сплевывании на подклад. Следует учитывать, что больные, особенно дети, часто не выполняют рекомендации врача о запрете заглатывания слюны, что может привести к незаметному подсасыванию крови и последующей кровавой рвоте и развитию анемии. Больному запрещается есть и пить. Лишь при благоприятном послеоперационном течении больному можно

113

разрешить выпить вечером несколько глотков воды или сока. В последующие 3–4 дня больной находится на стационарном лечении с ежедневным врачебным контролем и соблюдением щадящей диеты (протертая и жидкая негорячая пища). Выписка производится на 5–6-е сутки после операции с рекомендациями соблюдения в течение 1–2 недель щадящего режима питания, поведения, запрета физической нагрузки, горячих ванн, пребывания на солнце.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение из послеоперационной ниши. Поэтому в послеоперационном периоде рекомендуется назначать при необходимости гемостатические средства: викасол, кальция хлорид или глюконат, аминокапроновую кислоту, дицинон и др. На подчелюстную область может прикладываться пузырь со льдом. При паренхиматозных глоточных кровотечениях необходимо убрать кровяной тромб и вложить в нишу давящий ватный или марлевый тампон, пропитанный гемостатическим средством. При наличии кровоточащего сосуда показано наложение гемостатического зажима или лигатуры. В тяжелых случаях рекомендуется проводить переливания крови или кровезамещающих растворов, контролировать артериальное давление и анализы крови.

Профилактика ангин и хронического тонзиллита очень важна как в социальном, так и в медицинском аспекте. Самым страшным для человека является не сама болезнь, а возможные серьезные осложнения со стороны сердца, почек, суставов, которые могут приводить к инвалидности и даже к смерти.

Профилактика заболеваемости ангинами и хроническим тонзиллитом заключается в соблюдении в коллективе гигиенических норм воздуха, труда и быта, улучшении социаль- но-экономического уровня жизни населения, полноценного питания, ухода за зубами, улучшении иммунного статуса и физического совершенства. Больных необходимо своевременно изолировать от здоровых лиц, не допуская распространения инфекции, назначать им адекватное этиопатогенетическое лечение, своевременно выявлять начинающиеся осложнения. При постановке диагноза необходимо руководствоваться современной клинической классификацией и своевременно применять необходимые методы лечения и санации.

114

В индивидуальном аспекте профилактика заболеваемости заключается в укреплении устойчивости организма к вредным воздействиям внешней среды, закаливании, занятии физкультурой, спортом и туризмом, санации полости рта и носоглотки.

Хронический фарингит. Представляет собой хронический воспалительный процесс слизистой оболочки задней стенки ротоглотки и является широко распространенным заболеванием. В этиологии воспалительного процесса важное значение имеет фактор курения, местного переохлаждения при питье холодных, особенно газированных, напитков и злоупотребления мороженым, горячими напитками, запыленность и загазованность воздуха, длительная голосовая нагрузка, особенно на открытом воздухе.

По течению процесс можно подразделить на три формы: катаральный, или субатрофический, атрофический и гиперпластический.

При катаральной (субатрофической) форме хронического фарингита больного беспокоят сухость, болезненность в глотке, ощущение инородного тела, комка, покашливание. На фоне истонченной задней стенки выражен сосудистый рисунок (инъецированность сосудов).

У лиц молодого возраста хронический воспалительный процесс задней стенки глотки чаще протекает в виде гиперпластического фарингита, когда отмечается гиперемия и инфильтрация не только слизистой оболочки задней стенки, но и вовлечение в патологический процесс островков лимфоидной ткани, разбросанной в подслизистом слое. Больной жалуется на выраженную болезненность в горле, саднение, покашливание, может повышаться температура. При осмотре на фоне воспаленной слизистой оболочки задней стенки глотки выражены гранулы, тяжи красноватого цвета. Задняя стенка становится бугристой, неровной (гранулезно измененной), видна слизь.

Атрофическая форма хронического фарингита является завершающей стадией процесса. Задняя стенка становится «лакированной», сухой, с наличием подсохшей слизи и даже корок. Больного больше всего беспокоит ощущение комка в горле, беспрестанное першение, кашель, не приносящий облегчения.

115

Лечение должно быть направлено на устранение причин хронического процесса и факторов, способствующих его развитию. Больной должен соблюдать гигиенический образ жизни и питания, регулярно полоскать горло антисептическими растворами. Важно обратить внимание на запрет применения вяжущих, дубящих средств при атрофических формах. Необходимо принять меры по разъяснению больным важности борьбы с кашлем, который, не принося облегчения, способствует травматизации истонченной слизистой оболочки. Показано использование биостимуляторов, местное применение масляных растворов (Люголя, цитралевого, персикового или вазелинового масла), аэрозолей

(«Ингалипт», «Каметон», «Камфомен» и др.), мятных таблеток и средств, снимающих раздражение задней стенки глотки («Фарингосепт», «Фалиминт», «Септефрил» и др.).

При гиперпластических формах показано местное туширование лимфоидных гранул слабыми растворами серебра нитрата, раствором Люголя, формалином.

Опухоли глотки. Они встречаются нечасто. Из д о б р о- к ач е с т в е н н ы х опухолей наибольшее распространение имеют папилломы нёбных миндалин или мягкого нёба. При отсутствии роста они могут оставаться в глотке достаточно длительное время, не принося беспокойств. При тенденции к росту – подлежат хирургическому удалению с последующим гистологическим исследованием. Более серьезного отношения к себе требуют ангиофибромы, которые могут расти в носоглотке.

Развиваясь исключительно у мальчиков до 18–20 лет, опухоль получила название юношеской ангиофибромы. Несмотря на свой доброкачественный характер (состоит из соединительной ткани, богато васкуляризированной многочисленными сосудами), она, имея тенденцию к достаточно быстрому росту, может вызывать разрушение основания черепа, носа, проникать в крылонёбную ямку и давать частые обильные носовые кровотечения, приводящие к быстрому развитию анемии. Диагноз устанавливается на основании затрудненного носового дыхания, появления закрытой гнусавости, частых носовых кровотечений. При задней риноскопии, эндоскопической риноскопии или пальцевом исследовании определяется крупная опухоль красноватого цвета, с плотной гладкой поверхностью. Диагностике помо-

116

гает томографическое исследование (КТ, МРТ), которое определяет границы опухоли, распространенность процесса. Лечение хирургическое с предварительной склеротической терапией опухоли и перевязкой наружных сонных артерий.

Из з л о к ач е с т в е н н ы х опухолей носоглотки наиболее часто встречается рак. В связи с близостью основания черепа, слуховых труб у больного достаточно быстро развиваются нарушения слуха, затрудненное носовое дыхание, головные боли, снижение работоспособности. Для более ранней диагностики важным является тщательное обследование носоглотки. Для этого необходимо провести ее местную анестезию и использовать при ее осмотре резиновый катетер. Важное диагностическое значение имеет своевременное проведение современных методов исследования: КТ, МРТ, гистологического исследования.

В ротоглотке из злокачественных новообразований чаще наблюдаются лимфоэпителиома и рак нёбных миндалин. Они отличаются появлением асимметрии, быстрым ростом, лимфаденитом. В диагностике важным является онкологическая настороженность врача, раннее взятие мазков-отпе- чатков и пункционных биопсий для цитологического исследования.

Лечение злокачественных новообразований глотки чаще всего комбинированное (химиотерапия и лучевое лечение). Реже прибегают к хирургическому лечению в связи с высокой возможностью раннего метастазирования.

Опухоли гортаноглотки имеют прямую связь с вестибулярным отделом гортани и их целесообразно рассматривать в теме «Опухоли гортани».

Вопросы и задания для самоподготовки

1.Какие вы знаете анатомические отделы глотки? Охарактеризуйте их.

2.Какие миндалины образуют лимфоидное глоточное кольцо?

3.Назовите три слоя глотки.

4.Что такое гипертрофия миндалин и чем объясняется ее появление?

5.Какое лечение применяется при гипертрофии глоточной миндалины?

6.Какое лечение применяется при гипертрофии нёбных миндалин?

7.В чем заключаются клинические проявления острого фарингита и его лечение?

8.Какие жалобы предъявляют больные с хроническим фарингитом?

9.Назовите достоверные признаки хронического тонзиллита.

117

10.Что позволяет считать хронический тонзиллит декомпенсированным?

11.Назовите методы лечения хронического тонзиллита.

12.В чем заключается организация диспансерного наблюдения за больным с хроническим тонзиллитом?

13.Что такое ангина?

14.Как классифицируются ангины?

15.Какие факторы способствуют развитию ангин? Назовите методы профилактики ангин.

16.Что такое паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс? Назовите методы их лечения.

17.Какие вы знаете методы диагностики дифтерии глотки?

18.Что такое фарингомикоз?

19.Какие вы знаете опухоли глотки?

20.Что такое юношеская ангиофиброма носоглотки? Как ее лечить?

118

БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, ПИЩЕВОДА

Анатомия гортани

Го р т а н ь – полый хрящево-мышечный орган, расположенный между глоткой и трахеей и завершающий верхние

119

частью. Он легко прощупывается пальцем на передней поверхности шеи под кадыком. Над ним располагается самый крупный из хрящей гортани – щитовидный, который по форме и по своей защитной функции напоминает щит, состоящий из двух гиалиновых хрящевых пластинок, сросшихся между собой спереди, и образующий на передней поверхности шеи выступ – кадык, или «адамово яблоко», так как он больше выражен у мужчин.

прикрывает при глотании вход в гортань, защищая от попадания в дыхательные пути инородных тел, фрагментов пищи.

Благодаря паре подвижных черпаловидных хрящей, расположенных на задней поверхности гортани по бокам от печатки перстневидного хряща сверху, просвет голосовой щели может суживаться или расширяться (рис. 73). Что же касается парных клиновидных и рожковидных хрящей, располагающихся в толще черпалонадгортанной складки с обеих сторон, то они самостоятельной активной роли не играют, а пассивно удерживают боковые стенки входа в гортань.

Хрящи гортани связаны между собой суставными поверхностями, связками и мышцами. Сверху гортань с помощью широкой связки соединена с подъязычной костью, а между щитовидным и перстневидным хрящом располагается щитоперстневидная (коническая) связка.

120