4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

рованных задних концов нижних носовых раковин (задняя конхотомия) проводится полипной петлей (рис. 43).

Переднезадняя конхотомия проводится с помощью специальных конхотомных ножниц (рис. 44). Указанные операции обычно проводятся под местной анестезией в операционной и требуют после себя обязательной передней тампонады носа. Вариантом лечения начального гипертрофического процесса является ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин (рис. 45) или подслизистая вазотомия.

Лечение аллергических процессов особенно эффективно при условии выявления природы аллергена (это устанавли-

Рис. 43. Удаление заднего конца нижней носовой раковины полипной петлей

61

вается в специализированном аллергологическом кабинете) и последующего устранения контакта с ним. В дальнейшем проводят, по возможности, специфическую гипосенсибилизацию (постепенно возрастающее введение в организм экстракта аллергена). Если это по какой-то причине невозможно, то проводят только неспецифическую гипосенсибилизацию применением кортикостероидов (по схеме) и антигистаминных препаратов. Рекомендуется шире использовать возможности физиотерапевтического лечения (фонофорез или электрофорез с указанными лекарственными веществами) и местное лечение сложными каплями и мазями.

Лечение вазомоторного ринита в первую очередь должно быть направлено на повышение резистентности организма осторожным и постепенным закаливанием, физическими упражнениями, климатотерапией. Положительное действие оказывает занятие туризмом, проведение общеукрепляющего и тонизирующего лечения (витаминотерапия, биостимуляторы, седативные препараты). При этой форме ринита необходимо уменьшить секрецию желез, укрепить сосудистую стенку и тканевые мембраны. Это достигается назначением антигистаминных препаратов, сока алоэ или каланхоэ, местным применением вяжущих капель растворов колларгола, протаргола, альбуцида, физиотерапевтических процедур (УФО, электрофорез).

Для устранения имеющихся нейрорефлекторных нарушений с успехом может применяться иглорефлексотерапия.

62

К атрофическим формам хронических ринитов относятся банальный, или неспецифический, атрофический ринит, озена и атрофическая форма склеромного процесса.

Банальный (неспецифический) атрофический ринит называют также сухим передним ринитом из-за вовлечения в атрофический процесс, в основном, передних отделов носа. Причинами чаще всего являются производственные, профессиональные или климатические факторы (сухой, горячий, запыленный воздух, пары некоторых химических веществ). Неблагоприятное воздействие оказывает и вредная привычка ковырять в носу, что приводит к постоянным микротравмам, появлению кровянистых корок. Важную роль в развитии заболевания играет недостаточность в организме витаминов, однообразие пищи, общее ослабление организма. Больные жалуются на затрудненное дыхание через нос, сухость, образование корок, ощущение стянутости слизистой оболочки носа. При попытке почистить нос нередко появляется небольшое кровотечение, которое приводит к образованию новых фибринных корок буро-коричне- вого цвета («порочный круг»). Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, локализации и характера корок, сохранения обоняния, наличия обычной микрофлоры (неспецифической) носовой полости при бактериологическом исследовании. Лечение заключается в этиотропном устранении вредных внешних факторов и травматизации. Для размягчения и удаления корочного процесса применяют масляно-щелочные растворы, мази, витаминизированные масла, рыбий жир. После удаления корок используют лекарственное воздействие сока алоэ, каланхоэ, меда. Из средств общего действия рекомендуются витаминотерапия («Ундевит», «Декамевит»), препараты железа, биогенные стимуляторы (аутогемотерапия, ФиБС, экстракт алоэ, гумизоль и т.д.).

Озена (зловонный насморк) – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое капсульной палочкой Абель – Левенберга (клебсиеллой озены). Заболевание относится к группе малоконтагиозных инфекций, передающихся контакт- но-бытовым путем. В изучение озены большой вклад внесли сотрудники Белорусского государственного медицинского университета. Заболевают озеной, как правило, ослабленные дети, находящиеся в прямом контакте с больными родственниками. При проникновении возбудителя на по-

63

У больных развивается гипохромная анемия, гипосидероз, может наблюдаться переход атрофического процесса на носоглотку и ротоглотку.

Из субъективных признаков отмечаются головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, угнетенное настроение, снижение аппетита и интереса к жизни. Чаще других встречаются вегетоневроз, неврастения. Озеной болеют преимущественно женщины.

Лечение больных должно быть комплексным, длительным и этиопатогенетическим. Оно включает: антибактериальную терапию, направленную на возбудителя заболевания; патогенетическое воздействие на различные звенья патогенеза и местное лечение.

Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности клебсиеллы озены к стрептомицину, гентамицину, канамицину, препаратам цефалоспоринового ряда. Выраженным положительным действием обладают нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фурацилин). Больным назначаются поливитамины, биогенные стимуляторы, препараты железа, седативные средства. Важным является местное лечение, направленное на борьбу с корками, патогенной микрофлорой, стимуляцией трофики тканей. При выраженных атрофических процессах в носу может применяться хирургическое лечение, направленное на сужение (рекалибровку) носовой полости. Важным является проведение лечебно-диагностических пункций верхнечелюстных пазух при необходимости. Все больные подлежат пожизненной диспансеризации.

Серьезное внимание следует уделить тщательной личной гигиене больного с целью недопущения заражения близких и родственников, проживающих совместно с ним. Больные, по медицинским показаниям, не должны работать в столовых, кафе, ресторанах и торговых точках, где по роду профессиональных обязанностей они могут иметь контакт с полуфабрикатами и открытыми продуктами питания. Нежелательна и работа в детских коллективах.

Атрофическая форма склеромы дыхательных путей

должна дифференцироваться с банальным атрофическим ринитом и озеной. В этом помогают тщательно собранный анамнез, большая распространенность процесса с вовлечением нижележащих дыхательных путей, возможностью обнаружения других проявлений склеромы (инфильтраты,

65

рубцы и т.д.), разница в клинической картине (отсутствие зловонного запаха, атрофии костного скелета) и результатах бактериологического и серологического исследования. Более подробно склерома описана в главе «Специфические заболевания и инфекционные гранулемы».

Болезни околоносовых пазух

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы или синуиты) в зависимости от поражения той или иной пазухи называются: гайморитами, фронтитами, этмоидитами и сфеноидитами. При одновременном вовлечении в патологический процесс пазух на одной стороне головы говорят о гемисинуите, а при вовлечении в процесс всех пазух – пансинуите. Острые воспаления околоносовых пазух являются частым осложнением острого ринита, гриппа, аденовирусных инфекций. Важную роль в развитии острых и хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах играет микрофлора (стафилококк, пневмококк, протей, смешанная и грибковая флора) и вирусы. У некоторых больных посев из пазух оказывается стерильным (аллергические синуиты). В развитии гайморитов важную роль могут играть заболевания зубов верхней челюсти. Такие процессы носят название одонтогенных. Патологические изменения в пазухах зависят от длительности заболевания и характера воспалительного процесса.

Острый синусит. При остром синусите преобладают застойные явления, гиперемия и экссудация. За счет инфильтрации и отека слизистая оболочка пазухи значительно увеличивается в объеме, закрываются выводные протоки, что приводит к головной боли, повышению температуры, ухудшению общего состояния. Судить о вовлечении той или иной пазухи в воспалительный процесс по локализации болей трудно, так как ее распространенность зависит от иррадиации болей по веточкам тройничного нерва. Диагноз устанавливается на основании данных объективного исследования больного (передней и задней риноскопии) и результатов рентгенологического обследования. При необходимости показана диагностическая пункция.

Для острого гайморита характерно ощущение тяжести в области щеки, отмечается боль в области лба, переносицы,

66

зубная боль. Обычным является нарушение носового дыхания на стороне поражения, выделения слизисто-гнойного или гнойного характера, снижение обоняния. Температурная реакция отмечается в начале заболевания с появления озноба. Объективным симптомом гнойного гайморита является выделение гноя в виде характерной полоски в среднем носовом ходе после анемизации.

Острый этмоидит по симптоматике схож с острым гайморитом. Характерным является чувство тяжести и заложенности в области переносицы, скудное отделяемое, значительное снижение обоняния. Нередко наблюдается пастозность век. Гнойное отделяемое может быть как в среднем, так и в верхнем носовом ходе.

Для острого фронтита характерна боль в области лба, глазнице, чаще по ночам, чувство распирания. Гнойные выделения локализуются в передних отделах среднего носового хода.

При остром сфеноидите больные жалуются на боли в глубине головы, затылке, при движениях глаз. При осмотре можно увидеть гнойное отделяемое с неприятным запахом в верхнем носовом ходе.

Окончательно вопросы диагностики и локализации паталогического процесса решаются на основании рентгенографического исследования придаточных пазух носа (фасная и профильная проекции).

Лечение неосложненных синуитов проводится, как правило, в амбулаторных условиях. Показана общая антибактериальная терапия в сочетании с приемом антигистаминных препаратов. Применять можно различные антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, амоксицилин и др.) чаще внутрь по 500 мг 2–4 раза в сутки. Следует учитывать характер микрофлоры и чувствительность ее к антибактериальным препаратам. С успехом назначаются и сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфадиметоксин, этазол). Антигистаминные препараты (фенкарол, димедрол, тавегил, супрастин, кларитин и др.) уменьшают отечность тканей и продукцию слизи, способствуют уменьшению болей. Важным является местное назначение сосудосуживающих капель, что способствует улучшению носового дыхания, оттоку содержимого из пазух.

Тепловые процедуры применяются при хорошем оттоке содержимого из пазух. Это могут быть домашние процеду-

67

ры (синий свет, тепло нагретой соли, грелка) и возможности физиотерапевтического кабинета (УВЧ, «Луч-2», «Соллюкс», электрофорез, диатермия, лазеро- и магнитотерапия). При наличии гноя во время диагностической пункции рекомендуется повторно производить ее с последующим промыванием пазухи антисептическими растворами и введением антибиотиков, йодинола, диоксидина, фурагина и т.д. При аллергическом процессе показано введение в пазуху 1–2 мл суспензии гидрокортизона, преднизолона, 1% раствора димедрола.

В осложненных случаях (при отеке век, невозможности промыть пазуху или если процесс не купируется от проводимого амбулаторного лечения, а также в случае сфеноидита и фронтита) необходимо госпитализировать больного, так как, возможно, ему понадобится специализированное хирургическое лечение.

Хронические синуиты. Переходу острого синуита в хронический способствуют несвоевременная диагностика, неадекватное лечение, снижение иммунных сил организма, наличие аденоидов, искривление носовой перегородки, аллергические проявления и т.д.

Различают экссудативные (катаральная, гнойная), продуктивные или пролиферативные (кистозная, полипозная, пиоцеле, мукоцеле) и смешанные (гнойно-полипозная) формы хронических синуитов. Особое место занимают аллергические процессы, которые называют аллергической риносинусопатией. Заболевание начинается с клинической картины аллергического ринита (чихание, щекотание в носу, появление обильного серозного отделяемого, затрудненного дыхания носом). Затем возникают ощущение тяжести в голове и головные боли. Поражение пазух определяется по умеренному снижению прозрачности на рентгенограммах. При пробном проколе и промывании пазухи гнойного отделяемого нет. Промывание обычно идет с трудом из-за выраженного отека слизистых оболочек. Зачастую для его проведения необходимо добавить в раствор 2–3 капли 0,1% раствора адреналина.

Лечение таких больных заключается в устранении провоцирующих аллергических факторов, применении гипосенсибилизирующего лечения (кортикостероиды, антигистаминные препараты), которое назначается не только внутрь или парентерально, но и местно введением препара-

68

та внутрь пазухи после прокола, а также методом электро- и фонофореза.

Длительное течение аллергической риносинусопатии может привести к полипозному перерождению слизистой оболочки околоносовых пазух, то есть появлению полипозного синуита

(рис. 2, 3, 7 на цв. вкл.). При риноскопии у таких больных выявляются белесовато-серые полипы в носовых ходах различ-

ной величины на ножке (рис. 47). В пазухе они определяются с помощью контрастной рентгенографии или синусоскопии.

Клиническая картина хронических синуитов вне обострения не выражена. Больные отмечают незначительную головную боль, заложенность носа, постоянные выделения, снижение обоняния. Количество отделяемого и его характер зависят от формы процесса и проходимости выводного протока. Во время обострения по симптоматике хронические синуиты напоминают острый процесс. Диагноз устанавливается по совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Лечение их зависит от локализации и формы процесса, наличия обострения и осложнений.

Неосложненные формы хронических синуитов лечатся по той же схеме, что и острые процессы. Она предусматривает применение общей противовоспалительной терапии. Местное воздействие заключается в анемизации выводных протоков, введении в пораженную пазуху лекарственных веществ, их зондировании или пункции и проведении физиотерапевтических процедур. В связи с необходимостью многократного проведения пункций сейчас все шире применяют дренирование пазух введением в них полиэтиленовых дренажных трубок при пункции. Рекомендуется использование синус-катетеров «Ямик». При этом обеспечивается постоянная эвакуация воспалительного экссудата, появляется возможность чаще проводить промывание пазух и вводить туда лекарственные вещества. Антибактериальные препараты в пазуху следует вводить с учетом инди-

69

видуальной переносимости и чувствительности микрофлоры. Для разжижения экссудата в пазуху рекомендуется вводить ферментные препараты.

При полипозных синуитах в околоносовых синусах, чаще решетчатых и верхнечелюстных, за счет воспалительной гиперплазии слизистой оболочки пазухи на фоне аллергии появляются фиброзно-отечные полипы, чаще множественные. Заполнив пазуху, они выходят через естественные соустья в полость носа, серьезно нарушая дыхание через нос. Обычно полипы локализуются в областях среднего и верхнего носовых ходов и хорошо просматриваются при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании. В этом случае прежде всего требуется восстановление носового дыхания, для чего проводится хирургическое лечение: полипотомия носа специальной полипной петлей (рис. 48).

При наличии этмоидита одновременно вскрывают клетки решетчатой кости носовыми щипцами, удаляя остатки полипов.

Наиболее щадяще и радикально проводить полипотомию носа с помощью оптических эндоскопических риноскопов, оснащенных электроотсосами, и шейверных фрез, позволяющих под оптическим контролем производить прицельную тщательную полипотомию. При необходимости ревизии верхнечелюстной или фронтальной пазухи также успешно можно использовать экстраназальный или эндоназальный метод эндоскопии (см. рис. 1 на цв. вкл.). Однако следует помнить, что никакая операция, как бы тща-

Рис. 48. Полипотомия носа с помощью полипной петли

70