При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно быстрее, лучше — через 20— 30 мин, но не более 1 сут после пункции. В исключительных случаях, если в этот срок выполнить радикальную операцию невозможно, следует сразу начать лучевое лечение.
Пункцию лимфатических узлов производят редко, если иным путем установить природу пигментного образования невозможно. Бесспорно, что пункция пораженных меланомой лимфатических узлов опасна, однако вред ее не слишком ощутим, поскольку диссеминация процесса уже наступила.
Биопсию пигментных образований выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию производят только путем полного удаления новообразования. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопустимо.
Биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступя 1,0— 1,5 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы сразу же производят радикальную операцию, объем которой зависит от локализации опухоли.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1. Кожные разрезы должны производиться отступя не менее 5 см от меланомы. Удаляемый лоскут включает кожу, клетчатку и фасцию. Дефект закрывают путем кожной пластики.
2. Комбинированное лечение применяют при быстро растущих, больших и изъязвленных опухолях, а также при меланомах лица, подошв и ладоней.
Разберитесь
1.Каков план лечения при меланоме размерами 1,0 х 1,0 см, располагающейся: а) в поясничной области,
б) в нижней трети голени, если имеются плотные паховые лимфатические узлы?
2.У больного меланома кожи угларта. В последнее время изменилась окраска, образование стало кровоточить. Наметьте план лечения.
Лечение меланом представляет трудную задачу из-за бурной, рано наступающей диссеминации. Оно должно производиться только в условиях специализированного учреждения.
Лечение первичного очага. Наиболее распространенным методом является хирургическое иссечение опухоли, несколько реже применяют комбинированное лечение, еще реже — лучевое и комплексное. В последние годы изучаются возможности использования лучей лазера и криогенного воздействия
Хирургическое лечение показано при меланоме I и II стадий. Операцию обязательно производят под наркозом. Скальпелем или электроножом широко иссекают кожу с опухолью. От видимого края следует отступить не менее чем на 5 см, а в направлении лимфооттока даже на 7— 8 см и более. По косметическим соображениям это не удается выполнить на лице. Меланому лица обычно приходится иссекать, отступя только 3 см от края опухоли.
Кожный лоскут должен быть удален глубоко. Большинство онкологов считают обязательным удаление не только кожи и подкожной клетчатки, но и подлежащей фасции.
Обширный дефект после иссечения меланомы не удается закрыть без кожной пластики.
ограничена (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 5 Гр. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная доза колеблется от 60 до 120 Гр. Оперативное вмешательство выполняют после стихания воспалительной реакции.
Химиотерапия. Меланома малочувствительна к химиотерапии. Тем не менее лекарственные препараты широко используются при диссеминированных формах, а в сочетании с хирургическим вмешательством их иногда применяют при локализованных опухолях и местных рецидивах, расположенных на конечностях. В таких случаях химиотерапию проводят путем внутриартериальной перфузии, после которой выполняют оперативное вмешательство. Операцию производят непосредственно после перфузии или спустя несколько дней.
При диссеминированных опухолях наиболее эффективен имидазолкарбоксамид (ДТИК), с помощью которого удается получить клиническую ремиссию у 20— 30 % больных. Менее эффективны нитрозомочевина, прокарбазин, дактиномицин и др. Эффективность лекарственного лечения удается повысить при использовании комбинации химиопрепаратов. Одна из таких комбинаций, содержащая метилнитрозомочевину (МНМ), винкристин и дактиномицин, получила широкое распространение и по эффективности не уступает имидазолкарбоксамиду.
Иммунотерапия в последние годы иногда используется для лечения рецидивов и кожных метастазов меланомы. Ее чаще применяют в сочетании с химиотерапевтическим лечением. Обычно используют вакцину БЦЖ, которую вводят непосредственно в опухолевые узлы или в кожу рядом с новообразованием. Такое лечение у некоторых больных приводит к рассасыванию узлов, но часто сопровождается общей реакцией, что препятствует широкому применению иммунотерапии в клинической практике.
Результаты лечения. 5-Летнее выздоровление наблюдается в среднем у 50— 65 % больных. Относительно благоприятные результаты связаны с тем, что у большинства (80— 85 %) больных опухоль распознается в I стадии. Прогноз значительно хуже при меланоме во II и последующих стадиях, в особенности при поражении лимфатических узлов.
При отсутствии метастазов в лимфатические узлы решающее прогностическое значение имеют толщина опухоли и степень инвазии кожи. Кроме того, имеют значение пол заболевших, наличие изъязвления, а также локализация опухоли. При прочих равных условиях отдаленные результаты лечения у женщин лучше, чем у мужчин. Меланомы конечностей (за исключением подногтевых) протекают более благоприятно, чем меланомы туловища.
Диспансеризация излеченных осуществляется по общим правилам. При контрольных осмотрах обследуют кожу, лимфатические узлы, печень, производят анализ крови и рентгенологическое исследование легких.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Бета-излучение — излучение отрицательно заряженных частиц. Бетарадиоактивностью обладают более 30 естественных элементов и около 400 искусственных изотопов.
Гигантский пигментный невус — большое врожденное пигментное пятно. Характеризуется уплотнением кожи, неравномерной пигментацией, бородавчатыми разрастаниями и наличием волос на поверхности. Увеличивается с ростом ребенка. Может достигать очень больших размеров, занимая всю конечность или значительную часть туловища. Малигнизируется у 2— 10 % больных.
Имидазолкарбоксамид (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид, ДТИК, дакарбазин)
— синтетический противоопухолевый препарат. Механизм противоопухолевого действия неясен. Избирательно эффективен при меланомах. Вводят внутривенно по 200 мкг/м на
курс 1200— 1500 мкг. Побочные действия: тошнота, рвота, флебиты, лейко- и тромбоцитопения.
Меланоз Дюбрея — дерматоз, возникающий у пожилых людей. Невусом не является. Имеет вид участка темно-коричневого, местами черного цвета с сохраненным и даже более грубым кожным рисунком, с нерезкими границами и неровной поверхностью. В меланому превращается часто (у 1/3 — 1/2 больных).
Невус Ота — участок черно-синюшного цвета, располагающейся на щеке, скуловой области, сочетающийся с темной пигментацией конъюнктивы глаза. Чаще врожденный. Встречается у представителей монголоидной расы. В меланому превращается редко.
Проба Я кш а — биохимическая реакция на обнаружение в моче предшественников меланина (меланогенов). В присутствии кислорода моча приобретает темную окраску (меланурия). В качестве окислителя используют раствор хлорида железа.
Сателлиты — точечные пигментированные участки в окружности меланомы. Представляют собой внутрикожные метастазы опухоли.
Синий невус — округлый узелок небольших размеров (до 0,5 см), синеватого или голубоватого цвета, полусферически выступающий над уровнем кожи, плотноэластической консистенции, с гладкой без волос поверхностью. Возникает у взрослых людей. В меланому превращается редко.
Толщина меланомы — размер опухоли от поверхности в глубину кожи. Прогностический признак. Определяется под микроскопом. По Бреслау (1970), выделяют четыре градации толщины: до 0,76 мм; 0,76— 1,5 мм; 1,5— 3,0 мм; больше 3,0 мм. Чем больше толщина, тем хуже прогноз.
Уровни инвазии — степень прорастания клеток меланомы в слои кожи. Классификация предложена Кларком (1959). Различают 5 уровней инвазии:
1— вся опухоль расположена над базальной мембраной;
2 — клетки проникли до сосочкового слоя дермы;
3 — опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои;
4 — инвазия достигает коллагеновых волокон;
5 — опухоль прорастает в подкожную клетчатку. Чем выше уровень инвазии, тем хуже прогноз.
ТЕМА
«РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ»
Благодаря своему расположению и доступности для осмотра рак нижней губы распознается в ранних стадиях у 95— 98 % больных. Редкие случаи поздней диагностики связаны с несвоевременным обращением больного за медицинской помощью, но иногда причиной запущенности служит незнание врачами клинической картины опухоли.
Своевременная диагностика является залогом успешного излечения подавляющего большинства заболевших. Лечение рака нижней губы особой сложности не представляет. На смену калечащим хирургическим вмешательствам пришли высокоэффективные и дающие хороший косметический результат лучевая терапия и криогенное воздействие. Имеются все условия для того, чтобы каждый заболевший раком нижней губы был излечен. Задача сводится к полной ликвидации запущенных форм этой опухоли.
При изучении темы «Рак нижней губы» целевой установкой является знание 4 основных положений и овладение 4 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Способствующие факторы и меры профилактики рака нижней губы.
2.Клинику рака нижней губы, отличия от предраковых и фоновых заболеваний.
3.Стандартную методику обследования больных с подозрением нарак губы.
4.Методы лечения рака нижней губы.
Уметь
1.Собрать анамнез и провести объективное обследование больного.
2.Провести дифференциальную диагностику ираспознать рак нижней губы на амбулаторном приеме.
3.Взять мазок для цитологического исследования.
4.Провести биопсию опухоли.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.Переходная зона между слизистой и кожей составляет красную кайму нижней губы. На ней возникает рак.
2.Лимфоотток из нижней губы осуществляется сверху вниз в поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.
Разберитесь
1.Какие факторы могут привести к травмированию красной каймы нижней губы?
2.Могут ли при раке нижней губы, расположенном слева от средней линии, возникнуть метастазы в лимфатические узлы правой подчелюстной области?
Нижняя губа представляет собой мягкую мышечную складку, покрытую снаружи кожей, изнутри — слизистой оболочкой. Широкая переходная зона между ними составляет красную кайму.
Красная кайма покрыта многослойным плоским эпителием с тонким роговым слоем, через который просвечивает множество кровеносных сосудов, придающих этой зоне красный цвет.
Подкожная клетчатка и потовые железы в красной кайме отсутствуют. Сальные железы в основном сосредоточены в углах рта и на верхней губе, на нижней их мало. Поэтому естественная смазка слизистой потом и жиром, играющая защитную роль, на нижней губе недостаточна. Возможно, что с этим связана более высокая частота злокачественных опухолей, предраковых и воспалительных заболеваний нижней губы по сравнению с верхней.
Кровоснабжение нижней губы осуществляется главным образом нижними губными артериями, отходящими от лицевых. Вены образуют широкую сеть, через которую кровь оттекает главным образом в лицевую вену.
Лимфоотток осуществляется в подбородочные, подчелюстные, околоушные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды нижней губы хорошо анастомозируют между собой, в связи с этим отток лимфы происходит не только в лимфатические узлы одноименной, но и противоположной стороны.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Способствующими факторами являются курение, злоупотребление алкоголем, микротравмы, ультрафиолетовое и ионизирующее излучение.
2.В рак чаще превращаются очаговые заболевания нижней губы.
Разберитесь
1.Почему в сельской местности рак нижней губы встречается чаще, чем в городской?
2.Вы—терапевт. У больного на нижней губе безболезненное уплотнение. Как поступить?
Заболеваемость. В большинстве зарубежных стран рак нижней губы встречается сравнительно редко. Заболеваемость мужчин этой опухолью колеблется от 1,0 (Англия) до 8,9 (Венгрия) на 100 000 населения, составляя в среднем 3,0—4,0 на 100 000 населения.
ВСССР в структуре заболеваемости рак нижней губы занимал в 1986 г. 8-е место по частоте. На его долю приходилось 2,1 % от общего числа заболевших злокачественными новообразованиями. Заболеваемость раком нижней губы постепенно снижается. За 15 лет (1970— 1985) уровень заболеваемости снизился более чем на 20 % ив 1985 г. составил 4,8 на 100 000 населения.
Ужителей сельской местности рак нижней губы возникает в 1,5—2 раза чаще, чем у людей, проживающих в городах. Среди заболевших преобладают мужчины. У них опухоль встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. У людей молодых рак нижней губы встречается очень редко. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. Чаще всего рак нижней губы возникает у людей старше 70 лет. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована на Украине. В Средней Азии и Закавказье рак нижней губы встречается в 5— 10 раз реже.
Вопределенной мере это связано с генетическими особенностями и окраской кожных покровов. По крайней мере на Северном Кавказе, в Казахстане и Средней Азии приезжие заболевают раком нижней губы чаще, чем коренное население. В США заболеваемость белых значительно выше, чем негров.
Способствующие факторы. Наибольшее значение придают курению. У курильщиков рак нижней губы встречается чаще, чем у некурящих. Определенную роль играет злоупотребление алкоголем, особенно в сочетании с курением. Кроме этого, имеются данные о повышенной частоте рака нижней губы у лиц, работающих с нефтепродуктами, в угольной, кожевенной и текстильной промышленности.
Важное значение имеет ультрафиолетовое излучение. С солнечной радиацией связана повышенная заболеваемость раком нижней губы жителей сельской местности. Способствует возникновению опухоли радиоактивное излучение, однако на практике случаи вызванного им рака встречаются редко.
Рак нижней губы и полости рта может быть связан с неудовлетворительным состоянием зубов. Кариозные зубы, острые края, аномалии прикуса, плохие протезы и коронки, отложения зубного камня играют столь же важную роль как курение и алкоголь.
Существует связь между возникновением опухоли и заболеваниями желудочнокишечного тракта, недостатком в пище витамина А, а также фтора, с которым связан кариес зубов.
Предраковые заболевания. Облигатным предраком являются болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, абразивный хейлит Манганотти и ограниченный предраковый гиперкератоз. Почти в 100 % случаев эти заболевания превращаются в рак. К Факультативному предраку относят папилломы, кожный рог, кератоакантомы и
лейкоплакии с изъязвлениями и бородавчатыми разрастаниями, при которых малигнизация наблюдается у 15— 30% больных.
В качестве фоновых заболеваний с низкой вероятностью возникновения опухоли рассматривают хронические язвы и трещины, плоские лейкоплакии и хронические воспалительные заболевания нижней губы.
Установление точного диагноза каждого из этих заболеваний — задача специалистов. Фельдшер должен определить, к кому из специалистов — онкологу или стоматологу
—следует направить больного на консультацию.
Стактических позиций предраковые и фоновые заболевания нижней губы делят на диффузные и очаговые.
Диффузные дистрофические или воспалительные процессы (хейлиты, лейкоплакии, гиперкератозы и др.) поражают значительную часть губы. Слизистая приобретает белесоватый оттенок, становится сухой, легко трескается, поверхность ее может покрываться чешуйками или корками. Ткань губы остается мягкой. Малигнизация при диффузных поражениях происходит редко, дифференциальный диагноз со злокачественной опухолью не представляет затруднений.
Очаговые поражения нижней губы чаще превращаются в рак. Они бывают двоякого рода. Иногда они представляют собой узелки (папилломы кожный рог), бородавчатые разрастания (веррукозная лейкоплакия, бородавчатый предрак) или гиперкератотические участки, покрытые чешуйками или корками (кератоакантома, ограниченный очаговый гиперкератоз). Пораженный участок небольших размеров, чаще безболезнен, выступает над поверхностью слизистой.
Другая группа очаговых неопухолевых заболеваний нижней губы представляет собой эрозированный или изъязвленный участок мягкой консистенции, красноватого цвета, покрытый тонкой корочкой или истонченной слизистой. При снятии корочки возникает незначительное кровотечение (хейлит Манганотти, эрозивная лейкоплакия, красная волчанка, болезнь Боуэна). Некоторые из этих заболеваний могут быстро исчезнуть, другие существуют длительное время или склонны к рецидивированию.
Лечение диффузных процессов консервативное, проводится стоматологами. При очаговых предраковых заболеваниях консервативное лечение обычно не дает эффекта. Приходится прибегать к хирургическому вмешательству или криогенному воздействию.
Профилактика рака губы заключается в устранении неблагоприятных внешних факторов. Важную роль играют отказ от курения и употребления алкоголя, санация полости рта.
Работникам профессий, связанных с пребыванием на открытом воздухе, необходимо избегать длительной инсоляции, защищать лицо шляпами с широкими полями, зонтами, смазывать губы индифферентными мазями или губной помадой. При повышенной чувствительности кожи и слизистых к солнечным лучам и обветриванию следует рекомендовать работу в закрытом помещении. С лицами, которые в силу привычки или условий работы часто держат губами металлические, химически активные или другие травмирующие предметы, следует вести разъяснительную работу.
Особое значение имеет своевременное излечение предраковых заболеваний нижней губы. Если исключена злокачественная опухоль, то для лечения больные должны быть направлены к стоматологу.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак возникает на красной кайме нижней губы в стороне от средней линии. Метастазирует редко.
2.Рак нижней губы имеет строение плоскоклеточного ороговевающего, реже — неороговевающего рака.
Разберитесь
1.Рак нижней губы 1,5 см в диаметре распространяется на угол рта. Имеются 3 плотных подвижных увеличенных лимфатических узла в подчелюстной области. Определите стадию и клиническую группу. Какую документацию следует заполнить?
2.У больного плоскоклеточныйрак диаметром 1 см. В подчелюстной - области с той же стороны определяется эластичный лимфатический узел 0,5 х 0,5 см. Можно ли сделать вывод о метастазе?
Локализация. Рак, как правило, поражает нижнюю губу, на верхней он развивается в исключительных случаях. Опухоль возникает на красной кайме, обычно в стороне от средней линии, но очень редко — в углу рта.
Гистологическое строение. Новообразование имеет строение плоскоклеточного рака.
Вподавляющем большинстве это плоскоклеточный ороговевающий рак, характеризующийся сравнительно медленным ростом и мало выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Значительно реже (10— 15%) встречается плоскоклеточный неороговевающий рак, склонный к раннему изъязвлению, выраженному инфильтративному росту и метастазированию.
Рост и распространение. Рак нижней губы не имеет склонности к генерализации. Путем прямого роста он распространяется на окружающую кожу и слизистую оболочку полости рта, в далеко зашедших случаях переходит на слизистую щеки и нижнюю челюсть, разрушая их и вызывая образование обширных язв.
Метастазирует рак нижней губы редко (5— 8 % случаев), преимущественно по лимфатической системе. В первую очередь поражаются подчелюстные лимфатические узлы той же стороны, реже подбородочные и глубокие шейные, расположенные по ходу яремной вены. Примерно в 15—20% случаев метастазы в подчелюстные лимфатические узлы являются двусторонними.
Метастазирование в отдаленные органы наблюдается редко. Вероятность возникновения метастазов увеличивается при опухолях более 2 см в диаметре и при неороговевающем раке.
