Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спину, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и мучительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка, — отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание, слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему.
Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени, вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило, заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже, примерно у 20— 30 % больных. К тому же у больных с избыточной массой уловить ее нелегко.
Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным. В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2— 3 мес или более потерял несколько килограммов массы, следует заподозрить злокачественную опухоль и назначить специальное обследование. Но нельзя забывать, что и стабильная масса тела не исключает наличия опухоли.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдаются у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял, выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце дня больной ощущает разбитость, сильную усталость, потребность прилечь, отдохнуть.
Такое состояние так же, как снижение аппетита и похудание, достаточно типично для развитых форм опухоли.
Слабость, утомляемость иногда достигают значительной степени, особенно при стенозирующих опухолях, а при повторных кровотечениях могут сопровождаться нарушением сердечной деятельности, головокружением в результате анемии. Учитывая, что при неопухолевых заболеваниях желудка слабость и снижение трудоспособности
встречаются редко, при сборе анамнеза врач должен целенаправленно расспросить больного о наличии и динамике этих симптомов.
К числу труднее улавливаемых общих симптомов относят психическую депрессию, утрату интереса к окружающему, апатию и отчужденность. Такого рода жалобы наблюдаются не часто, больной самостоятельно о них врачу не сообщает. У некоторых пациентов психическая депрессия проявляется при ранних стадиях опухоли.
Многообразие симптомов существенно затрудняет распознавание рака желудка. К тому же только при опухолях значительных размеров симптомы выражены настолько, что врач может без больших затруднений на основе опроса установить правильный диагноз. Чаще признаки стерты, полученные сведения нехарактерны. А. И. Савицкий в 1947 г. объединил их в так называемый синдром малых признаков рака желудка, в который входят:
1)изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости;
2)психическая депрессия, проявляющаяся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью;
3)немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище;
4)явления «желудочного дискомфорта», т. е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности, если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в подложечной области;
5)беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.
Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремился привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливаемым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синдром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. В связи с этим больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью и полипозом желудка следует целенаправленно расспрашивать об изменении жалоб и появлении симптомов, составляющих синдром малых признаков.
Варианты клинической картины. Описанные симптомы при раке желудка встречаются в различных сочетаниях, поэтому клиническая картина заболевания отличается разнообразием. На формирование ее влияют многие факторы, в первую очередь период развития, место расположения и форма роста опухоли, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Ранний рак желудка может протекать совершенно бессимптомно. Опухоль обнаруживают случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Бессимптомное течение наблюдается у 15—40 % больных, остальные предъявляют жалобы, обусловленные сопутствующими желудочными заболеваниями, реже — самой опухолью.
При раннем раке наиболее частым симптомом являются периодические нерезкие болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие после еды или с приемом пищи не связанные. Боль может на какой-то отрезок времени прекращаться, но через несколько дней или недель появляется снова. Наряду с болевыми ощущениями нередки жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение полноты и тяжести в эпигастральной области. Слабость, потеря массы тела и аппетита при раннем раке встречаются редко (в
среднем у 20— 30% больных), но иногда являются первыми, а изредка — единственными симптомами заболевания.
Клинические формы развитого рака желудка. При опухолях больших размеров можно выделить симптомокомплекс, обусловленный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный для рака любого отдела желудка. Наиболее четко он прослеживается при раке тела желудка, особенно при расположении опухоли на малой кривизне.
Рак тела желудка. Больные жалуются на постоянную тупую ноющую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи или усиливающуюся после еды, снижение аппетита, иногда — отвращение к тому или иному виду пищи, немотивированную слабость, повышенную утомляемость. Другие желудочные симптомы встречаются редко.
При осмотре больного иногда обнаруживают бледность слизистых и кожных покровов, при пальпации изредка определяют уплотнение в эпигастральной области. Острого начала, связанного с грубым нарушением питания, как правило, не
существует. Симптомы нарастают постепенно, обычно на протяжении нескольких месяцев. При раке, возникшем на фоне хронического желудочного заболевания, изменяется характер жалоб, болевые ощущения становятся более постоянными, тогда как интенсивность их может уменьшиться.
Рак кардиального отдела. Опухоли, расположенные в кардиальном и пилорическом отделах, проявляются симптомами, обусловленными главным образом феноменом обтурации.
У больных раком кардиального отдела желудка феномен обтурации проявляется дисфагией, при которой другие симптомы отходят на второй план. Больной отмечает затрудненное прохождение или задержку пищи, которую локализует в области мечевидного отростка. Вначале появляется необходимость запивать твердую пищу водой, в дальнейшем больной вынужден отказаться от приема твердой, а затем мягкой и полужидкой пищи. Иногда через суженный участок не проходит даже вода. Больной быстро худеет, отмечает нарастающую слабость, сразу после еды у него может возникнуть рвота.
Столь характерная картина при раке кардиального отдела желудка бывает в тех случаях, когда опухоль возникает непосредственно в кардии. Если она возникает в субкардиальном отделе и постепенно распространяется вверх, то дисфагическим явлениям предшествует период болевых ощущений, снижения аппетита, желудочного дискомфорта, потери массы тела и повышенной утомляемости.
Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первые проявления могут зависеть от кровотечения в результате распада новообразования. Больные ощущают головокружение, слабость, кожные покровы у них бледны, отмечается снижение артериального кровяного давления, ухудшается наполнение пульса. В других случаях заболевание проявляется болями в области сердца, возникающими в результате прорастания опухолью диафрагмы.
При раке пилорического отдела на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Появляется чувство тяжести, отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей, съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.
Нарушение проходимости привратника и интоксикация, вызванная опухолью, приводят к быстрому истощению и обезвоживанию больных.
Дифференциальный диагноз. При раннем раке жалобы обычно зависят от предшествующих желудочных заболеваний. Поэтому на основании клинических данных заподозрить опухоль можно лишь в редких случаях, когда наряду с неясными болевыми ощущениями у больных снижается аппетит, появляется анемия или наблюдается общая слабость. На практике ранний рак распознается при целенаправленном скрининге, а также
в процессе эндоскопического или рентгенологического обследования желудочных больных.
Дифференциальный диагноз при развитых формах опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом, другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. Для рака типична стойкость симптомов или тенденция к их постепенному прогрессированию.
Круг заболеваний, с которыми врачу приходится дифференцировать рак желудка, зависит от характера жалоб, предъявляемых больными. Рационально выделение 5 основных клинических синдромов:
1)болевой;
2)желудочного дискомфорта;
3)анемический;
4)дисфагический;
5)нарушения эвакуации из желудка.
Убольных, у которых рак желудка проявляется болевым синдромом и синдромом желудочного дискомфорта, дифференциальный диагноз обычно проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелудочной железы и т. д.
Ориентируются на особенности и динамику развития болевого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния, изменение характера жалоб.
При анемическом синдроме решается вопрос о характере анемии, источнике и природе кровотечения. В процессе обследования заостряют внимание на состоянии дна желудка,
где может располагаться кровоточащее злокачественное новообразование.
При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводят с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном новообразовании свидетельствует сравнительно короткий анамнез, постепенное прогрессирование симптомов, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, похудание.
При нарушении эвакуации из желудка на почве стеноза привратника об опухолевой природе заболевания говорит отсутствие язвенного анамнеза, пожилой возраст заболевших, относительно быстрое (недели, месяцы) развитие стеноза и отчетливо прогрессирующее течение болезни.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
1.Клинический минимум обследования включает общий анализ крови, рентгенологическое и (или) комплексное эндоскопическое обследование желудка.
2.Подозрение нарак желудка следует высказать при наличии любого из «сигналов тревоги».
3.Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, обрыв складок слизистой, исчезновение перистальтики.
Разберитесь
1.Почему в клинический минимум обследования не включают анализ желудочного
сока?
2.У больного хроническим гастритом появилось вздутие и чувство тяжести в подложечной области после еды. О чем это может свидетельствовать?
3.На рентгенограмме видна широкая ниша, не выходящая за контур желудка. Какое вы сделаете заключение?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное и лабораторное исследования, рентгеноскопию и рентгенографию желудка и (или) комплексное эндоскопическое обследование.
Опрос. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для выбора плана обследования и для распознавания опухоли. В процессе опроса важно обнаружить информативные для постановки диагноза симптомы и оценить динамику развития заболевания.
При наличии жалоб на боль в подложечной области необходимо установить особенности болевого синдрома: точную локализацию, интенсивность, постоянство или продолжительность болевых ощущений, связь с приемом пищи и зависимость от ее характера.
Для рака характерна постоянная тупая боль, ежедневно повторяющаяся и плохо поддающаяся лечению. Примерно у трети больных она возникает после привычной пищи в отличие от язвенной болезни и хронических гастритов, при которых привычная пища вне обострений редко вызывает болевые ощущения.
Сильная боль чаще встречается при язвенной болезни. При раке боль обычно умеренной интенсивности, но нередко удается отметить постепенное нарастание силы болевых ощущений.
Выяснив особенности, характеризующие болевой синдром, расспрашивают больного о наличии других желудочных нарушений. Информативным является указание на наличие рвоты, особенно если она закономерно повторяется и не связана с приемом недоброкачественной пищи. Столь же важны жалобы на задержку пищи на уровне мечевидного отростка и на стойкую отрыжку тухлым, нередко возникающую при застое желудочного содержимого.
При опросе следует придерживаться принципа активного выявления жалоб, так как нередко больные указывают на один или несколько наиболее неприятных симптомов, упуская менее мучительные, но более информативные признаки.
Детально должна быть изучена динамика развития заболевания. Выявляют продолжительность болезни, факторы, способствующие ее началу, последовательность появления симптомов и обстоятельства, при которых они возникли. Важно обнаружить
изменение жалоб у больных, страдающих хроническим заболеванием желудка. Параллельно с этим врач должен установить время первого и последующих
обращений за медицинской помощью, использованные методы обследования и, если больной в курсе дела, их результаты.
«Сигналы тревоги». Предположение о злокачественном новообразовании желудка должно возникнуть при наличии:
1)любых желудочных симптомов, постепенно прогрессирующих или остающихся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев;
2)изменений характера жалоб у больных хроническими желудочными заболеваниями;
3)симптомов, обусловленных феноменами деструкции, обтурации или интоксикации;
4)желудочных жалоб, не связанных непосредственно с нарушением режима питания. Объективное исследование включает осмотр, пальпацию органов брюшной полости и
надключичных областей, ректальное, а у женщин вагинальное обследование.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбуханий брюшной стенки и надключичных областей. Конфигурацию живота оценивают в вертикальном и горизонтальном положении, чтобы не пропустить «лягушачий живот» или деформацию, обусловленную наличием опухоли; обращают внимание на форму и размер пупка.
Пальпацию органов брюшной полости проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку. Опухоль удается прощупать не более чем у 20— 30 % больных. Чаще прощупываются опухоли, расположенные на передней стенке, в антральном отделе
ителе желудка. Пальпируемая опухоль имеет плотную консистенцию, бугриста, обычно безболезненна, смещается вместе с желудком. При прорастании в соседние органы и ткани опухоль может оказаться неподвижной. В других случаях, особенно при раке верхних отделов желудка, при пальпации удается обнаружить лишь неясное уплотнение в глубине брюшной полости.
При инфильтративных формах рака у худощавых людей иногда отчетливо прощупывается утолщенная плотноватой консистенции большая кривизна желудка.
Наличие пальпируемой опухоли часто свидетельствует о значительных размерах новообразования, но не является признаком неоперабельности.
При пальпации органов брюшной полости особое внимание уделяют исследованию печени. Обнаружение узлов на ее поверхности свидетельствует о наличии метастазов. Последние нельзя исключить и в тех случаях, когда увеличенная печень имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию. Такие больные нуждаются в специальном обследовании с использованием УЗИ или лапароскопии.
Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют вспомогательную роль. В обязательный клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включается общий анализ крови. Исследование кала на скрытую кровь и анализ желудочного сока в обязательный минимум не включены, но проведение этих исследований во многих случаях полезно.
Общий анализ крови. При раке желудка наиболее постоянным является повышение СОЭ, которое наблюдается у 80 % больных, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком, поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена.
Важное значение придают обнаружению анемии. Она имеет гипохромный характер, возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка.
Анемия нарастает постепенно, медленно, возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко. При случайном обнаружении стойкой анемии не следует упускать из вида бессимптомно протекающий рак желудка, особенно дна его. Эти опухоли легче выявляются при рентгенологическом исследовании на трохоскопе в положении больного на левом боку.
Другие изменения состава крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоформулы влево) свидетельствуют скорее о воспалительном процессе, хотя могут наблюдаться и при раке.
Желудочный сок у большинства больных раком желудка характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко, так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь является важным дополнительным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных
иэкзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в каловых массах отрицательна.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, размеров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:
