4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Злокачественные опухоли гортани. В сравнении с другими отделами верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (рис. 27 на цв. вкл.). Этому во многом способствует фактор курения и другие факторы риска. В последнее время отмечается значительное увеличение заболеваемости и среди женщин, хотя преимущественно болеют мужчины в возрасте старше 40 лет. Быстрота нарастания симптомов и вероятность скорейшего выявления зависят от места локализации патологического процесса. Наиболее благоприятной локализацией опухоли является область голосовой щели. Это обусловлено более ранним появлением симптомов, в первую очередь – охриплости и возможностью скорейшего обнаружения, поздним метастазированием в связи с анатомическими особенностями лимфоидного оттока в среднем отделе гортани.

Рак вестибулярного отдела (рис. 28 на цв. вкл.) и подскладковой области относятся к числу позднодиагностируемых опухолей из-за того, что больные длительное время не испытывают каких-либо неудобств и своевременно не обращаются к врачу. Трудность выявления и быстрое метастазирование процесса в жизненно важные органы ухудшают прогноз. Поэтому огромное значение в оториноларингологии имеет обязательное тщательное проведение гипофарингоскопии и ларингоскопии при амбулаторном обследовании больных, особенно лиц старше 30 лет. При малейшем подозрении на наличие новообразования, появлении асимметрии, ограничения подвижности голосовых складок и отсутствии эффекта от проводимого противовоспалительного лечения следует направлять больного в онкологический диспансер для осмотра и производства томографического и гистологического исследования.

Лечение больных со злокачественными опухолями гортани может быть хирургическим и лучевым, но чаще всего проводят их комбинации. Возможности химиотерапевтического лечения при злокачественных опухолях гортани пока ограничены. Прогноз зависит от выявления процесса в более ранних стадиях заболевания. Возможности современного лечения позволяют говорить о практически полном излечении больных в I и II стадиях заболевания. При III стадии можно добиться продления жизни на несколько лет. При запущенной IV стадии процесса прогноз для жизни неблагоприятный.

151

Инородные тела дыхательных путей

В дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи) и пищевод могут попадать различные инородные тела во время еды, рвоты, игр у детей, когда они берут в рот различные мелкие предметы. В дыхательные пути, как правило, попадают более мелкие и легкие предметы, которые могут увлекаться током воздуха. Более массивные и тяжелые инородные тела (монеты, кости, зубные протезы и т.д.) чаще попадают в пищевод.

Инородные тела вестибулярного отдела гортани обычно откашливаются самостоятельно во время появляющегося при этом судорожного приступообразного кашля.

При попадании инородного тела в область голосовой щели появляющийся ларингоспазм приводит к быстрой асфиксии и потере сознания. От быстроты оказания помощи зависит жизнь больного. Оказание доврачебной помощи при асфиксии заключается в рефлекторном воздействии (обрызгивании холодной водой, постукивании по спине, резком сдавлении грудной клетки и диафрагмы, покалывании, пощипывании и т.д.). Немалое значение имеет применение нашатырного спирта для вдыхания. При неудаче следует прибегать к возможностям хирургического лечения (коникотомия и трахеотомия), которые должен уметь произвести врач любой специальности. Специализированная врачебная помощь заключается в производстве прямой ларингоскопии с извлечением инородного тела щипцами, электроотсосом, электромагнитом.

При прохождении инородного тела через голосовую щель оно оказывается в трахее или в бронхах, что зависит от его размеров. Инородные тела, остающиеся в трахее, становятся баллотирующими, так как мощным потоком проходящего воздуха они при выдохе достигают голосовых складок и ударяются о них, а затем при вдохе опускаются до входа в бронх, вызывая появление второго характерного хлопка, который хорошо определяется при аускультации над трахеей. При этом инородное тело провоцирует появление характерного рефлекторного сухого кашля.

При попадании в бронх, чаще правый, инородные тела быстро ущемляются в результате бронхоспазма и вызывают развитие ателектаза легочной ткани на стороне поражения и эмфизематозного расширения легкого на противополож-

152

ной стороне. Это выявляется при визуальном наблюдении, аускультации, перкуссии и рентгенологическом исследовании. В дальнейшем развивается клиническая картина воспалительного процесса в бронхах и легком, что отмечается при дальнейшем наблюдении за больным в виде температурной реакции, изменениях картины крови, аускультативных данных и т.д.

Методом оказания скорой помощи при инородных телах бронхов является бронхоскопия (рис. 93), которая может быть верхней, когда трубка проводится через рот, и нижней, когда трубка проводится через предварительно сделанную трахеостому.

В настоящее время используются как жесткие полые бронхоскопы, так и гибкие волоконнооптические приборы. Детям бронхоскопия проводится под общим обезболиванием с применением дыхательных бронхоскопов и миорелаксантов. Взрослым может производиться под местной анестезией.

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода классифицируются по уровням физиологических сужений (I – во входе в пищевод, II – в области перекреста аорты и III – во входе в желудок) и могут быть рентгеноконтрастными и неконтрастными, а также обтурирующими и необтурирующими. Клиническая симптоматология их достаточно разнообразна и зависит от характера инородного тела, его размеров и локализации. Так, при острых инородных телах больной испуган, движения головы и шеи ограничены, поза фиксирована. Основная жалобы – на боли при глотании, чувство давления, усиленную саливацию. В случае несвоевременной диагностики при наличии инородного тела боли нарастают, больной отказывается от приема пищи и жидкостей, появляется температура, ухудшается общее состояние (т.е. появляются признаки эзофаги-

153

та). Появляются жалобы на боли в спине и загрудинном пространстве. Если и в это время не оказать помощь и не удалить инородное тело, то у больного может возникнуть перфорация пищевода, переход воспалительного процесса на средостение (медиастинит), что может привести к смерти.

Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза, осмотре больного и проведении рентгенологического исследования. Однако мелкие рыбьи кости, хрящи, кусочки стекла рентгенологически не выявляются. В связи с этим применяется специальное рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода бариевой взвесью.

Рис. 94. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии:

а – жесткий бронхоэзофагоскоп Брюнингса (1) с набором сменных трубок (2); б – бронхоэзофагоскопические щипцы (вверху) и сменные наконечники к ним (внизу)

154

При обтурирующих неконтрастных инородных телах («мясной завал») для диагностики достаточно использовать питьевую пробу, т.е. предложить больному попить. Из-за непроходимости пищевода вода у такого больного не проходит в желудок

иизливается наружу.

Вподтвержденных случаях или при затруднении в диагностике необходимо прибегнуть к

эзофагоскопии. Эту манипуляцию выполняют либо жестким эзофагоскопом, либо с использование фиброэзофагоскопа под общим или местным обезболиванием. Инородное тело следует извлекать специальными удлиненными щипцами (рис. 94 и 95) под визуальным контролем.

Инородное тело, локализирующееся во входе в пищевод, удаляется при прямой гипофарингоскопии. После его удаления

больному рекомендуется в течение 1–2 дней щадящая диета, глотание масла с порошком антибиотиков, при необходимости – контрольное рентгенологическое исследование. При наличии травмы стенки пищевода и появлении эзофагита назначаются противовоспалительное лечение и голодная диета. Больной получает парентеральное питание и лечение.В осложненных случаях (при угрозе развития медиастенита) больной подлежит немедленному переводу в торакальное хирургическое отделение.

Хронические специфические заболевания дыхательных путей

Склерома. Представляет собой хроническое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое клебсиеллой склеромы (палочкой Фриша – Волковича) и носящее

155

эндемический характер. Довольно широко распространена

ина территории Республики Беларусь. Поэтому следует проявлять постоянную медицинскую настороженность.

Заболевание, как правило, начинается в детском возрасте. Заражение происходит при тесном бытовом контакте с больным человеком. В постепенном развитии заболевания различают скрытую, инфильтративную, рубцовую и атрофическую формы. В случаях распространения склеромного процесса по дыхательным путям с различной степенью зрелости его проявлений говорят о смешанной (например, рубцово-атрофической) форме.

Вначальной скрытой стадии заболевания диагноз может быть установлен только при активном бактериологическом

исерологическом (реакция связывания комплемента (РСК) со склеромным антигеном) исследованиях лиц в эндемическом очаге. Такая скрытая, или латентная, фаза заболевания может протекать до 5–7 лет, не вызывая появления у больного каких-либо жалоб. В последующем, в области носа, глотки, гортани и так далее образуются специфические уплощенные безболезненные инфильтраты бледно-розово- го цвета, суживающие просвет дыхательных путей – инфильтративная форма. При гистологическом исследовании таких инфильтратов можно получить дополнительное подтверждение наличия склеромного процесса (клетки Микулича, тельца Русселя, гиалиновые шары). В дальнейшем на месте инфильтратов образуются плотные рубцы и соеди- нительно-тканные мембраны, еще более усугубляющие развивающийся стеноз дыхательных путей – рубцовая форма. Исходом склеромного процесса является прогрессирующая атрофия слизистых оболочек с развитием корочного процесса – атрофическая форма.

Отмечается четкая корреляция заболеваемости населения с качеством и социально-гигиеническими условиями жизни. В настоящее время в нашей стране наблюдается значительное сокращение числа вновь выявленных больных по сравнению, например, с послевоенным периодом, что является следствием значительных усилий наших ученых и врачей.

Лечение больных склеромой должно быть строго индивидуальным и этиопатогенетическим, исходя из особенностей течения патологического процесса. Ведущим является антибиотикотерапия с использованием стрептомицина,

156

препаратов цефалоспоринового ряда и других лекарственных средств, эффективных в отношении клебсиелл. Необходимо применять витаминотерапию, отхаркивающие средства – муколитики, ферментные препараты. Широко используется хирургическое лечение с иссечением рубцов, удалением инфильтратов, бужированием. При необходимости больному накладывают трахеостому. Важную роль в профилактике заболевания и его лечении играет пожизненная диспансеризация больного с повторением ему по мере необходимости противорецедивных курсов лечения.

Туберкулез. Представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). В редких случаях заболевание с локализацией патологического процесса в ЛОР-органах может явиться первичным, например при трещине слизистой оболочки носовой полости. Чаще он возникает как вторичное поражение при диссеминированных формах легочного или костного туберкулеза. Процесс проявляется в виде специфических инфильтратов, которые, распадаясь, в дальнейшем приводят к изъязвлениям на поверхности слизистых оболочек, появлению гнойного отделяемого с примесью крови. При выявлении у больного первичного туберкулезного процесса в легких, суставах диагностика не представляет трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитическим поражением и склеромой. Значительную помощь в этом оказывают данные бактериологического и серологического исследований.

Глотка и нос поражаются туберкулезным процессом редко. Значительно чаще инфекция внедряется в подслизистые слои гортани, куда она может попадать при откашливании больным мокроты, гематогенным или лимфогенным путем. Ларингоскопическая картина зависит от стадии развития туберкулезного процесса. В начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно. Нарушения голосовой функции проявляются лишь при локализации инфильтрата в области голосовых и вестибулярных складок и межчерпаловидном пространстве. Боль появляется при локализации процесса в области надгортанника, черпалонадгортанных складок и задней поверхности черпаловидных хрящей. Все это диктует необходимость регулярного и тщательного профилактического осмотра больных. Динамика развития

157

гортанного процесса не всегда совпадает с таковой основного легочного процесса, но, как правило, ухудшает прогноз. Излечение туберкулеза гортани длительное время считалось невозможным. Ситуация заметно улучшилась с внедрением современных методов лечения и появлением стрептомицина. Лечение должно быть направлено прежде всего на подавление основного первичного процесса. Важным является создание больному оптимальных гигиенических, диетических, климатических и других условий. Из лекарственных средств применяют стрептомицин, ПАСК, фтивазид и

другие противотуберкулезные препараты под контролем фтизиатров. При туберкулезном процессе в гортани следует дополнительно назначить строгий голосовой режим, местное лечение с применением вливаний в гортань масляных препаратов, местноанестезирующих средств, прижиганий язвенных поверхностей, лекарственных ингаляций.

Сифилис. Представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой. В последнее время, к сожалению, опять приобретает все более распространенный характер. Как первичный процесс чаще встречается в глотке в виде эритематозной, эрозивной или язвенной ангиноподобной формы (твердый шанкр). Процесс, как правило, односторонний и сопровождается регионарным лимфаденитом.

Вторичный процесс в виде эритематозных розеол или папул встречается в носу, глотке и гортани. Эритема характеризуется воспалительной реакцией с выраженной инфильтрацией слизистых оболочек, невысокой температурой и отсутствием болей. Папулы представляют собой серо- вато-беловатые возвышающиеся образования, которые легко изъязвляются с формированием на их поверхности фибринозного налета. При локализации процесса в области голосовых, вестибулярных и черпалонадгортанных складок проявляется выраженная охриплость.

Третичный сифилис проявляется в виде ограниченной гуммозной опухоли, которая через некоторое время распадается с образованием глубокой гуммозной язвы с ровными краями и сальным дном, покрытым некротическим налетом.

Предполагаемый диагноз подтверждается данными бактериологического (выявление в нативном препарате на

158

стеклышке бледных спирохет) и данными серологического исследования (реакция Вассермана).

Лечение больных специфическое в специализированных отделениях и диспансерах.

Вопросы и задания для самоподготовки

1.Какие хрящи участвуют в формировании скелета гортани?

2.В чем заключается функциональная роль гортани?

3.Что такое тембр, сила, высота голоса?

4.Назовите отделы гортани и их анатомические составляющие элементы.

5.Каким эпителием покрыта слизистая оболочка гортани в различных отделах и почему?

6.Что такое ларингоспазм? Какие вы знаете приемы ликвидации состояния ларингоспазма?

7.Какие вы знаете методы исследования гортани?

8.Назовите особенности анатомического строения трахеи.

9.Назовите особенности строения бронхиального дерева.

10.Назовите особенности анатомического строения пищевода.

11.Назовите основные причины острых и хронических стенозов.

12.Назовите причины развития острого ларингита. Какие жалобы предъявляет больной?

13.Какие вы знаете стадии стеноза гортани и их лечение?

14.Назовите основные симптомы подскладкового ларингита.

15.С какими заболеваниями следует дифференцировать подскладковый ларингит? Что помогает дифференциации?

16.Назовите принципы лечения подскладкового ларингита.

17.Что такое гортанная ангина? Каковы ее диагностика и лечение?

18.Какие вы знаете хронические ларингиты?

19.Какова лечебная тактика при гиперпластическом ларингите?

20.Что относится к опухолеподобным заболеваниям гортани?

21.Каковы современные возможности выявления злокачественных опухолей гортани и их лечения?

22.Каковы особенности выявления течения и лечения рака гортани в зависимости от места локализации патологического процесса?

23.Что такое ювенильный папилломатоз гортани и его лечение?

24.Что общего в клинической картине склеромы, туберкулеза и сифилиса? Как их дифференцировать?

25.Как дифференцировать клиническую картину инородного тела дыхательных путей и пищевода?

159

БОЛЕЗНИ УХА

Анатомия уха

Ух о человека состоит из трех частей: наружное, среднее

ивнутреннее (рис. 96).

Рис. 96. Схема строения уха:

1 – наружное ухо; 2 – среднее ухо; 3 – внутреннее ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина (рис. 97) образована эластическим хрящом, покрытым снаружи кожей. На наружной, вогнутой поверхности ушной раковины кожа

160