4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

перемии, приподнятостью пораженных участков кожи над здоровыми, более выраженной их пигментацией. Лечение проводится обычно в инфекционном стационаре.

Болезни носовой полости невоспалительной этиологии

Носовые кровотечения. Это не заболевание, а симптом, часто сопровождающий заболевания различных органов и систем. При выяснении причины кровотечения следует иметь в виду, что она может носить общий или местный характер. К общим причинам относятся заболевания сердеч- но-сосудистой и гепаторенальной систем, гематологические заболевания, авитаминозы, ряд инфекционных заболеваний, сопровождающихся гипертермическим синдромом, лучевые (острые и хронические) поражения.

К местным причинам относятся травмы и повреждения носа, послеоперационные кровотечения, опухоли и новообразования в носовой полости, инородные тела, атрофические процессы в носу и т.д.

Самым частым местом незначительных носовых кровотечений является сосудистая зона носовой перегородки. Диагностика их не представляет трудности при передней риноскопии. Наиболее простым способом остановки такого кровотечения является введение в передний отдел носа комочка ваты или марли, смоченного водорода пероксидом, прижатие крыла носа или применение специального медицинского зажима.

Больной должен спокойно посидеть со слегка запрокинутой головой. К переносице можно положить холодный компресс, пузырь со льдом. При повторяющихся носовых кровотечениях следует прижечь кровоточащее место ляписом или электрокаутером, произвести криовоздействие.

Обильные носовые кровотечения чаще возникают из глубинно-верхних отделов носа. При этом определить место кровотечения часто не представляется возможным и срочно проводятся манипуляции, связанные с быстрейшей остановкой кровотечения. С этой целью прибегают к передней тампонаде носа (см. рис. 36), применению общих гемостатических средств (аминокапроновая кислота, дицинон,

51

кальция хлорид). Если произведенная качественная тампонада носа не приводит к остановке кровотечения (контроль по задней стенке ротоглотки), то возникает необходимость в задней тампонаде носа (см. рис. 37).

Такой тампон ставится обычно на 4–5 суток для достижения желаемого эффекта. При этом следует уделить максимум внимания лечению причин кровотечения, контролю АД, повышению показателей свертывающей системы крови, профилактике гнойных осложнений. Лечение должно быть строго индивидуальным. При необходимости можно применять гемотрансфузии небольшими дозами (100– 200 мл) с гемостатической целью. При нарушениях свертывающей системы крови показана консультация гематолога. В случае неуспеха при повторной задней тампонаде следует подумать о целесообразности перевязки наружной сонной артерии.

Больные с носовыми кровотечениями требуют особого ухода. Лечение больных с задней тампонадой лучше проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Это обусловлено необходимостью проведения интенсивной инфузионной терапии, обязательной фиксации рук больного (из-за желания больного извлечь тампоны самостоятельно и неадекватного поведения) постоянного ухода за больным из-за тяжелого общего состояния, систематического контроля АД, картины крови и т.д. Питание дается в жидком виде. Пища должна быть негорячей, калорийной, насыщенной витаминами, показаны соки. Важным является своевременная смена нательного и постельного белья. Больной должен быть снабжен достаточным количеством пеленок, судном, специальным поильничком. Следует помнить о возможности возникновения различных осложнений, пролежней и даже расстройств психики.

Гематома, абсцесс носовой перегородки. Травмы носа, по поводу которых больной своевременно не обращается к специалисту, могут приводить к образованию подслизистых или поднадхрящничных кровоизлияний (гематом) носовой перегородки. Затруднения дыхания, связанные с травмой носа, обычно некоторое время не беспокоят больного. Выявить гематому возможно даже при простом поднятии кончика носа пальцем, а тем более – при передней риноскопии. На перегородке определяется с одной или с двух сторон мешковидное выпячивание слизистой оболочки, ко-

52

торое следует дифференцировать с искривлением носовой перегородки, что достигается дотрагиванием пуговчатым зондом.

Гематома опорожняется при пункции толстой иглой, а слизистая прижимается к подлежащим тканям стерильным тампоном, который можно обработать линиментом синтомицина.

Своевременно невыявленная гематома через 2–3 дня переходит к абсцедированию. Больной начинает жаловаться на высокую температуру, озноб, головную боль. При этом на дом вызывается участковый терапевт, который в случае неполного сбора анамнеза ставит диагноз – ОРВИ. В этих случаях гнойным процессом может разрушаться хрящ носовой перегородки, что приводит к ее перфорации, западению спинки носа и т.д. В тяжелых случаях абсцесс носовой перегородки приводит к развитию септических состояний или даже внутричерепных осложнений.

При образовании абсцесса следует прибегнуть к хирургическому вскрытию носовой перегородки с обеих сторон на разных уровнях, чтобы не допустить образования перфорации перегородки, с последующим дренированием полости абсцесса. Больному назначаются антибиотики, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия.

Искривление носовой перегородки. В результате неравномерного роста лицевого скелета (хрящевая часть носовой перегородки растет быстрее ее костной части) или травматических повреждений носа носовая перегородка у людей часто имеет отклонения в ту или иную сторону на различных ее участках. Эти искривления могут иметь различную форму и встречаться как в переднем, так и в заднем ее отделе. При сохранении функции носового дыхания такими незначительными искривлениями отдельных участков носовой перегородки можно пренебречь. Если носовое дыхание нарушено, то следует прибегнуть к оперативным методам лечения (см. рис. 4 на цв. вкл.). Они заключаются либо в частичном устранении имеющих место гребней, шипов с одной из сторон, либо в полном удалении искривленных участков носовой перегородки или даже ее целиком, что получило название подслизистой резекции носовой перегородки, с сохранением слизистой оболочки с обеих сторон. В последнее время эти операции получили название септопла-

53

Рис. 41. Набор инструментов для операции на перегородке носа:

1 – носовой зонд; 2 – носовые зеркала Киллиана; 3 – пинцет ушной; 4 – ножницы Купера; 5 – молоток; 6 – нож Белланджера; 7 – конхотом; 8 – щипцы носовые окончатые Брюнингса; 9 – долота плоские; 10 – щипцы Гартмана; 11 – корнцанг ушной; 12 – скальпель глазной; 13 – распатор Киллиана; 14 – распатор Фреера;

15 – шприц с иглами

стики. Набор инструментов, применяемых для этой операции, представлен на рис. 41.

Атрезии, синехии носовой полости. После травматических или хирургических повреждений в носовой полости нередко образуются рубцовые сращения между носовой перегородкой и носовыми раковинами – синехии, а в области ноздрей или хоан рубцовые сужения или заращения – атрезии. Зачастую атрезии могут быть следствием врожденных пороков или хронических рубцовых воспалительных процессов носовой полости и носоглотки: склеромы, сифилиса, туберкулеза и т.д. Диагноз устанавливается в результате сбора анамнеза, передней и задней риноскопии, зондирования носа. Лечение заключается в хирургическом рассечении спаек, синехий с последующим тщательным послеоперационным ведением, вкладыванием в носовую полость целлулоидных прокладок, формированием хоан с по-

54

мощью тефлоновых трубок, последующим бужированием узких мест и назначением ферментных препаратов (лидазы, трипсина, химопсина, химотрипсина).

Воспалительные заболевания носовой полости

Острый ринит. Представляет собой острое воспаление слизистой оболочки носовой полости. Насморк является самым распространенным заболеванием верхних дыхательных путей. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующим симптомом других специфических или неспецифических процессов. Пусковым механизмом в возникновении патологического процесса, при котором происходит активация микроорганизмов сапрофитов носовой полости, является общее или местное переохлаждение, ослабление защитных сил организма. Другой путь развития насморка – внесение в носовую полость чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов. В патогенезе заболевания различают несколько стадий. Начинается насморк со стадии сухого раздражения. В это время больной жалуется на сухость, щекотание в носу, чихание. При осмотре отмечается сухость и гиперемия слизистой оболочки носа. Через несколько часов из носа начинается обильное отделение серозного секрета – стадия серозной экссудации. Она обычно непродолжительна и длится от нескольких часов до суток. Больной начинает испытывать общее недомогание, появляется головная боль, может повышаться температура. В результате мацерации эпителия появляются его микроповреждения, бурно размножается микрофлора, усиливаются защитные механизмы организма (появление инфильтрации, выпот лейкоцитов, макрофагов и т.д.). Отделяемое постепенно приобретает характер слизистого, затем слизисто-гнойного и, наконец, гнойного (стадия разрешения). Состояние больного характеризуется заложенностью носа, снижением обоняния, гнусавостью голоса, общей разбитостью, тяжестью в голове и т.д. При осмотре определяется выраженная гиперемия и инфильтрация нижних и частично средних носовых раковин, патологическое отделяемое в носовых ходах, которые значительно сужены.

55

Ошибочным является широко распространенное мнение о нецелесообразности лечения острого ринита, так как оно якобы приводит к подавлению защитной реакции организма, снижению воспалительной реакции. Это связано с недооценкой роли и механизма этиопатогенетического лечения, возможных осложнений со стороны околоносовых пазух и среднего уха, нижележащих дыхательных путей, важности более комфортного состояния больного.

Лечение первой стадии заболевания включает согревающие процедуры (сауна, ножные ванны, растирания ног); потогонные средства (чай с малиной, медом, липовым цветом); назначение аспирина или парацетамола; фитонцидов (вдыхание измельченного лука, чеснока); закапывание в нос масляных растворов (вазелиновое или цитралевое масло, масляный экстракт фитонцидов, «Пиносол»). В случаях вирусной этиологии ринита следует применять противовирусные препараты: оксолиновую мазь, интерферон, ремантадин, ацикловир, зовиракс и др.

Во второй стадии следует принять меры, направленные на уменьшение экссудации, бактерицидное и подсушивающее воздействие в полости носа. С этой целью применяют антигистаминные препараты, протарголовые или колларголовые капли в нос, вдувание в нос порошков сульфаниламидов, димедрола, преднизолона, используют введение мазей, например, «Сунореф», назначают УФО.

В третьей стадии следует обязательно подключить к лечению сосудосуживающие капли в нос, которые облегчают дыхание, способствуют оттоку отделяемого, улучшают общее состояние больного. Для улучшения кровоснабжения и скорейшего разрешения воспалительного процесса назначают тепловые процедуры: соллюкс, синий свет, УВЧ, лампу «Биоптрон». Во всех стадиях ринита следует уделять внимание калорийному питанию больных, обильному питью, витаминотерапии.

Важным является вопрос лечения острого ринита у грудных детей, так как это наиболее распространенное заболевание среди детей раннего возраста. Кроме того, он часто возникает при гриппе и других респираторно-вирусных инфекциях, кори и др. Характерными его признаками являются затрудненное носовое дыхание, чихание, выделение слизи или слизисто-гнойного отделяемого из носа, образование корочек. У грудных детей из-за узости носовых ходов нос

56

бывает заложен настолько, что они не могут дышать, сосать грудь, у них нарушается нормальный сон. Ребенок быстро утомляется, недоедает, теряет в весе, очень возбужден. У таких детей легко возникают осложения в виде среднего отита, трахеобронхита, пневмонии и т.д. Поэтому необходимо заботиться о постоянной проходимости носа. Перед кормлением грудью, а также перед тем как закапать необходимое лекарство в нос, вход в него тщательно прочищают ватным жгутиком или ватничком, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом. Ватник вводят в каждую ноздрю поочередно вращательными движениями по нижнему носовому ходу под контролем зрения. Ребенка при этом необходимо крепко фиксировать. Если корки очень сухие, можно предварительно их размочить, закапывая в нос несколько капель 2% раствора натрия гидрокарбоната.

После туалета носовой полости необходимо закапать в каждую ноздрю поочередно 1–2 капли 0,05% раствора нафтизина, називина, галазолина и т.д. В качестве сосудосуживающего средства можно применять раствор фурацилина (1:5000), куда предварительно добавляют 2–3 капли 0,1% раствора адреналина (из расчета на 10 мл фурацилина). Детям до 3 лет нельзя применять в нос препараты ментола, широко используемые у взрослых, так как они могут вызывать ларингоспазм и даже судороги. Хорошее лечебное действие при остром рините у детей оказывают токи УВЧ на область корня носа, горчичные обертывания и горчичные ножные ванны. Помещение следует предварительно хорошо проветривать. В холодную погоду таких детей не следует выносить на улицу, так как при отсутствии носового дыхания холодный воздух, попадая непосредственно в нижние дыхательные пути, может вызвать бронхит или даже пневмонию. Детей можно выносить на прогулку только в сухую, теплую погоду. Для того чтобы капли, затекая в глотку, не вызывали у ребенка неприятных ощущений, можно вместо них ставить в нос марлевые тампончики или ватные жгутики, смоченные лекарственными средствами. Следует помнить, что одновременно закладывать жгутиками обе половины носа нельзя. Вытекающие из носа выделения следует осторожно осушать комочком ваты или марли, которые после употребления следует выбрасывать. При частом вытирании носа нередко происходит покраснение и раздражение нежной кожи ребенка. Поэтому кожу под носом следу-

57

ет смазывать вазелином или детским кремом. Нельзя допускать, чтобы ребенок вытирал нос руками или наносил себе ссадины и царапины ногтями. Поэтому следует либо пеленать ребенка с руками, либо надевать ему специальные защитные варежки.

Хронические риниты. Несмотря на клиническое разнообразие хронических процессов носовой полости до сих пор не существует единой классификации хронических ринитов. Тем не менее, их достаточно четко можно разделить на три группы: катаральные, атрофические и гиперпластические. Причины, ведущие к хроническому насморку, достаточно разнообразны. Они могут быть внешними (профессиональные, природно-климатические, вредные привычки, отсутствие лечения острых процессов, внедрение инфекционных болезнетворных возбудителей, вирусов) и внутренними: незакаленность организма, его истощение, аллергический фактор, наличие аденоидов, заболеваний околоносовых пазух. Исходя из этого, профилактические мероприятия должны быть направлены на проведение общих санитарно-гигиенических и просветительных мер, личной профилактики заболеваний. К ним относятся: применение респираторов, промываний и инстилляций носовой полости, профилактическое применение оксолиновой мази, закаливание, своевременная санация носа и носоглотки. Меры общественной профилактики включают в себя вентиляцию помещений, наличие защитных экранов на производстве, поддержание в помещении оптимальной температуры, борьбу со сквозняками, увлажнение воздуха и т.д.

Хронический катаральный насморк отличается от острого лишь более длительным течением, менее выраженной стадийностью процесса и смазанность симптомов. Общее состояние больного удовлетворительное. Затруднение носового дыхания обычно отмечается по ночам. Днем больного беспокоит попеременное закладывание одной или другой половины носа, умеренное или скудное серозно-слизистое отделяемое. Хронический катаральный насморк приводит к снижению обоняния, поражению околоносовых пазух и развитию воспалительного процесса в среднем ухе. Поэтому, наряду с лечением, которое мало отличается от такового при остром рините, необходимо обратить серьезное внимание на весь комплекс причин, вызывающих хроническое течение ринита и их устранение.

58

К гиперпластическим, или продуктивным, формам хронических ринитов можно отнести аллергический и вазомоторный риниты, которые в процессе своего развития могут привести к формированию гипертрофии слизистых оболочек носовых раковин.

Аллергический ринит может протекать в форме сезонного аллергического (сенного) насморка, или поллиноза, связанного с ингаляционным воздействием на слизистую оболочку дыхательных путей конкретного аллергена (например, цветочной пыльцы, запаха свежескошенного сена, корма аквариумных рыб, шерсти животных). Такой приступ возникает в виде беспрестанного чихания, щекотания в носу, резкого затруднения носового дыхания, обильного серозного отделяемого из носа, слезотечения. Однако причина, вызывающая у больного аллергическую реакцию, может быть не связана с сезонными явлениями. Это могут быть продукты питания (цитрусовые, шоколад, клубника, мед

идр.), лекарственные средства, домашняя пыль и т.д. Чаще у больных, сенсибилизированных определенным видом аллергена, происходит дальнейшее расширение группы аллергенов с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек околоносовых пазух носа и нижних отделов дыхательных путей. Такие процессы носят название аллергической риносинусопатии. У таких больных очень важно собрать тщательно анамнез, уточняя непереносимость определенных продуктов питания, лекарств, наличие других заболеваний аллергической природы (крапивницы, бронхиальной астмы, отеков Квинке и др.). При этом следует обратить внимание на записи в амбулаторной карте о возможных реакциях на прививки, прием лекарств, лейкоцитарную формулу в анализах крови. При возникновении подозрения на возможность аллергических процессов больных следует направить на обследование в аллергологический кабинет. Длительное течение аллергической риносинусопатии приводит к патологическому отеку и перерождению слизистых оболочек околоносовых пазух носа, а затем

иносовой полости, что приводит к образованию полипов. Таким больным обязательно проводят рентгенографию придаточных пазух носа.

Вазомоторный (нейровегетативный) ринит наблюдается у ослабленных, незакаленных людей с повышенной чувствительностью к переохлаждению, особенно ног. Иног-

59

да про таких больных не совсем верно говорят, что у них имеется «аллергия на холод». Обычно пациенты отмечают, что ухудшение состояния носа у них бывает сезонным, в холодное время года. Летом они себя чувствуют достаточно хорошо, в отличие от аллергиков. У них появляется так называемый «порочный круг», когда стараясь уберечь себя от переохлаждения, они начинают теплее одеваться, избегать сквозняков и пребывания на свежем воздухе, что в свою очередь снижает сопротивляемость их организма факторам внешней среды.

В основе обеих форм насморка лежат нейрососудистые патологические реакции кавернозных тел носовых раковин, что сопровождается блокадой их вазорецепторов, повышенной транссудацией и проницаемостью их стенок. Больные жалуются на постоянную заложенность носа, снижение обоняния, головную боль, быструю утомляемость, необходимость постоянного применения сосудосуживающих капель.

Это в свою очередь приводит к эффекту «привыкания», когда капли не только перестают давать положительный эффект, но и способствуют дальнейшему развитию пролиферации и гипертрофии.

При осмотре таких больных отмечается выраженная гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек носовых раковин, их цианотичность и отечность, скудное серозное или серозно-слизистое отделяемое. Для дифференциации этих форм ринита следует тщательно собрать аллергологический анамнез, выявить сезонность проявлений заболевания и изменяемость его в течение дня, исследовать периферическую кровь и слизь из носа на эозинофилию (которая при вазомоторном рините отсутствует), провести при необходимости аллергологические пробы.

Для назначения адекватного лечения важно выявить наличие или отсутствие в носу гипертрофического процесса. С этой целью проводится обязательная анемизация слизистых оболочек носовых раковин раствором адреналина или сосудосуживающих капель. Однако простого закапывания их в нос бывает недостаточно. Поэтому рекомендуется поставить в нос турундочку, смоченную этими каплями на несколько минут. При отсутствии гипертрофии слизистая оболочка раковин резко уменьшается в объеме. При неэффективности сосудосуживающего действия говорят о нали-

60