4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

Рис. 24. Схема рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочной проекции:

а – профильная проекция; б – фасная проекция: 1 – лобные пазухи; 2 – клетки решетчатой кости; 3 – верхнечелюстные пазухи; 4 – клиновидная пазуха; 5 – орбита

ющих сильный запах. В стационарах с этой целью применяются специальные приборы – ольфактометры с наборами пахучих веществ. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а ко второй подносят трубочку ольфактометра, начиная с растворов со слабым запахом и постепенно переходя к более сильно пахнущим веществам.

Осмотр полости носа во многом позволяет выяснить состояние околоносовых пазух (выявление полипов, гнойной полоски и т.д.). Более конкретное представление об их состоянии дают рентгенологические (рентгенография, томографическое исследование) или ультразвуковые методы исследования. Наиболее распространенной и достаточно информативной до настоящего времени является рентгенография придаточных пазух носа (ППН) в носоподбородочной (фасной) проекции (рис. 24).

О состоянии пазух судят по степени их пневматизации, по интенсивности и распространенности затемнения. Степень пневматизации определяют, сравнивая пазухи с глазницами (рис. 25). Учитывая, что при этой укладке можно судить только о состоянии верхнечелюстных, решетчатых и частично лобных пазух, делают еще, по показаниям, и боковую проекцию, позволяющую получить дополнительную информацию о глубине лобных пазух, распространенности

31

процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянии основной пазухи. При необходимости можно прибегнуть и к контрастированию пазухи путем введения в нее веществ, задерживающих рентгеновские лучи (например, йодлипол). Более точные результаты дает современное томографическое исследование, позволяющее выявить дефекты пневматизации

Рис. 25. Рентгенограмма околоносовых внутричерепных полос-

Вспомогательными методами являются ультразвуковое исследование и редко применяемая ныне диафаноскопия.

Значение рентгенодиагностики велико и при определении наличия переломов костей носа, когда данные обеих боковых укладок (справа и слева) сравнивают с результатами визуального и клинического исследования (рис. 27).

Неоценимую помощь в определении состояния ряда околоносовых пазух и диагностики патологического про-

Рис. 26. Компьютерная томограмма околоносовых пазух и носовой полости (гомогенное затемнение решетчатой кости и верхнечелюстной пазу-

хи слева)

32

Рис. 27. Рентгенограмма перелома костей носа (боковые проекции справа и слева)

цесса в них оказывает пробная пункция, носящая лечебнодиагностический характер. Чаще всего пунктируют верхнечелюстную пазуху (рис. 28), когда игла Куликовского проводится в области нижнего носового хода через медиальную стенку пазухи.

С этой целью кроме иглы Куликовского (рис. 29) можно использовать и троакары, через которые более удобно проводить в полость пазухи дренирующие канюли. Перед пункцией осуществляются местная анестезия слизистой

Рис. 28. Схема пункции верхнечелюстной пазухи

33

Рис. 29. Иглы для прокола верхнечелюстной пазухи:

а – троакар; б – игла Куликовского с мандреном

оболочки нижнего носового хода 1–2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина и предварительная анемизация сосудосуживающими препаратами среднего носового хода в месте расположения естественного выходного отверстия пазухи.

Игла вводится под визуальным контролем под крышу нижней носовой раковины, отступив на 1 см от входа в нос, и направляется под углом в 45° к наружному углу глаза. После прокола через иглу стерильным шприцем можно произвести отсасывание содержимого для проведения последующего исследования, а затем промыть пазуху дезинфицирующими растворами с помощью шприца Жане и соединительной резиновой трубки с канюлей (рис. 30).

Заканчивается манипуляция введением в пазуху необходимых лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, йодинола, гидрокортизона, диоксидина, фурагина и т.д.). После введения лекарственных веществ больной должен в течение 20 – 30 мин полежать на боку на больной стороне, чтобы избежать преждевременного выливания введенного

34

Рис. 31. Набор инструментов для трепанопункции лобной пазухи

ниатюрной ручной дрели (рис. 31). Пройдя через кожу острым концом инструмента, а затем через переднюю костную стенку лобной пазухи в области лобного бугра сверлом, в сделанное отверстие устанавливают металлическую канюлю. Через нее в дальнейшем производится промывание пазухи и введение необходимых лекарственных препаратов. Через переднюю стенку в области верхнего носового хода может производиться и пункция основной пазухи, чаще с расширением естественного выводного протока. Однако эта манипуляция требует предварительной оперативной подготовки больного (для обеспечения подхода) и специального инструмента.

Достаточно важной манипуляцией в повседневной ЛОРпрактике является отсасывание патологического содержимого из носовой полости и околоносовых пазух. С этой целью обычно у маленьких детей используют маленькую резиновую спринцовку, которую вводят в соответствующую половину носа в сжатом состоянии, а затем расслабляют. При этом вторая половина носа прижимается пальцем. Можно использовать мягкую резиновую или пластиковую трубочку, к которой подсоединяется шприц или электроотсос. С их помощью в полости носа создается отрицательное давление, что способствует опорожнению патологического со-

35

держимого не только из носа, но и из околоносовых пазух (через естественные физиологические отверстия). Следует помнить, что перед отсасыванием необходимо произвести предварительную анемизацию носа. В последнее время широкое распространение получил метод перемещения лекарственных средств. В этом случае больному, лежащему на спине с запрокинутой книзу головой, в носоглотку через носовые ходы вводят необходимый лекарственный препарат, который должен попасть в околоносовые пазухи. Затем с помощью электроотсоса или шприца Жане производится отсасывание воздуха из нужной половины носа, в результате чего жидкость из носоглотки через естественные отверстия носовой полости попадает в околоносовые пазухи. Для лучшего эффекта во время процедуры больному следует произносить по слогам слова типа «па-ро-ход». Это способствует поднятию мягкого нёба и разобщению носоглотки и ротоглотки. Этот метод фактически используется и для отсасывания патологического содержимого из околоносовых пазух и введения в них лекарственных средств с помощью специальных синус-катетеров «Ямик» различных модификаций.

Для лечебного воздействия при заболеваниях носовой полости и околоносовых пазух часто вводят лекарственные препараты непосредственно в нос. Для этого применяют пипетку или современные специальные флаконы лекарственных препаратов с фабричной канюлей для введения. Обычно больной сидит с несколько запрокинутой назад головой или лежит на спине. Большим пальцем левой руки приподнимают кончик носа больного и, введя кончик пипетки в передние отделы, закапывают сначала в одну половину носа по 1–2 капли (детям) или 2–3 капли (взрослым), после чего больной должен энергично втянуть капли в полость носа и повернуть голову в больную сторону для лучшего воздействия лекарства на слизистую оболочку боковой стенки носовой полости. Через 1–2 мин капли вводятся во вторую половину носа. При введении капель нужно стараться не прикасаться пипеткой к носу больного и не закапывать их глубоко и по дну носа, так как они, стекая в носоглотку, вопервых, не окажут необходимого воздействия в носовой полости, а, во-вторых, попадая на корень языка, вызовут неприятные вкусовые ощущения, раздражение, кашель и негативную реакцию больного, особенно ребенка.

36

Рис. 32. Порошковдуватель

Лекарственные растворы можно распылять в носу и при помощи пульверизатора, которым оснащены многие аэрозольные препараты в настоящее время. Для их введения голову следует держать прямо и, введя наконечник пульверизатора в нос, необходимо нажать на его специальные крылышки.

Для введения порошков используется специальный порошковдуватель (рис. 32). Порошок должен быть мелкодисперсным и сухим.

При применении порошковдувателя следует использовать носорасширитель. В момент вдувания больному предлагают задержать дыхание для предотвращения чрезмерного раздражения слизистых оболочек носа. Если больному приходится проводить процедуру самому, то можно втягивать порошок в нос с листа бумаги.

Мази и пасты наносят на участки поражения наружного носа шпателем. При необходимости смазать участки преддверия носа нужно нанести мазь сначала на ватник, а затем обработать им необходимые участки. В глубину носа мазь вводится обычно на турундах. На них ее наносят предварительно сверху, и стерильным пинцетом вводят в носовую полость под контролем зрения.

Прижигание химическими веществами показано при незначительных носовых кровотечениях в зоне сосудистого сплетения, кровоточащих полипах, грануляциях, эрозиях слизистой оболочки. Для этого чаще всего используют серебра нитрат (ляпис) в различных концентрациях (от 1 до 40% растворов). Приготовленный ватничек (лучше ушной) обмакивают в раствор и осторожно, чтобы не допустить попадания раствора на одежду или кожу, прижигают необходимые участки слизистой оболочки прикосновением. При этом нужно оберегать противоположные участки слизистой от контакта. Для прижиганий с успехом могут использоваться кристаллы трихлоруксусной кислоты. Перед манипуляцией желательно произвести местную анестезию слизистой оболочки.

37

Достаточно широко используется в оториноларингологической практике криовоздействие и электрокаустика.

Криовоздействие может применяться струйно, когда непосредственно к носовой полости подносится наконечник криоаппарата и нажатием на спусковой крючок в полость вводится паровая струя жидкого азота, или с помощью контактных наконечников – криоаппликаторов, которые предварительно охлаждаются до нужной температуры в сосуде с жидком азотом. Как тот, так и другой вид криовоздействия могут применяться только в случаях прямой видимости патологических участков в носовой полости. В случаях патологии в глубине носа или в носоглотке от этих методов воздействия лучше воздержаться. Это же касается и применения электрокаутера (рис. 33). Для его использования необходимо знать следующее: 1) наконечник электрокаутера должен быть предварительно проверен и подготовлен для работы при красном калении; 2) надо тщательно произвести предварительную местную анестезию слизистой оболочки носовой полости; 3) важно предупредить больного о необходимости строго держать голову в необходимом положении; 4) врач должен тщательно оберегать противоположную сторону носа от контакта с наконечником каутера во избежание последующих спаек и сращений (синехий). После манипуляции рекомендуется ввести в нос на сутки тампон, смазанный какой-либо гормональной мазью для уменьшения чрезмерной воспалительной реакции и отека.

Для хирургических операций применяют специальный инструментарий, приспособленный по длине и форме для работы в полости носа (рис. 34). Одной из помех при внут-

Рис. 33. Электрокаутер со сменными прижигающими наконечниками

38

Рис. 34. Инструменты для операций в носовой полости и на околоносовых пазухах

39

риносовых операциях является носовое кровотечение. Поэтому перед оперативным вмешательством следует тщательно проверить время свертывания крови (в норме начало свертывания должно быть до 1 мин, а конец – не превышать 5 мин), содержание тромбоцитов. При возможной большой кровопотере, например при операциях по поводу ангиофибромы носоглотки, обязательным является и определение группы крови и резус-фактора. Применение местных анестетиков в сочетании с адреналином уменьшает объем кровотечения. При операциях на носовой перегородке под слизистую оболочку вводится 1–2% раствор новокаина; 0,25 – 0,5% раствор тримекаина или 0,5–1% раствор лидокаина.

Следует иметь в виду, что при операциях в носу вследствие богато иннервированной и высокочувствительной рефлекторной зоны носа у больных могут развиваться обморочные состояния. Поэтому медицинские работники должны быть своевременно подготовлены к тому, чтобы привести кресло в лежачее положение, подать больному кислород, поднести ватку с нашатырным спиртом. Наготове должен быть аппарат для измерения артериального давления и все необходимые медикаменты для проведения противошоковой и противоаллергической терапии. В последнее время в клиниках операции в носовой полости чаще проводятся под общим обезболиванием или с применением нейролептаналгезии под контролем врача-анестезиолога.

В последнее время широкое распространение во всем мире получило эндоскопическое исследование состояния носовой полости и эндоскопическая хирургия (рис. 1, 2, 3, 4 на цв. вкл.). Обзорная оптическая риноскопия выполняется обычно под местной аппликационной или инфильтрационной анестезией. Местная анестезия способствует лучшему обзору, минимальной кровопотере и успешному проведению манипуляции с поддержанием постоянного контакта с больным. Детям лучше использовать общее обезболивание. Под ним же обычно проводятся и эндоскопические операции в полости носа. Для уменьшения кровоточивости, инфильтрации и отека тканей предварительно проводится анемизация слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими препаратами и предварительная премедикация с применением препаратов, уменьшающих кровоточивость тканей (дицинон, этамзилат натрия и др.). Эндоскопическая техника позволяет производить обследование щадяще,

40