либо участке тела, сопровождающегося кожным зудом. Причиной считают неспецифическое токсическое или аллергическое влияние опухоли. Кожные проявления могут явиться первым симптомом заболевания, поэтому больных, страдающих дерматозами, следует направить на рентгенологическое обследование легких.
Изредка рак легкого сопровождается нарушениями нервной системы, не связанными с наличием метастазов. Они могут проявляться головокружениями, нарушением координации движений, а также чувствительными и двигательными расстройствами. Истинная природа заболевания выявляется при рентгенологическом обследовании.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Запомните
1.Быстротечный пневмонит характерен для эндобронхиального рака легких. Течение его напоминает острое респираторное заболевание.
2.Какой процент больныхраком легкого можно выявить на профилактических осмотрах при четкойработе флюорографических кабинетов?
Разберитесь
1.Какие из форм рака легкого характеризуются наиболее яркой клинической картиной?
2.Круглая опухоль длительное время протекает бессимптомно, но легко обнаруживается при флюорографии.
Каждый из многочисленных симптомов рака легкого встречается при многих легочных заболеваниях. При далеко зашедшем раке достаточно типично сочетание мучительного кашля, кровохарканья и одышки с кахексией, выраженной слабостью и потерей аппетита, тогда как в ранних стадиях заподозрить опухоль на основании клинических данных нелегко.
Клиническая картина рака легкого зависит от особенностей роста и расположения опухоли. В соответствии с этим предложены различные клинические классификации. Наибольшее распространение получила клинико-анатомическая классификация по А. И. Савицкому (рис. 3).
Клинико-анатомическая классификация
Центральный рак
а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой;
в) перибронхиальный разветвленный
Периферический рак
а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный;
в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
Атипические формы
Период мнимого благополучия может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев, затем вновь развивается картина острого воспалительного заболевания верхних дыхательных путей. Такое «волнообразное» течение патогенетически легко объяснимо, тем не менее, заболевание часто расценивают как обострение хронической пневмонии или принимают за туберкулез. В дальнейшем возникает стойкая закупорка бронха с ателектазом, пневмонитом и длительной лихорадкой. При этом к описанным симптомам присоединяется боль в грудной клетке и одышка, степень которой зависит от размеров выключенного из акта дыхания участка легкого.
Перибронхиальный узловой рак характеризуется преимущественным ростом вне просвета бронха в окружающую легочную ткань. Опухоль сдавливает бронх и сужает его просвет постепенно, нарушение проходимости бронха и ателектаз возникают поздно. Довольно постоянным симптомом является покашливание или сухой кашель. Появляется чувство «неудобства», а иногда — боль в грудной клетке; возможна нарастающая слабость, похудание, снижение работоспособности. С течением времени опухоль обтурирует просвет бронха, и клиническая картина становится столь же яркой, как при эндобронхиальной раке.
Перибронхиальный разветвленный рак растет вдоль бронхов, охватывая их в виде муфты. Он редко и поздно приводит к обтурации бронха и ателектазу, характеризуется скудностью клинических проявлений. Из симптомов может наблюдаться стойкий кашель, боль, усиливающаяся при кашле, одышка, похудание, слабость, ухудшение самочувствия.
Клиническая картина периферического рака
Периферический рак редко приводит к обтурации крупных бронхов. Опухоль имеет вид округлого образования в паренхиме легкого. Такую форму называют круглой или шаровидной.
Круглая опухоль в течение длительного времени протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Первыми симптомами являются кашель, а также тупая боль на стороне поражения. Боль обычно имеет постоянный характер, в отличие от плеврита не усиливается при дыхании, локализация боли соответствует расположению опухоли.
Периферический рак, расположенный вблизи крупного бронха с течением времени прорастает в его просвет, что может сопровождаться усилением кашля, появлением кровохарканья и возникновением пневмонита с повышением температуры до субфебрильных цифр. Иногда первым проявлением опухоли служат изменения со стороны костей в виде периостозов и барабанных палочек.
Пневмониеподобный рак отличается инфильтративным ростом, опухолевые тяжи распространяются на значительные участки легочной ткани вплоть до доли легкого. Заболевание протекает остро, характеризуется повышением температуры и прогрессирующим ухудшением общего состояния, кашлем с мокротой, резкой одышкой, иногда сопровождается сильной болью в грудной клетке. Рентгенологически видно пятнистое, напоминающее пневмонический очаг, быстро увеличивающееся затемнение, соответствующее доле легкого.
Рак верхушки легкого (рак Пенкоста) характеризуется способностью прорастать висцеральную и париетальную плевру, распространяться на тела позвонков, сдавливать и прорастать шейное сплетение и ствол симпатического нерва. Больных беспокоит постоянная боль в верхней конечности, иррадиирующая по ходу нервов, а с течением времени — атрофия мышц.
Поражение симпатического нерва сопровождается появлением синдрома Горнера: сужением зрачка и глазной щели и западением глазного яблока. Больные обычно обращаются к невропатологам, терапевтам или хирургам с жалобами на боль в плече или
в верхней конечности, иногда они лечатся у фтизиатров в связи с затемнением верхушки легкого.
Атипические формы характеризуются симптомами, обусловленными наличием метастазов. Признаки легочного заболевания отходят на второй план и нередко просматриваются.
Своеобразную картину дает медиастинальная форма рака, при которой небольшая опухоль сопровождается появлением массивного конгломерата пораженных метастазами лимфатических узлов в средостении.
Симптомы заболевания обусловлены сдавлением средостения увеличенными лимфатическими узлами. Больные жалуются на нарастающую одышку вплоть до удушья; возможны цианоз, отечность шеи, расширение вен на грудной стенке и в верхней части живота, иногда возникает осиплость голоса.
Карциноматоз легких отличается наличием множества мелких опухолевых узлов в легочной паренхиме. Клиническая картина нехарактерна. Больные могут не предъявлять жалоб или жаловаться на кашель, покалывание в грудной клетке, снижение работоспособности, слабость, ухудшение аппетита. Процесс быстро прогрессирует. Диагностика затруднена, радикальное лечение невозможно.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
1.Стойкий, мучительный кашель, повторные респираторные заболевания, кровохарканье, субфебрилитет, боль в грудной клетке требуют исключениярака легкого.
2.Прираке легкого можно обнаружить приглушение перкуторного звука, хрипы или крепитацию.
3.Основнымирентгенологическими проявлениямирака легкого являются ателектаз, или гиповентиляция доли или сегмента, или очаговая тень с неровными контурами.
4.Томографическими признаками рака являются культя или неровное сужение просвета бронха.
Разберитесь
1.В каких случаях при наличии «сигналов тревоги» диагнозрака легкого может быть установлен на основании клинических данных безрентгенологического и бронхологического обследования?
2.В каких случаях полное отсутствие объективных признаков не исключает рака легкого?
3.На основании какихрентгенологических особенностей удается отличить ограниченное затемнение, обусловленное ателектазом, от воспалительной инфильтрации?
4.Какой комплекс исследований необходим для распознавания:
а) центрального рака; б) периферическогорака?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак легкого включает опрос, объективное, лабораторное, рентгенологическое, при необходимости бронхологическое обследование.
Опрос. При наличии у больного «легочных» жалоб следует установить их отличительные особенности, выяснить продолжительность и динамику развития болезни, последовательность появления симптомов. Необходимо уточнить этапы обращения больного за лечебной помощью, методы и результаты проведенного ранее обследования и
лечения. Важно установить характер перенесенных заболеваний легких, наличие вредных привычек, профессиональных и бытовых вредностей.
Провести дифференциальный диагноз и распознать рак легкого на основании жалоб и анамнестических данных удается редко. Перед врачом стоит задача в результате опроса заподозрить злокачественную опухоль.
Существенную помощь в этом отношении оказывает знание «сигналов тревоги», каковыми по отношению к раку легкого являются:
1)стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3
нед;
2)повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;
3)повторяющееся или однократное кровохарканье;
4)стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
5)длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов. При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологическому обследованию.
Объективное исследование состоит из наружного осмотра, пальпации грудной клетки, живота и лимфатических узлов, перкуссии и аускультации легких.
При наружном осмотре иногда обнаруживают сухость кожи, бледность и одутловатость лица, отставание половины грудной клетки при дыхании, изменение ногтей
ввиде «часовых стекол» и пальцев по типу барабанных палочек.
Пальпация грудной клетки, как правило, патологии не выявляет, но иногда на стороне поражения определяется ослабленное голосовое дрожание. При пальпации печени и надключичных лимфатических узлов в них могут быть обнаружены метастазы рака.
Перкуссия грудной клетки может не выявить отклонений от нормы. В других случаях обнаруживают укорочение или притупление перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, а также смещение средостения в сторону поражения.
При аускультации иногда удается услышать свистящие хрипы, обусловленные прохождением воздуха через суженный просвет крупного бронха, у других больных можно обнаружить ослабленное дыхание и влажные хрипы или крепитацию над участками пневмонита. При ранних стадиях рака легкого у большинства больных аускультативные изменения отсутствуют.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови при раке легкого чаще всего характеризуется повышением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем процессе — гипохромной анемией. При исследовании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм.
Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании рака легкого. Мокроту собирают по утрам в чистую сухую посуду. Для цитологического исследования используют нативные или окрашенные гематоксилинэозином препараты. При отсутствии раковых клеток исследование мокроты повторяют в течение 5— 6 дней, только после этого можно сделать вывод об отрицательных результатах исследования. Методически правильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50— 60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает наличия рака легкого.
Флюорография используется как метод массового обследования, позволяющий выявить рак легкого в ранней стадии. У лиц старше 40 лет, в особенности мужского пола, основной задачей обследования является выявление бессимптомно протекающей злокачественной опухоли.
Для раннего выявления рака важно добиться своевременного дообследования людей с обнаруженными затемнениями легких, так называемых рентгеноположительных лиц. Успешное решение этой задачи требует тщательного учета. Для этого во флюорографических кабинетах создаются два специальных архива: флюоротека и картотека полицевого учета.
Картотека полицевого учета состоит из специальных карт, которые заводят на лиц, проживающих или работающих на закрепленной за кабинетом территории и подлежащих флюорографическому обследованию. Особенно тщательный контроль ведут за группой повышенного риска.
Флюоротека представляет собой картотеку флюорограмм «рентгеноположительных» лиц и лиц группы повышенного риска.
Флюорограммы делают в двух проекциях: прямой и боковой. Обязательным является двукратное чтение флюорограмм, что уменьшает вероятность ошибочных заключений. При обнаружении в легких патологической тени больному дают на руки флюорограмму и срочно направляют на рентгенологическое дообследование.
Для постановки диагноза большое значение имеет динамика обнаруженных при флюорографии патологических теней в легких. Поэтому, направляя больного на дообследование, следует выдать ему на руки флюорограммы, сделанные в предыдущие годы, включая те, на которых подозрительные изменения в легких не видны.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Используется комплекс рентгенологических процедур, включающий рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, томографию и по показаниям бронхографию.
Рентгенологическое исследование должно начинаться с производства рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. На обзорных рентгеновских снимках нередко удается увидеть тень опухоли. У других больных затемнение обусловлено сопутствующими раку осложнениями, в первую очередь ателектазом.
На рентгенограмме ателектаз имеет вид гомогенного затемнения с четкими границами, в котором не виден легочный рисунок. Затемнение по расположению всегда, а по форме часто соответствует сегменту или доле легкого, но объем их, как правило, уменьшен.
Опухоль главного бронха приводит к полному или почти полному затемнению всего легочного поля. Долевой или сегментарный ателектазы на боковой рентгенограмме имеют форму треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. С течением времени тень постепенно уменьшается в размерах. Чем дольше существует ателектаз, тем меньше его величина. Так, при ателектазе доли, существующем в течение длительного времени, вместо гомогенной обширной тени треугольной формы может быть видна только узкая полоса затемнения.
Участки легкого, расположенные рядом с зоной ателектаза, компенсаторно расширяются, что проявляется повышением прозрачности и обеднением легочного рисунка (компенсаторная эмфизема). Другой особенностью, характеризующей ателектаз, является смещение средостения, диафрагмы и элементов корня легкого в сторону поражения. О смещении средостения вправо говорят, если расстояние между левой границей срединной тени (верхушка сердца) и левой среднеключичной линией превышает 1,5—2 см. Признаком смещения средостения влево является то, что правый контур сердца, в норме выступающий на 1,5—2 см вправо от позвоночника, смещается влево и позвонки обнажаются. Существуют и другие критерии для суждения о смещении средостения.
При ателектазе верхних отделов легких в сторону поражения может отклоняться только верхняя часть срединной тени, о чем судят по ее расположению относительно позвоночника. В свежих случаях смещение средостения в больную сторону обнаруживают только в момент вдоха; в более поздних смещение средостения сохраняется постоянно.
