Гематогенные метастазы при раке молочной железы поражают кости, легкие, печень, яичники, головной мозг.
Стадии рака молочной железы. В нашей стране принято деление на 4 стадии.
I стадия — опухоль размерами менее 2 см в диаметре, без прорастания в жировую клетчатку и без метастазов в лимфатические узлы.
ІІстадия — опухоль до 5 см в диаметре, без или с наличием кожных симптомов, без (ІІа) или с одиночными (менее трех) метастазами в лимфатические узлы (ІІб).
III стадия — опухоль более 5 см с прорастанием кожи или фасциально-мышечных слоев, но без регионарных метастазов (ІІІа), или опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные, подключичные или подлопаточные лимфатические узлы (ІІІб) или с метастазами в надключичные или парастернальные лимфатические узлы (ІІІв).
I V стадия — распространенное поражение молочной железы с обширным изъязвлением, или диссеминацией по коже, прорастанием в грудную клетку, или с отдаленными метастазами.
Кроме деления на стадии, в клиническую практику прочно вошла Международная классификация рака молочной железы по системе ТХМ. Она используется специалистами
— онкологами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1.При пальпации следует оценить особенности опухоли, состояние кожи, соска и лимфатических узлов.
2.При обнаружении плотного образования или уплотнения в молочной железе консультация онколога обязательна!
3.Прираке встречаются кожные симптомы морщинистости, втяжения, площадки и лимонной корки.
4.Дифференциальный диагноз при узловой форме рака следует проводить с фиброаденомой, кистой, саркомой и другими очаговыми заболеваниями молочной
железы.
Разберитесь
1.Больная 45 лет обнаружила в молочной железе небольшое плотное безболезненное образование с гладкой поверхностью. Каков Ваш предварительный диагноз? С чем дифференцировать?
2.Во время профилактического осмотрау женщины в молочной железе впервые обнаруженоуплотнение. Какие вопросы Вы зададите? Как поступить с больной?
3.При каких, кромерака, заболеваниях могут встретиться кожные симптомы?
4.Акушерка смотрового кабинета обнаружила в молочной железе у женщины уплотнение 2 х 2 см и направила ее к Вам с подозрением на мастопатию. Над уплотненнымучастком втяжение кожи. Каково Ваше заключение?
Жалобы. Рак молочной железы обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Как правило, единственной жалобой больных является наличие опухолевого образования или уплотнения в молочной железе. Чаще всего его обнаруживают случайно сами больные или медицинские работники. Опухоль постепенно увеличивается, но иногда размеры ее не меняются в течение нескольких месяцев. Уплотнение не увеличивается перед менструацией в отличие от некоторых форм мастопатии.
У некоторых больных при раке наблюдаются выделения из соска, последние встречаются редко и обусловлены сопутствующей кистозной мастопатией.
Учитывая, что при ранних стадиях рака отсутствуют другие жалобы и объективные признаки, кроме наличия опухоли, врач широкого профиля обязан каждую женщину с уплотнением любых размеров в молочной железе незамедлительно направить на консультацию к онкологу.
Объективные данные. При объективном обследовании врач должен оценить особенности опухоли, состояние кожи соска и регионарных лимфатических узлов.
Характеристика опухоли. Узловой рак молочной железы представляет собой безболезненное плотное образование различных размеров, иногда величиной с горошину и меньше. Опухоль чаще имеет округлую или неправильную форму, относительно равномерно растет, во всех направлениях. Переднезадний размер ее такой же или несколько меньше бокового. Образно говоря, рак молочной железы напоминает камешек. В этом заключается основное отличие рака от узловой мастопатии, которая прощупывается в виде плоского участка с неувеличенным переднезадним размером.
Поверхность раковой опухоли бугриста. При некотором навыке бугристость опухоли удается легко отличить от зернистости, которой характеризуется мастопатия. Если опухоль небольших размеров, обнаружить бугристость поверхности не удается.
В таких случаях нужно тщательно исследовать нижний край образования, неровность его является характерным признаком злокачественного новообразования.
Опухоль, не прорастающая грудную стенку, подвижна. Незначительное ограничение подвижности обусловлено тем, что новообразование смещается вместе с окружающей паренхимой железы. В этом заключается одно из основных отличий рака от фиброаденомы. Последняя характеризуется совершенно свободной подвижностью (как будто «катается в масле»).
Кожные симптомы иногда обусловлены прямым прорастанием опухоли в кожу или подкожную клетчатку, но чаще — инфильтрацией раковыми клетками куперовских связок. Различают симптомы морщинистости, площадки, втяжения и лимонной корки. При прорастании кожи может возникнуть изъязвление, вначале поверхностное, постепенно углубляющееся. Раковая язва не очень глубока, гораздо плотнее окружающих тканей, имеет подрытые выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом.
Симптомы со стороны соска связаны с прорастанием опухолью крупных выводных протоков или разрушением мышечных элементов соска. О наличии опухоли свидетельствуют втяжение соска и ограничение его подвижности.
Характеристика лимфатических узлов. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, безболезненны, имеют гладкую поверхность и плотную консистенцию. Они подвижны и не спаяны между собой и с окружающими тканями.
Несмотря на специфичность этих признаков, отсутствие любого из них не исключает наличия метастазов в лимфатических узлах.
Так, при инвазии небольшим количеством раковых клеток лимфатические узлы имеют эластическую, а не плотную консистенцию. Если лимфатические узлы прощупываются в обеих подмышечных областях, трудно решить, связано ли их увеличение на стороне поражения с наличием метастазов.
Дифференциальный диагноз при подозрении на рак молочной железы проводят с фиброаденомой, хроническим маститом, узловой формой мастопатии, доброкачественными опухолями.
От фиброаденомы, кисты и локализованной формы мастопатии рак в зависимости от стадии и места расположения отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью и увеличенными плотными лимфатическими узлами.
По сравнению с хроническим маститом раковая опухоль более четко очерчена, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов. Важным является указание на отсутствие в анамнезе острого мастита.
Изредка рак молочной железы приходится дифференцировать с неэпителиальными злокачественными опухолями. Наиболее частой из них является саркома. Она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой безболезненное быстро растущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью. Опухоль хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна. На основании клинических данных отличить рак от саркомы бывает трудно. В пользу рака свидетельствуют твердая консистенция, менее четкие границы, наличие кожных симптомов, втяжение и ограничение подвижности соска. При саркоме реже встречаются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. В установлении диагноза саркомы решающее значение имеют данные цитологического исследования. Лечение сарком хирургическое. Производят радикальную мастэктомию. Лучевое лечение и химиотерапия применяются редко и зависят от гистологического варианта саркомы.
ОПРОС И МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Запомните
1.Постановка диагноза при безболезненном уплотнении в молочной железе базируется на данных пальпации, маммографии и цитологического исследования.
2.Пальпация производится всей ладонной поверхностью пальцев, которыми молочная железа прижимается к грудной стенке.
3.Кожные симптомы определяют, сжимая кожу пальцами, чтобы собрать ее в широкую складку.
4.Обнаружение плотных лимфатических узлов в подмышечной области подозрительно нарак молочной железы.
Разберитесь
1. Безболезненная опухоль в молочной железе обнаружена месяц назад. Поверхность гладкая, кожные симптомы отсутствуют, лимфатические узлы не пальпируются. В районе онколога нет. Учитывая, что образование не увеличивается и не беспокоит больную, хирург ограничился наблюдением и назначил повторный осмотр через 2 мес. Оправдано лирешение? Как поступили бы Вы?
2.В глубине молочной железы под слоем зернистой паренхимы ощущается уплотнение. Определение какого симптома поможет установить диагноз? Какие исследования нужно провести?
3.В молочной железе прощупывается плотноватый участок 2,5 х 2,0 см, положителен симптом площадки. О каких заболеваниях можно думать (фиброаденома,
узловая мастопатия, киста, рак, хронический мастит)? Дайте обоснование своему заключению.
4. Больная обнаружила плотный увеличенный лимфатический узел в подмышечной области. Каков дальнейший план обследования?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы включает опрос, объективное обследование, анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, маммографию обеих молочных желез, цитологическое исследование пунктата из новообразования и в неясных случаях секторальную резекцию молочной железы.
Опрос начинается с выяснения жалоб. Обычно единственной жалобой является наличие уплотнения или опухолевидного образования в молочной железе. Следует
Пальпация молочных желез дает наиболее важную информацию. Ее проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При пальпации в вертикальном положении врач сидит на стуле, а больная стоит с запрокинутыми за голову или опущенными вниз руками. Исследуют обе молочные железы, начиная со здоровой. Пальпируют, придавливая ладонной поверхностью пальцев молочную железу к грудной стенке. Последовательно ощупывают весь орган, передвигая пальцы в направлении часовой стрелки.
Важно не допустить типичной студенческой ошибки: нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев!
При отвисших молочных железах с обильным отложением жира между молочной железой и грудной клеткой располагают ладонь левой руки, а правой — в обычной последовательности осуществляют пальпацию.
Для того чтобы отличить рак от локализованной мастопатии, определяют симптом Кенига: ладонью прижимают молочную железу к грудной стенке так, чтобы уплотненный участок оказался в углублении между тенаром и гипотенаром. При раке ощущение плотного образования сохраняется (положительный симптом Кенига), при мастопатии — исчезает (отрицательный симптом Кенига).
Пальпация в горизонтальном положении показана при сомнении в характере обнаруженных в молочной железе изменений.
Больную укладывают на спину, с легким поворотом вначале на один, а затем на другой бок. Руки запрокинуты за голову. В таком положении молочные железы оказываются распластанными на грудной клетке, и при последовательной пальпации удается прощупать уплотнения весьма незначительных размеров.
Определение размеров опухоли. Опухоль осторожно сжимают пальцами в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Указывают наибольший размер, делая поправку на окружающий слой кожи, клетчатки и паренхимы железы, из-за которого истинная величина опухоли меньше пальпируемой на 1,0— 1,5 см.
Определение подвижности опухоли необходимо для суждения о прорастании в фасцию и грудную мышцу. Больная сильно прижимает опущенную руку к грудной стенке, напрягая большую грудную мышцу. В таком положении пытаются переместить опухоль по направлению мышечных волокон. При прорастании опухоли в мышцу или фасцию подвижность ее ограничивается.
Определение кожных симптомов. Симптом лимонной корки обычно виден на глаз. Для обнаружения остальных симптомов кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку. Появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно. При раке из-за инфильтрации и сморщивания раковыми клетками куперовских связок параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный «симптом морщинистости»). В других случаях появляется легкое втяжение («симптом втяжения») или уплощенный участок фиксированной кожи («симптом площадки») (рис. 2, 3).
Наличие кожных симптомов оказывает существенную помощь в установлении диагноза, так как они не встречаются при дисгормональных гиперплазиях и доброкачественных опухолях. Кроме рака, кожные симптомы могут быть обнаружены только при хроническом мастите или инфицированной кисте.
Исследование подвижности соска. Втяжение соска обнаруживают при осмотре молочных желез. Подвижность проверяют при сравнении со здоровой стороной, одновременно потягивая за соски обеих молочных желез. Смещение опухоли вместе с соском (симптом Прибрама), ограничение подвижности или полная фиксация соска на стороне поражения свидетельствуют о прорастании опухолью выводных протоков железы. В тех случаях, когда опухоль разрушает мышечные элементы соска (при раке Педжета), сосок западает, но подвижность его сохраняется.
Рассечение |
Недопустимо, при вскрытии — Показано: много гноя |
|
жидкость мутная, |
|
геморрагическая, немного |
Рожистоподобная форма отличается от предыдущей наличием яркой гиперемии с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи.
Панцирный рак представляет собой обширную опухолевую инфильтрацию молочной железы и кожи. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется, покрывается корками, плохо или совсем не смещается. При большом распространении процесса затруднены движения в плечевом суставе.
Панцирный рак по сравнению с другими диффузными формами протекает более торпидно. Встречается редко. Характерные для панцирной формы изменения кожи чаще наблюдаются при рецидиве рака в рубце после мастэктомии. В таких случаях важно не пропустить начало рецидива, когда уплотнение, гиперпигментация, чешуйки или корки ограничены небольшим участком кожи. Правильный диагноз в сомнительных случаях удается установить путем цитологического и гистологического исследования.
Результаты лечения диффузных форм неудовлетворительны. Начинать лечение с хирургического вмешательства недопустимо. Проводят повторные курсы полихимиотерапии. В схемы чаще всего включают адриамицин, циклофосфан, фторурацил, метотрексат и винкристин. Химиотерапевтическое лечение приводит к ликвидации отека и инфильтрации ткани, уменьшению размеров опухоли и лимфатических узлов и по сути дела превращает диффузную форму в узловую, после чего иногда удается выполнить радикальную операцию с последующим облучением и адъювантной химиотерапией.
МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Запомните
1.Маммография и цитологическое исследование пунктата из опухоли включены в клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы.
2.Прямыми маммографическими признакамирака молочной железы являются тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов.
3.Пункция показана при уплотнении в молочной железе. Ее проводят для установления или подтверждения диагноза.
4.Секторальнаярезекция применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также в качестве метода леченияузловых доброкачественных образований в молочных железах.
Разберитесь
1.В молочной железе у женщины прощупывается образование размером 1 х 1 см. Диагноз неясен. Наметьте стандартный план обследования.
2.На маммограмме, выполненной при профосмотре, видно скопление микрокальцинатов. Уплотнение в железе не пальпируется. Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
3.При контрольном осмотре через год после радикальной мастэктомии у больной обнаружено нечеткое уплотнение в противоположной молочной железе. Какое обследование необходимо?