В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.
Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.
При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.
Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, общая слабость, утомляемость.
На снижение аппетита больные обычно не указывают, но при паллиативных операциях после восстановления проходимости пищевода аппетит у них, как правило, отсутствует.
Дифференциальная диагностика. Необходимость проведения дифференциального диагноза на основании клинических данных возникает при наличии у больного жалоб на дисфагию. Кроме рака, затрудненное прохождение пищи по пищеводу встречается при рубцовых сужениях, ахалазии пищевода, дивертикулах, острых эзофагитах.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
Клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода включает рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
Разберитесь
У больного 60 лет затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи. Болен около 2 нед. Из-за плохого состояния зубов плохо пережевывает пищу. Врач рекомендовал санацию полостирта и атропин в каплях. Обоснованы лирекомендаций?
Клинический минимум обследования больного в поликлинике сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.
Опрос больного производят по общим правилам. В процессе опроса выясняют время появления и динамику развития симптомов, обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии и других клинических проявлений опухоли, устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя, употреблению мелкокостистой рыбы, спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследования и лечения.
«Сигналами тревоги», заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:
покрытым грязно-серым налетом с плотными приподнятыми краями. В Других случаях опухоль представляет собой плотное белесоватое сужение просвета или неподвижный бледный либо наоборот - гиперемированный участок на слизистой. При эзофагоскопии делают мазки-отпечатки и берут из края новообразования материал для гистологического исследования.
Скрининг на рак пищевода затруднен. Его осуществляют только на территориях с высокой заболеваемостью у лиц старших возрастных групп. Производят эзофагоскопию. Осмотр дополняют взятием материала из подозрительных участков для цитологического исследования с помощью специальной абразивной щеточки или кюретки, входящих в эзофагоскопический набор.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Вразработке многих ключевых вопросов хирургического лечениярака пищевода отечественные ученые сыгралирешающую роль.
2.Выбор методарадикального лечения зависит от локализации опухоли. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.
3.Лучевая терапия ведет крегрессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иногда и к выздоровлению больных.
4.Паллиативную операцию следует производить до наступления полной закупорки пищевода и кахексии.
Разберитесь
1.Почему исследование В. Д. Добромыслова, заключающееся вразработке хирургического доступа к пищеводу, получило мировое признание?
2.Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения.
3.Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожностью?
4.Какие из паллиативных операций показаны при стенозирующемраке средней трети грудной части пищевода?
Лечение больных раком пищевода — сложная задача. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы.
Вразработке хирургического лечения большую роль сыграли отечественные хирурги. Впервые в мире оперативный доступ к пищеводу был разработан на трупах И. И. Насиловым в 1883 г. Это был внеплевральный доступ с резекцией нескольких ребер в позвоночной области.
В1990 г. в Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу. Использовав этот доступ, Торек в 1913 г. произвел успешную экстирпацию пищевода у женщины, больной раком. Операция получила название операции Добромыслова — Торека.
Первые успешные операции по поводу рака пищевода в СССР были выполнены в 1945— 1946 гг. Б. В. Петровским и В. И. Казанским. А. Г. Савиных разработал технику операций чрезбрюшинным доступом с широким вскрытием диафрагмы. П. А. Герцен, С.
С.Юдин и др. внесли большой вклад в разработку пластики пищевода.
Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней
трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.
Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводножелудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность.
При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову— Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление грудной части пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3— 6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода.
Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.
С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство нередко сочетают с лучевой терапией. Облучение проводят до экстирпации пищевода мелкими фракциями, доводя суммарную дозу до 30 Гр. Эффективность адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии изучается.
Техническая сложность и высокая послеоперационная летальность ограничивают возможности хирургического лечения. Поэтому экстирпацию пищевода выполняют только у физически крепких больных. Подавляющему большинству заболевших операция противопоказана. Для их лечения используют лучевую терапию.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4— 6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при котором после облучения в дозе 30— 35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60— 70 Гр. По такой же схеме проводят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразованиях шейной части пищевода.
Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оперативному, но с учетом высокой послеоперационной летальности различия не столь значительны. В связи с этим в настоящее время многие онкологи при раке средней трети грудной части пищевода предпочитают лучевое лечение. Экстирпацию пищевода производят у лиц с опухолями, нечувствительными к облучению.
Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистанционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактивным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.
Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводножелудочного соустья. Две последние операции применяют редко, только при раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода.
Гастростомия была впервые выполнена профессором Московского университета В. А. Басовым в 1842 г. Операция заключается во введении в желудок через брюшную стенку резиновой трубки для кормления больных.
Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, делая ее менее мучительной после ликвидации дисфагии.
Трудоспособность и диспансеризация. Больные раком пищевода нетрудоспособны. После радикальных операций им предоставляется II группа инвалидности.
Диспансеризация излеченных осуществляется онкологами, проводится в те же сроки, что и больных с другими злокачественными новообразованиями внутренних органов.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Аденокарцинома пищевода — рак железистого строения. Встречается редко. Возникает из эпителия желез пищевода и из гетеро-топических участков желудочного эпителия.
Ахалазия — нарушение способности к расслаблению сфинктеров из гладкой мышечной ткани. Часто встречается в месте перехода пищевода в желудок.
Горнера синдром — сочетание миоза, сужения глазной щели и энофтальма. Обусловлен сдавлением ветвей шейного симпатического ствола опухолью. Наблюдается при раке пищевода, легких и других органов.
Дисфагия — общее название расстройств глотания. При раке пищевода — затрудненное продвижение пищевого комка и жидкости по пищеводу.
Добромыслова— Торека операция — экстирпация грудной части пищевода при раке средней его трети. Применяется у физически крепких людей.
Интубация (син:. реканализация) пищевода — восстановление проходимости пищевода путем введения в канал опухоли специальной трубки. Применяется при запущенном раке грудной и брюшной частей пищевода.
Нас — см. тему «Рак полости рта».
Регургитация — обратный заброс содержимого органа в проксимальном направлении. Характерное проявление феномена обтурации при раке пищевода.
Рефлюкс-эзофагит — эзофагит, обусловленный забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.
ТЕМА:
«РАК ЖЕЛУДКА»
Рак желудка в течение многих лет занимал первое место по частоте среди злокачественных новообразований. В последние десятилетия заболеваемость и смертность снижаются. Эти благоприятные закономерности обусловлены главным образом изменением характера питания населения развитых стран. С совершенствованием методов диагностики и лечения они связаны в меньшей степени. Своевременная диагностика рака желудка представляет значительные трудности из-за малосимптомного течения раннего рака, а также из-за многообразия симптомов и сходства клинической картины развитых форм опухоли с другими желудочными и внежелудочными заболеваниями.
В последние годы в борьбе с раком желудка открылись большие перспективы в связи с широким использованием волоконной эндоскопической аппаратуры. Эндоскопическое исследование оказалось высокоэффективным способом распознавания рака желудка, позволило изучить закономерности развития и особенности раннего рака и улучшить результаты лечения больных.
Рак желудка может быть излечен только оперативным путем, но эффективность лечения развитых форм остается невысокой. Гораздо лучше результаты лечения больных ранним раком желудка, при котором хирургическое вмешательство приводит к излечению 90— 98 % заболевших.
Тему «Рак желудка» изучают в два этапа. На первом этапе обучения студенты осваивают общие положения, характеризующие опухоль. Задачей второго этапа является углубление знаний по вопросам патогенеза и профилактики рака желудка, изучение вариантов клинической картины, организации скрининга, усвоение рациональных тактических схем, направленных на раннее распознавание рака желудка.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
Знать
1.Сведения по анатомии и физиологии желудка, необходимые дляусвоения темы. 2.Статистические данные о заболеваемостираком желудка. 3.Патоморфологию рака желудка.
4.Симптомырака желудка. 5.Методы обследования больных. 6.Принципы лечения.
7.Предрасполагающие факторы.
8.Предраковые заболевания и тактику по отношению к больным предраком желудка.
9.Меры профилактики рака.
10.Основные варианты клинической картины.
1.Дифференциальную диагностику рака желудка.
2.Методы скрининга на рак желудка.
3.Варианты оперативных вмешательств, роль лучевого лечения и химиотерапии.
Уметь
1.Собрать анамнез раком желудка.
2.Провести физикальное обследование желудка и зон возможного метастазирования
рака.
3.Наметить план специального обследования при подозрении нарак желудка.
4.Заполнить специальную документацию на больного с впервые установленным диагнозом рака желудка.
5.Провести контрольное обследование больного с предраковым заболеванием желудка.
6.Провести дифференциальный диагноз при основных синдромахрака желудка.
7.Обнаружить нарентгенограмме признаки, характерные длярака желудка.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.В желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. Клиническая картина рака зависит от локализации опухоли.
2.Прирадикальной операции по поводу рака желудокрезецируют одним блоком с регионарными лимфатическими узлами.
3.Рельеф внутренней поверхности желудка обусловлен большим количеством складок слизистой оболочки, состоящей из железистого эпителия.
Разберитесь
1.Какие феномены определяют клиническую картину рака пилорической части желудка?
2.Следует ли удалять большой сальник прирадикальной операции по поводу рака малой кривизны желудка?
3.Сохраняется ли складчатость слизистой оболочки в месте возникновениярака?
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю — кардиальный отдел, среднюю — тело желудка и нижнюю — пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию — место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно — куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия, субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли, возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника и нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых сосудов. Левые и правые желудочные артерии и вены «проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочноободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
1.Заболеваемость раком желудка в нашей стране снижается.
2.Состав пищи и загрязнение ее канцерогенными веществами играют важную роль в патогенезе рака желудка.
3.Заброс желчи из двенадцатиперстной кишки способствует возникновению рака.
4.Рациональное питание, своевременное выявление и диспансеризация лиц повышенногориска уменьшают вероятность рака желудка.
Разберитесь
1.Почему снижается частотарака желудка?
2.Оправдано ли многократное использование одного и того же жира при жарении продуктов?
3.Создает ли резекция желудка при неопухолевых заболеваниях условия для возникновения рака?
4.Чем объясняется низкая заболеваемость раком желудка в Закавказских республиках?
Заболеваемость. Во многих странах рак желудка является самой частой злокачественной опухолью человека. Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Японии, Бразилии, Колумбии, Исландии, Югославии и в ряде других стран Европы и Южной Америки. Значительно ниже заболеваемость в Канаде, США, Австралии и в некоторых африканских странах. Промежуточное место занимают Англия, Дания, Швеция и другие государства.
Советский Союз относится к странам с высокой заболеваемостью раком желудка. До 1985 г. в СССР рак желудка занимал первое, а затем переместился на второе место по частоте среди всех злокачественных новообразований. В 1985 г. уровень заболеваемости этой опухолью составил 34,2 на 100 000 населения. На долю рака желудка приходилось 15,5% заболевших и 20,8 % умерших от злокачественных новообразований.
Заболеваемость раком желудка в различных регионах страны была неодинакова. Наиболее высокий уровень обнаружен в европейской части РСФСР и в Прибалтийских республиках. Значительно ниже заболеваемость была в республиках Закавказья и Средней Азии.
Возрастно-половые особенности. Мужчины заболевают раком желудка в 2 раза чаще женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в Советском Союзе в 1986 г. составил 43,5, тогда как у женщин он равнялся 19,0 на 100 000 населения.
Наиболее высокая заболеваемость отмечена у лиц старше 60 лет. Рак желудка у них диагностируется в 20 раз чаще, чем у людей 30— 39-летнего возраста.
Уровень заболеваемости раком желудка снижается. Этот процесс у женщин протекает быстрее, чем у мужчин.
Способствующие факторы. Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Эпидемиологические исследования показали, что рак желудка чаще встречается на территориях, где население широко использует в пищу соления, маринады, питается однообразной пищей, чаще употребляет пережаренные жиры, копчености домашнего приготовления, жареные мясо и рыбу. Заболеваемость раком желудка ниже при разнообразной диете, включающей большое количество овощей и фруктов при малом содержании перегретых жиров, копченостей и солений.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся