Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2. см от видимого края. В случае прорастания кости или сосудисто-нервного пучка приходится выполнять ампутацию конечности. Хирургическое вмешательство показано также при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах и т. д., когда лучевое лечение невозможно.
Криогенное воздействие в последние годы получило широкое распространение. Замораживание осуществляется с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3— 5 мин. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов (рис. 9). Метод показан при неглубокой инфильтрации кожи опухолью.
Для излечения опухоли достаточно одной процедуры, но при значительных размерах новообразования криогенное воздействие приходится повторять. Ближайшие и отдаленные результаты удовлетворительны: при I и II стадиях удается достичь излечения 92— 100 % больных. Столь же эффективно лечение при ограниченных рецидивах. Криогенный метод особенно полезен при лечении опухолей век, ушной раковины, крыльев носа.
Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсные, так и углекислотные лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах. Излечение достигается у 97— 98 % больных I и II стадий.
Лекарственное лечение применяют при I стадии рака, чаще при базальноклеточном, или при невозможности использования других методов лечения. Хорошие результаты дают аппликации 5-фторурациловой и проспидиновой мазей.
Комбинированное лечение включает операцию и предили послеоперационную лучевую терапию. Его используют только при опухолях больших размеров.
Лечение рецидива осуществляется путем оперативного вмешательства, иногда в комбинации с лучевой терапией. При метастазах в регионарные лимфатические узлы применяют хирургическое лечение. В зависимости от расположения метастазов производят операции на зонах регионарного метастазирования (иссечение шейной клетчатки, операцию Дюкена, подмышечную лимфаденэктомию). При наличии гематогенных метастазов или фиксированных, неудалимых хирургическим путем метастазов в лимфатические узлы временный эффект у части больных может быть достигнут с помощью химиотерапии блеомицином.
Отдаленные результаты лечения, как правило, хорошие, 5-летнего выздоровления удается добиться у подавляющего большинства больных. Прогноз хуже у больных с III и особенно с IV стадиями заболевания, а также при плоскоклеточном раке.
Диспансеризация излеченных от плоскоклеточного рака осуществляется пожизненно. Больные, излеченные от базальноклеточных опухолей, подлежат снятию с онкологического учета при отсутствии рецидива на протяжении 5 лет после лечения.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Блеомицин (отеч. — блеомицетин) — противоопухолевый антибиотик. Активен при плоскоклеточном раке (кожи, языка, гортани, пищевода и др.). Выпускается в ампулах. Вводят в вену (медленно) или в мышцу 2 раза в неделю по 15 мг препарата, растворенного в 5—20 мл изотонического раствора или 5 % раствора глюкозы. Курсовая доза не более 300 мг. Не влияет на показатели крови.
Болезнь Боуэна — облигатный предрак кожи. В 100% случаев переходит в инвазивный рак. Имеет вид отдельных бляшек желтовато-коричневого цвета с экзематозной или папиллярной поверхностью. Возникает в возрасте 45— 60 лет, располагается на туловище и половых органах. Гистологически представляет собой дискератоз с наличием атипических клеток (рак іп зііи).
Болезнь Педжета — имеет вид постепенно увеличивающейся экзематозной поверхности, покрытой корками и чешуйками. Гистологически — атипический эпителий с округлыми светлыми клетками со слабоокрашенным ядром (клетки Педжета). Локализуется в ареоле соска, реже в области наружных половых органов. Поражение околососкового круга является инвазивный раком. Внесосковые поражения — облигатный предрак.
Дюкена операция — иссечение клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области. Применяется при метастазах злокачественных опухолей в паховые лимфатические узлы.
Кератоакантома — доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов. Имеет вид шаровидного узла с кратерообразным углублением в центре, заполненным ороговевшим эпителием.
Кожный рог — дистрофический процесс кожи. Факультативный предрак. Превращается в рак в 11 — 15 % случаев. Представляет собой возвышающийся над поверхностью кожи плотный роговой конус или бородавку с роговым основанием. Обычно располагается на лице и голове.
Круглая язва — макроскопическая разновидность базальноклеточного рака кожи. Округлая эрозия, окруженная возвышающимися в виде валика краями.
Пигментная ксеродерма — облигатный предрак кожи. Проявляется истончением, покраснением, бородавчатыми разрастаниями и пигментными пятнами, возникающими вскоре после рождения на лице и открытых частях тела. Под влиянием ультрафиолетовых лучей у 100 % больных в молодом возрасте возникает плоскоклеточный рак кожи. Противопоказано пребывание на солнце.
Проспидиновая мазь выпускается с 50 % и 30 % содержанием проспидина. При раке кожи 0,4— 3,0 г мази наносят на опухоль ежедневно или через день. На курс 21 аппликация. Кожу в окружности смазывают цинковой пастой для профилактики дерматита. Закрывают повязкой.
Рак «кангри» — рак кожи живота на месте рубцов от ожогов. Встречается у жителей горных районов Индии (Кашмир, Гималаи), которые для обогревания носят под одеждой горшок с горячими углями (кангри). Описан впервые Максвелом в 1879 г.
Раковые жемчужины — характерный гистологический признак плоскоклеточного ороговевающего рака. Представляют собой пластинчатые скопления роговых масс в отдельных участках опухоли.
Старческая кератома — дистрофическое кожное заболевание. Факультативный предрак. Превращается в рак в 11 — 15 % случаев. Имеет вид плоской бородавчатой поверхности или роговых чешуек. После их удаления видна атрофичная кожа.
Валикообразного края нет, окружена венчиком воспаления. Множественные очаги возникают на открытых участках тела.
Эритроплазия Кейра — облигатный предрак. Превращается в рак в 100% случаев. Гистологически — рак іп зііи. Представляет собой ярко-красный влажный болезненный узел небольших размеров, локализующийся на головке полового члена. Встречается редко, обычно в пожилом возрасте.
2. МЕЛАНОМА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Меланома чаще возникает у людей со светлой кожей.
2.Пограничный невус имеет вид плоского безболезненного узелка темного цвета, мягко-эластической консистенции. Эти невусы малигнизируются наиболее часто.
3.Малигнизации невусов способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма.
Разберитесь
1.С чем связана очень высокая заболеваемость меланомой в Австралии?
2.У больной пигментный невус стопы. Тесная обувь постоянно давит на него. Что рекомендовать больной?
3.Почему не рекомендуют частичное иссечение пигментного образования для гистологического исследования?
Заболеваемость. Меланома встречается примерно, в 10 раз реже чем рак кожи. Она составляёт около 1% от общего числа злокачественных опухолей. В европейских странах
втечение года эта опухоль возникает у 2—4 человек на 100 000 населения. Частота меланомы в последнее время увеличивается.
ВСоветском Союзе в 1982— 1986 гг. регистрировалось от 4,9 до 6,2 тыс. заболевших меланомой. За 5 лет заболеваемость выросла на 12,6 % и в 1986 г. составила 2,2 на 100 000 населения.
Возрастно-половые особенности. У женщин меланома возникает чаще, чем у мужчин. Различия незначительные, но меланомы голени, тыла стопы и предплечья у женщин наблюдаются в 3 раза чаще, чем у лиц мужского пола.
Заболеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной группе 30-39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нарастание часты опухоли вплоть до преклонного возраста.
Эпидемиологические закономерности. Меланома характеризуется теми же географическими особенностями распространения, что и рак кожи. Заболеваемость выше
вюжных странах и областях. Чаще, заболевают люди со светлой кожей. В США у белых меланома встречается в 7— 10 раз чаще, чем у негров. В Казахстане и Киргизии заболеваемость приезжего населения в 3—4 раза выше, чем коренного. Вероятность возникновения опухоли повышается прямо пропорционально времени, проводимому на открытом воздухе, на солнце.
Предшествующие заболевания. Меланома обычно развивается из приобретенных и врождённых невусов и меланоза Дюбрея.
Пигментные невусы встречаются у 90 % людей. В зависимости от слоя кожи, из которого они развиваются, различают эпидермо-дермальные или пограничные, внутридермальные и смешанные невусы. Наиболее опасны пограничные невусы. Они представляют собой четко очерченный узелок черно-коричневого, черно-серого или черного цвета с гладкой поверхностью, на которой не бывает волос. Узелок плоский или слегка возвышается над поверхностью кожи, безболезненный, имеет мягко-эластическую консистенцию. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничный невус обычно локализуется на голове, шее, ладонях и стопах, туловище.
Частота малигнизации смешанных невусов значительно ниже, а из дермальных невусов меланома развивается в единичных случаях.
Хирургическое вмешательство при невусах раньше считали опасным. Это представление оказалось ошибочным. В настоящее время полагают, что иссечение любого и даже пограничного невуса в пределах здоровой ткани (отступя на 0,5 см от краев) гарантирует выздоровление и является надежной мерой профилактики меланомы. Особенно рекомендуют удаление невусов, расположенных на подошве, стопе, ногтевом ложе, в перианальной области, которые почти, всегда по своему строению бывают пограничными и часто подвергаются травме.
Предрасполагающие факторы. Превращению пигментных невусов в меланому способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма. Два последних фактора, возможно, оказывают влияние также на возникновение меланомы на неизмененной коже.
Роль травмы сомнений не вызывает. Примерно у 40 % больных меланомой признаки злокачественности появляются вскоре после случайной или намеренной травмы пигментного невуса. Иногда достаточно перевязать ниткой или срезать бритвой невус, чтобы вызвать бурный рост и малигнизацию опухоли. С инсоляцией связывают большую частоту меланом в южных странах и областях, а также частое возникновение опухоли на открытых частях тела.
Вывод о роли эндокринных влияний предположителен, он сделан на основании того, что меланомы редко возникают до полового созревания, а в период полового созревания, беременности и менопаузы иногда наблюдается ускорение роста опухоли. Подтверждением служит также то, что в отдельных случаях изменение гормонального статуса приводит к торможению и даже регрессии опухоли.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Прогноз ухудшается при толщине опухоли не более 3 мм и 4— 5-м уровнях инвазии.
2.Меланома бурно ирано метастазирует, преимущественно в лимфатические узлы и кожу.
Разберитесь
1.Чем объяснить, что с повышением уровня инвазии существенно ухудшается прогноз меланомы?
2.У больного меланома левой подлопаточной области. Могут ли у него возникнуть метастазы в правые подмышечные лимфатическиеузлы?
Локализация. В отличие от рака кожи преимущественного расположения меланомы на лице не наблюдается. Почти у половины больных опухоль возникает на нижних конечностях, несколько реже на туловище (20 - 30 %) и верхних конечностях (10 - 15 %) и лишь в 10 - 20 % - в области головы и шеи.
Рост и распространение меланомы происходят путем прорастания окружающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее поверхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и подлежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз. Прорастание слоев кожи выявляется при микроскопическом исследовании удаленного участка. В зависимости от глубины поражения слоев по классификации, предложенной Кларком, различают 5 уровней инвазии (см. рис. 1). При 4— 5-м уровнях инвазии прогноз хуже.
Большое прогностическое значение имеет толщина новообразования. Наиболее благоприятно протекают меланомы толщиной менее 0,76 мм. С увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается.
Метастазирование. Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные лимфатические узлы встречаются реже. Пораженные лимфатические узлы темного цвета плотно-эластической консистенции, размер их варьирует от 1—2 см до больших опухолевых конгломератов.
Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уровнем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Метастазы располагаются вблизи первичного очага, в связи с чем получили название сателлитов. Метастазирование в кожу может протекать в виде диффузной инфильтрации кожи клетками меланомы. В таких случаях кожа становится слегка отечной, болезненной, приобретает синевато-красный оттенок.
Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Обычно метастазы бывают множественными и могут сопровождаться появлением в крови и выделением с мочой свободного меланина (меланурия).
Стадии меланомы. В клинической практике используется относительно простая классификация:
I стадия — меланома размером до 2 см в наибольшем диаметре, прорастающая только кожу, без метастазов в лимфатические узлы;
I I стадия — пигментные опухоли величиной более 2 см с инфильтрацией подлежащей клетчатки;
I I а — без увеличения регионарных лимфатических узлов;
I I б — с увеличенными лимфатическими узлами, подозрительными на наличие метастазов;
III стадия — различной величины и формы опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые;
III а — без метастазов в лимфатические узлы;
III б — с метастазами в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия — опухоль любой величины с сателлитами, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или с отдаленными метастазами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1.Меланома обычно представляет собой темного цвета пятно или опухоль округлой формы, эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью.
2.Характерными особенностями меланомы являются темная окраска, блестящая поверхность и склонность опухоли краспаду.
Разберитесь
1. У больной на голени пигментное пятно диаметром 1,0 см. Каков предположительный диагноз? Опишите другие особенности, соответствующие установленному Вами диагнозу.
2. У больного зуд в области пигментного пятна. Пятно интенсивно черное 0,8 х 0,5 см, возвышается над кожей. На что еще обратить внимание? Ваше заключение? Тактика?
Три характерные особенности играют роль распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами, происходящими в опухоли: накоплением пигмента, поражением эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.
Темная окраска позволяет сравнительно легко отличить меланому от других злокачественных опухолей, но она же приводит к большим затруднениям при дифференциальной диагностике с пигментными невусами.
Интенсивность окраски зависит от количества меланина в опухоли. Обычно меланомы имеют насыщенный темный цвет с различными оттенками от темно-коричневого или синевато-черного до аспидно-черного. Реже встречаются опухоли светло-коричневого или красно-багрового цвета (рис. 17). В отдельных случаях наблюдаются неокрашенные новообразования, так называемые беспигментные меланомы.
При осмотре невооруженным глазом окраска опухоли кажется равномерной, но иногда пигментация больше выражена в центре или наоборот относительно светлая центральная часть может быть окружена интенсивно пигментированным ободком у основания. Наконец, у некоторых больных пигмент рассеян по всей поверхности в виде изолированных зерен. При осмотре под увеличением почти всегда обнаруживается сетевидный рисунок поверхности и пестрая неоднородная пигментация различной интенсивности с синеватым, коричневым или черным оттенком зерен (рис. 8).
Исчезновение кожного рисунка и блестящий характер поверхности являются второй отличительной чертой меланомы. Эпидермис над опухолью истончен, как бы натянут, в отличие от невусов кожный рисунок отсутствует, за счет этого поверхность меланомы представляется гладкой, зеркальной. Указанная особенность наблюдается и при беспигментных новообразованиях, что иногда облегчает их распознавание.
Деструкция опухоли наступает в поздних стадиях. Рыхлая и не очень плотная ткань меланомы легко травмируется и распадается. Незначительные травмы ведут к нарушению целости опухоли и сопровождаются кровоточивостью. Достаточно неосторожного движения, трения одежды, случайного, не очень грубого прикосновения, чтобы повредить опухоль и вызвать кровотечение. На месте повреждения образуется корка. Иногда больные снимают ее. Корка снимается легко, но при этом вновь возникает кровотечение.
В результате травмы или без всякого вмешательства на поверхности меланомы изредка появляется участок распада или изъязвления. Поверхность его покрыта корками, из-под них может выделяться кровянистое или гнойное отделяемое.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
1.Подозрение на меланому возникает при появлении увеличивающегося пигментного образования или при ускоренном росте ранее существовавшего.
2.Подозрительны на меланому невусы, изменившие окраску, мокнущие, кровоточащие или вызывающие зуд, жжение, боль.
3.Пункцию при подозрении на меланому делают в исключительных случаях, со строгим соблюдением технических правил и обязательным срочным гистологическим исследованием.
Разберитесь
1. У больного врожденное, пигментное пятно стало темнеть и слегкаувеличилось в размерах. О чем следует думать?
2.После случайной травмы пигментного пятна появилась плотноватая кровоточащая трещина. Цвет иразмеры невуса не изменились. Ваш диагноз? Можно ли сделать краевую биопсию?
3.У больной врожденное пигментное образование, возвышающееся над кожей. За последние 3 мес увеличилось вразмерах. Нельзя исключить меланому. В поликлинике есть цитолог. Как поступить?Можно ли пунктировать образование?
Диагностика меланомы у многих больных представляет значительные трудности. Для постановки диагноза приходится учитывать жалобы, динамику развития заболевания и данные объективного исследования. Ценные сведения иногда могут быть получены с помощью специальных методов исследования.
Опрос. Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, его мокнутие, кровоточивость, легкое жжение, кожный зуд или тупую боль в области опухоли.
При сборе анамнеза перед врачом стоит задача оценить динамику заболевания. Для этого необходимо выяснить:
1)является ли пигментное образование врожденным или приобретенным;
2)какой вид оно имело вначале, какие изменения и за какой промежуток времени произошли;
3)не связаны ли происшедшие изменения со случайной травмой или длительным пребыванием на солнце;
4)проводилось ли ранее лечение и какой оно имело характер.
Предположение о меланоме возникает при недавно появившемся увеличивающемся в размерах пигментном образовании либо при ускорении роста или изменении окраски длительно существовавшего пигментного невуса.
Физикальное исследование. Решающее значение имеет осмотр пигментного образования. Его следует производить очень тщательно, прибегая в необходимых случаях к помощи лупы. Серьезные затруднения встречаются при распознавании меланом, возникших из врожденных или приобретенных пигментных невусов. В таких случаях важно своевременно уловить малигнизацию невуса.
«Сигналы тревоги» - это признаки, свидетельствующие о возможном озлокачествлении пигментных невусов. Они обычно обусловлены бурной пролиферацией клеток опухоли. К ним относятся:
1)увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или равномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи;
2)усиление, а изредка ослабление пигментации невуса;
3)кровотечение, появление трещин или поверхностное изъязвление с образованием
корки;
4)краснота, пигментированные или непигментированные тяжи, инфильтрированные ткани в окружности невуса;
5)появление зуда, жжения;
6)образование сателлитов, увеличение лимфатических узлов.
Следует взять за правило: всякий невус, выступающий над поверхностью, изменивший окраску, мокнущий, кровоточащий или вызывающий неприятные субъективные ощущения, подозрителен на меланому. Больные с такими невусами нуждаются в консультации специалиста — онколога.
Методы специального обследования. Обследование больных с подозрением на меланому обычно выполняют в амбулаторных условиях. Из общеклинических исследований производят общий анализ крови, в котором иногда обнаруживают повышение СОЭ, и обзорную рентгенографию грудной клетки, которая необходима для выявления возможных метастазов в легкие.
Специальными методами исследования, применяющимися для диагностики меланомы, являются радиоизотопная диагностика, термография, реакция Якша, цитологическое и гистологическое исследование.
Радиоизотопная диагностика. В качестве изотопа используют радиоактивный фосфор (32Р), который является источником излучения. Меченный радиоактивным фосфором двузамещенный фосфат натрия растворяют в 30 мл воды и дают больному через рот. С помощью специальных зондов исследуют уровень накопления изотопа в пигментном образовании и симметричной точке противоположной стороны через 2, 24 и 48 ч после приёма препарата.
Фосфор легче включается в ткани, клетки которых находятся в состоянии активного деления. Поэтому меланомы накапливают его в количестве, в 3—4 раза большем, чем здоровая кожа. Избыточное накопление изотопа наблюдается также при гематомах, пигментных невусах и других доброкачественных новообразованиях. Это снижает диагностическую ценность технически простого и безопасного метода.
Термография находит широкое применение при распознавании меланомы. Усиление метаболических процессов в меланоме сопровождается повышением местной температуры и появлением так называемого горячего очага, имеющего на термограмме вид светлого пятна.
Реакция Якша. При меланомах повышается содержание бесцветных промежуточных продуктов синтеза меланина — меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.
«Спонтанная» меланурия редко встречается в ранних стадиях. Она обычно наблюдается при диссеминированных далеко зашедших опухолях. Еще чаще встречается «лучевая» меланурия — выделение меланогенов с мочой в процессе лучевого лечения.
При производстве реакции в качестве окислителя используют 5 % раствор хлорида железа. Раствор в количестве 0,5 мл добавляют каплями в пробирку, заполненную на 3/4 теплой свежесобранной мочой. При положительной реакции в моче появляется серое или темно-серое облачко, медленно оседающее на дно пробирки.
Успех реакции зависит от скрупулезного выполнения технических правил. В течение 3 дней до исследования запрещается прием салицилатов, танина и их производных, из диеты исключаются консервы (содержат салициловую кислоту) и вино (содержит танин). Пробирка должна быть тщательно очищена, рассматривать ее следует на белом фоне при естественном освещении в первые минуты после введения реактива.
Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, однако в клинической практике применяется редко из-за опасности диссеминации опухоли. Материал для цитологического исследования легко получить только при распадающихся изъязвленных новообразованиях. Достаточно приложить к мокнущему участку предметное стекло или очень осторожно сделать соскоб с поверхности.
Пункция опухоли, подозрительной на меланому, допустима только при экзофитном образовании, если все другие возможности диагностики исчерпаны. Обязательным условием является срочное цитологическое исследование пунктата. Пункция противопоказана при быстром росте пигментного новообразования и выраженной воспалительной инфильтрации. Ее не делают при отсутствии экзофитного компонента и маленьких размерах опухоли.
Пункцию производят после тщательного обследования больного на предмет возможности операции под наркозом.
Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Кожу обрабатывают спиртом. Тонкую иглу направляют параллельно поверхности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя.