поверхности нижней трети плеча. В. вену вводят рентгеноконтрастный зонд, заполненный изотоническим раствором с гепарином, и под рентгенологическим контролем проводят его через камеры сердца в легочную артерию. После этого в легочную артерию или ее ветви вводят раствор водорастворимого контрастного препарата и делают серию снимков с интервалом в 1—2 с. При раке на рентгенограммах видно сужение или обрыв крупных сосудов, уменьшение васкуляризации или наличие бессосудистого участка в легких. Аналогичная картина бывает и при других очаговых заболеваниях легких, в связи с этим ангиопульмонография в дифференциально-диагностическом отношении оказалась несостоятельной.
Изотопное сканирование. Радиоизотопное сканирование применяется для изучения кровотока в легких. Широкого распространения не получило. Исследование проводят с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, меченного радиоактивным технецием или йодом. Взвесь макроагрегатов альбумина вводят внутривенно. Препарат попадает в легкие, где задерживается в капиллярах, вызывая их временную эмболию. В течение последующих нескольких часов макроагрегаты распадаются, и эмболия капилляров ликвидируется.
Сканирование легких производят через 1—2 ч после введения препарата. Соответственно расположению опухоли или другого патологического очага, сдавливающего кровеносные сосуды и нарушающего капиллярный кровоток, на сканограмме видна зона полного отсутствия или частичного снижения накопления изотопа. Разрешающая способность метода невысока, изменения в легких удается обнаружить при опухолях диаметром не менее 4 см.
Распознавание метастазов в лимфатические узлы средостения. Для решения вопроса о выборе метода лечения большое значение имеет обнаружение метастазов в лимфатические узлы средостения. С этой целью применяют пневмомедиастинографию, медиастиноскопию и переднюю медиастинотомию, а в последнее время компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс.
Пневмомедиастинография. Метод заключается в получении рентгеноили томограмм на фоне введенного в средостение газа. Используют кислород, закись азота, атмосферный воздух. Исследование производят под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина.
Различают прямой и непрямой способы введения газа в средостение, что в обиходе называют непрямой и прямой медиастинографией.
Непрямая медиастинография заключается во введении газа в забрюшинную или пресакральную клетчатку в расчете на то, что при вертикальном положении больного в течение последующих нескольких часов газ самостоятельно распространится в средостение. В настоящее время применяется редко.
При прямой медиастинографии газ вводят непосредственно в средостение. Разработано много способов прямой медиастинографии, При ретроманубриальном способе введения газа мягкие ткани шеи прокалывают по средней линии на 1,0— 1,5 см выше рукоятки грудины. Длинную иглу со слегка загнутым концом осторожно продвигают по задней поверхности грудины книзу, одновременно орошая ткани новокаином. Появление пульсирующих колебаний канюли свидетельствует о том, что конец иглы находится над дугой аорты. Дальнейшее продвижение иглы опасно. В средостение медленно вводят 20—40 мл новокаина и 400— 600 мл газа. Введение газа прекращают при появлении у больного чувства распирания в грудной клетке.
При ретроманубриальном доступе возможен прокол крупного сосуда или плевры. Такие же осложнения встречаются при паравертебральном или чрестрахеальном доступе. Более безопасной является чрезгрудинная пневмомедиастинография, при которой грудину прокалывают иглой Кассирского. Возможно введение газа под мечевидный отросток или под реберную дугу. Под местной анестезией в направлении снизу вверх прокалывают кожу и мягкие ткани под реберной дугой. Конец иглы должен оказаться за задней
поверхностью ребра. Газ вводят в количестве 500— 700 мл; снимки делают через 20— 30 мин.
Медиастиноскопия — прямой осмотр переднего средостения. Это небольшая операция, которую производят под эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Ниже перешейка щитовидной железы производят поперечный разрез кожи длиной 4— 5 см. Фасции шеи рассекают строго по средней линии. Тупым путем разделяют листок претрахеальнои фасции и, продвигая указательный палец по поверхности трахеи, проделывают туннель, в который вводят специальный прибор — медиастиноскоп. При отсутствии последнего с успехом применяют обычный ларингоскоп. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов их удаляют для гистологического исследования.
Передняя медиастинотомия. Метод заключается в иссечении небольшого участка реберного хряща II ребра и ревизии через образовавшееся отверстие переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы направляют на гистологическое исследование. По сравнению с медиастиноскопией метод дает возможность лучшего обзора средостения на стороне поражения, но ревизия противоположной стороны затруднительна.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Радикальным методом лечениярака легкого является оперативное вмешательство.
2.Лучевая и химиотерапия оказывают заметный паллиативный эффект, но радикальным методом лечениярака легкого обычно не являются.
Разберитесь
1.Почему при раке легкого нельзя ограничитьсяудалением опухоли в пределах здоровых тканей?
2.Целесообразно ли применение следующих комбинаций химиопрепаратов:
а) циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид; б) нитрозометилмочевина, ССЫЧ;
в) циклофосфан, 5-фторурацил, винкристин, адриамицин?
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Производят удаление всего пораженного легкого (пневмонэктомия), одной (лобэктомия) или двух (билобэктомия) долей. При плоскоклеточном раке I стадии иногда производят сегментэктомию. Независимо от объема удаляемой части легкого одновременно должна быть удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами.
Лобэктомию производят при периферическом раке и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в прикорневые лимфатические узлы.
Пневмонэктомия показана при центральном раке легкого, а также при периферической опухоли с метастазами в трехеобронхиальные или бронхолегочные лимфатические узлы.
Лучевая терапия редко приводит к излечению больных, но она позволяет добиться ремиссии. Ее применяют при запущенных опухолях и у лиц с операбельным раком при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.
Облучение производят с двух-трех полей мелкими фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60— 70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии:
после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения.
Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Используются препараты из разных групп: антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид), производные нитрозомочевины (нитрозометилмочевина, ССКИ), антибиотики (адриамицин) и др.
Эффективность химиотерапии зависит от гистологического строения опухоли. Мелкоклеточный рак легкого характеризуется высокой чувствительностью к химиотерапии, опухоли другого гистологического строения малочувствительны к лекарственным препаратам.
Для повышения эффективности химиотерапии и снижения токсичности широко используют комбинации лекарственных веществ. Выбор препаратов зависит от гистологического строения опухоли. При немелкоклеточном раке чаще других используют комбинации САМР (циклофосфан, адриамицин, метотрексат и прокарбазин), САУ (циклофосфан, адриамицин и винкристин), САР (циклофосфан, адриамицин и цисплатин) и т. д. При мелкоклеточном раке применяют комбинации САУ, САМ и др., используя высокие дозы препаратов и проводя активную поддерживающую химиотерапию на протяжении 1 — 1,5 лет даже после достижения полной регрессии опухоли.
Комбинированное и комплексное лечение. Радикальное оперативное вмешательство при раке легкого III стадии нередко сочетают с лучевой терапией или с химиотерапией. Лучевое лечение обычно назначают до операции. Облучение проводят укрупненными фракциями: по 4,5— 5 Гр на поле в течение 4— 5 дней. Суммарная доза составляет 22—25 Гр. Операцию выполняют через 1—2 дня после окончания лучевой терапии.
В некоторых клиниках до или после операции больным проводят один или несколько курсов химиотерапии.
Отдаленные результаты зависят от распространенности процесса к моменту операции, а также от гистологической структуры опухоли. При I стадии остаются живыми в течение 5 лет 45— 55 %, при III — лишь 5—20 % больных. Наилучшие результаты удается получить у больных плоскоклеточным раком легкого, несколько худшие — при аденокарциноме. При мелкоклеточном раке в течение 5 лет остаются в живых 3— 5 % оперированных больных.
Лучевая терапия как самостоятельный метод приводит к пятилетнему излечению 5— 7
%больных. Следует оговориться, что речь идет о больных с III и IV стадиями рака. Химиотерапия позволяет продлить жизнь на срок от нескольких месяцев до 1—2 лет.
Трудоспособность. После радикальных операций больные в течение 1—2 лет подлежат переводу на инвалидность II группы, а при тяжелом общем состоянии даже I группы. По истечении этого срока трудоспособность может восстановиться, тогда больным устанавливают III группу инвалидности. После лобэктомии трудоспособность восстанавливается в более короткие сроки, поэтому уже через один год больных нередко переводят на легкую физическую работу.
При IV стадии заболевания вследствие тяжелого общего состояния больным устанавливают I группу инвалидности.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Ателектаз — безвоздушный спавшийся участок легкого, возникающий при закупорке бронха.
Группа повышенного риска — лица, у которых вероятность возникновения рака значительно выше, чем у остального населения. В эту группу по раку легкого относят
мужчин старше 40 лет, интенсивно курящих в течение продолжительного времени, больных хронической пневмонией, а также людей, длительно работавших с хромом, никелем, асбестом.
Карта полицевого учета — специальная учетная форма, которую заводят на каждого человека старше 12 лет, проживающего на территории обслуживания флюорографического кабинета.
Катетеризация бронха — метод забора материала для цитологического исследования. Применяется при периферическом раке легкого.
Корень легкого — совокупность крупных кровеносных сосудов и бронхов, расположенных в области ворот легкого. На рентгенограмме имеет вид неоднородного затемнения, прилегающего к средней части средостения.
Круглая тень — рентгенологический термин, которым обозначаются затемнения в легких округлой формы. Характерный рентгенологический признак периферического рака.
Лобэктомия — удаление доли легкого. Показана при периферическом паке и раке сегментарного бронха без метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы.
Мелкими фракциями облучение — метод лучевого лечения рака легкого с ежедневной разовой дозой по 2,0—2,5 Гр на поле. Суммарная доза на очаг — 60— 70 Гр, дается в течение 20—25 дней.
Перибронхиальный рак — опухоль, растущая преимущественно вне просвета бронха.
Периферический рак — опухоль, исходящая из бронхов размером меньше сегментарных.
Пневмонэктомия — удаление всего легкого. Показана при центральном раке. «Рентгеноположительные» лица — люди, у которых при флюорографии случайно
обнаружено затемнение в легких.
Синдром гипертрофической легочной остеоартропатии (Мари — Бамбергера) — утолщение и склероз длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, колбовидное утолщение концов пальцев кисти, изменение ногтей по типу «часовых стекол», боли в суставах. Является признаком хронического легочного заболевания, в том числе рака.
Скарификатор — струна, которой при катетеризации бронха через бронхоскоп скарифицируют периферическую опухоль.
Старые формы тромбоцитов — разновидность кровяных пластинок, содержащих обильную грубую грануляцию и узкий ободок гиалиновой цитоплазмы.
Трансторакальная пункция — пункция опухоли через грудную стенку. Применяется при периферическом раке.
Укрупненными фракциями облучение — метод лучевой терапии ежедневными дозами 4— 5 Гр. Суммарную дозу 20—25 Гр дают в течение 5 дней. Применяется перед радикальной операцией.
Флюоротека — картотека флюорографических снимков «рентгеноположительных» лиц и лиц групп повышенного риска.
Центральный рак — опухоли, исходящие из главных, долевых, сегментарных бронхов. Расположены в прикорневой зоне.
Эндобронхиальный рак — опухоль, растущая в просвет бронха.
ТЕМА
«РАК ПИЩЕВОДА»
Рак является одним из наиболее тяжелых заболеваний пищевода. Заболеваемость этой опухолью не снижается. В структуре смертности рак пищевода занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований.
В отличие от многих злокачественных опухолей внутренних органов рак пищевода характеризуется ярким симптомом — дисфагией. Дисфагия позволяет заподозрить опухоль на основании жалоб больного, но она появляется после достижения опухолью больших размеров, что снижает диагностическую ценность этого важного симптома.
Система уточняющей диагностики рака пищевода несложна, но результаты лечения неудовлетворительны. Излечение больного может быть достигнуто только путем хирургического вмешательства, однако радикальная операция сложна и травматична. Большинству заболевших из-за несвоевременной диагностики, преклонного возраста и сопутствующих заболеваний произвести операцию не удается. Поэтому наиболее перспективным направлением в борьбе с этой опухолью является разработка мер профилактики.
Целевой задачей обучения является знание 5 основных положений и овладение 3 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Способствующие факторы и меры профилактики рака пищевода.
2.Формы роста и гистологическое строение рака пищевода.
3.Симптомы рака пищевода.
4.Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением нарак пищевода.
5.Принципы радикального и паллиативного лечения.
Уметь
1.Собрать анамнез и заподозрить у больного рак пищевода на амбулаторном приеме.
2.Выбрать рациональную схему обследования заболевшего.
3.Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированнымраком пищевода
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.Пищевод представляет собой трубчатый орган. Растущая опухоль приводит к сужению его просвета и затрудняет прохождение пищи.
2.Рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений.
Разберитесь
1. Какими клиническими симптомами может проявляться феномен обтурации при раке пищевода?
2. Чем объяснить, чторак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений?
Пищевод представляет собой трубчатый орган, протяженность которого у взрослого человека составляет 25— 30 см. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Грудную часть в онкологии условно делят на трети: верхнюю — от уровня II грудного позвонка до нижнего края дуги аорты, среднюю — соответственно корню легкого, нижнюю — от нижнего края корня легкого до места вхождения пищевода в диафрагму. Частота поражения их злокачественными образованиями неодинакова. От места расположения опухоли зависит выбор метода радикального лечения.
Грудная часть расположена в заднем средостении. С ней соприкасаются трахея, левый главный бронх, дуга аорты и грудная аорта, блуждающие и возвратные гортанные нервы. Распространение опухоли на эти органы и ткани проявляется соответствующими клиническими симптомами.
В трех местах пищевод имеет физиологические сужения. Первое находится у места перехода глотки в пищевод, второе — на уровне IV - V грудных позвонков, у места, где к пищеводу прилежит левый главный бронх, и третье — на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В местах физиологических сужений рак пищевода возникает чаще.
Стенка пищевода состоит из наружной (соединительнотканной), мышечной и слизистой оболочек. Слизистая оболочка толстая, прочная, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. У людей пожилого возраста поверхностные слои его могут подвергаться ороговению. Из эпителия слизистой развивается плоскоклеточный рак. В слизистой оболочке и в подслизистой основе находятся железы пищевода, выстланные цилиндрическим эпителием. Из них возникает рак железистого строения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Рак пищевода наиболее распространен в Туркмении, Казахстане и Узбекистане, а также в Якутии.
2.Возникновению рака пищевода способствуют курение, злоупотребление алкоголем, часто повторяющиеся механические травмы и термические ожоги слизистой.
Разберитесь
1.В 80-х годах в СССР наблюдался рост заболеваемости раком пищевода у мужчин. Можно ли найти этому предположительное объяснение?
2.Среди каких групп населения следует ожидать повышенной заболеваемости раком пищевода: среди жителей прибрежныхрайонов или среди лиц, проживающих вдали от водоемов?
Заболеваемость. По данным ВОЗ, на долю рака пищевода приходилось в 1980 г. 6,2 % от общего числа злокачественных новообразований у мужчин и 3,5 % — у женщин. Опухоль распространена в развивающихся странах, в которых она занимает одно из ведущих мест.
Существует зона особенно высокой частоты рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака пищевода во Франции, Бразилии, Индии, а также в США среди негритянского населения. В большинстве европейских стран опухоль встречается редко (мужчины — 4,0— 7,0, женщины — 1,0—2,0 на 100 000 населения).
По сравнению с европейскими странами заболеваемость раком пищевода в СССР в 80- х годах была повышена. Наиболее высокие показатели отмечались в Туркмении (мужчины — 51,3, женщины — 37,6 на 100000 населения), Казахстане и Узбекистане, Якутии, самые низкие — в Грузии и Армении.
На территориях с высоким уровнем заболеваемости рак пищевода в 5— 10 раз чаще встречается у лиц коренной национальности, чем у некоренного населения. Столь существенные различия могут быть связаны с особенностями характера питания, но нельзя исключить и влияние генетических факторов.
Втечение предыдущего десятилетия заболеваемость раком пищевода снижалась. Эта тенденция у женщин сохранилась до настоящего времени, тогда как у мужчин заболеваемость начала постепенно повышаться.
Возрастно-половые особенности. Стандартизованные показатели заболеваемости у мужчин (9,1 на 100 000 населения) в 3 раза выше, чем у женщин (2,8 на 100 000 населения). Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди людей пожилого и старческого возраста. Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8— 10 раз чаще, чем в 40—49 лет.
Способствующие факторы. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы. На территориях с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками. Этим, возможно, обусловлена более высокая частота рака пищевода у мужчин по сравнению с женщинами.
Врайонах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с местными особенностями питания населения, в частности с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса.
Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей,
врезультате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина. Допускают наличие зависимости между частотой рака пищевода и низким содержанием молибдена и цинка в почве и воде, употреблением наса, курением марихуаны.
Возникновению рака способствуют хронические заболевания пищевода: рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
рефлюкс-эзофагит.
Предраковое заболевания. Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит к микротравмам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсического эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов.
Хронический эзофагит считается предраковым заболеванием пищевода. Он нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. В зонах высокой заболеваемости дисплазию обнаруживают у 35—40 % обследованных, тогда как в регионах с низкой заболеваемостью ее находят редко. Выраженная дисплазия с трудом подвергается регрессии. При эзофагите, сопровождающемся дисплазией, рак пищевода возникает значительно чаще, чем у здоровых людей.
Профилактика. Общими для всех регионов мерами профилактики рака пищевода являются борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, отказ от питания слишком горячей пищей, соблюдение осторожности при употреблении в пищу мелкокостистой рыбы и сухого жесткого мяса, разнообразное питание с включением достаточного количества фруктов и овощей, богатых витаминами А, С и В2.
Важную роль играет выявление и адекватное лечение больных хроническим эзофагитом.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак чаще возникает в средней трети грудной части пищевода, на втором месте по частоте — рак нижней трети.
2.Для пищевода типичен рак плоскоклеточного строения.
Разберитесь
1.Некоторые авторы указывают, что рак нижней трети пищевода встречается чаще, чем в средней. Какую ошибку они допускают?
2.В каких частях пищевода возникает аденокарцинома? Из каких клеток она развивается?
Локализация. Рак пищевода развивается чаще в местах естественных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудной части пищевода (40 - 70 %). Опухоли нижней трети грудной части стоят на втором месте по частоте (25 - 40 %). В верхней трети грудной, шейной и брюшной частях пищевода рак возникает редко.
Формы роста. По внешнему виду различают 3 основные формы - экзофитную, эндофитную и блюдцеобразную. Экзофитная опухоль растет в виде узла в просвет, пищевода, имеет четкие границы, легко распадается. Строма у этих опухолей развита слабо, поэтому такие опухоли мягки на ощупь (мозговидный рак).
В противоположность этому эндофитный рак имеет хорошо развитую строму (скирр), представляет собой плотную белесоватую ткань и в виде муфты циркулярно охватывает пищевод, резко суживая просвет последнего.
Чаще всего встречается блюдцеобразная форма. Она характеризуется ранним распадом и изъязвлением и имеет вид язвы с приподнятыми в виде валика утолщенными краями и инфильтрацией стенки за пределами опухоли.
Гистологическое строение. Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже - базально-клеточный и железистый.
Рост и распространение опухоли происходят путем прорастания стенки пищевода расположенных рядом тканей и органов лимфогенного и реже гематогенного метастазирования. В стенке пищевода раковые клетки обнаруживают на расстоянии до 4— 5 см за пределами видимой границы опухоли.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы. Возможно ретроградное распространение метастазов в чревные и желудочные лимфатические узлы. Нередко обнаруживают метастазы Вирхова. Из внутренних органов метастазами часто поражаются печень, легкие, почки.
Стадии рака пищевода. Выделяют 4 стадии рака пищевода.
I стадия — опухоль протяженностью до 3 см, прорастающая слизистую оболочку и подслизистую основу, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
I I стадия — опухоль протяженностью 3— 5 см или меньшего размера, но врастающая в мышечный слой без полного его прорастания, без или с одиночным метастазом в регионарный лимфатический узел.
III стадия — опухоль, протяженностью более 5 см или опухоль меньших размеров, прорастающая в толщу мышечного слоя, при отсутствии или с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль с несмещаемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы.
Осложнения рака пищевода связаны с распадом опухоли и прорастанием ее в окружающие органы и ткани. Возможны кровотечения, медиастинит, сдавление органов средостения образование пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.
2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.
Разберитесь
1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш прогрессирует. Заболеваний пищеводараньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Может лирак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?
Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия.
Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Этот симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными заболеваниями пищевода, вместе взятыми.
Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма).
В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенна. Вначале появляются едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища, затем и жидкости. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается, улучшение состояния длится недолго и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.
Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногда боль возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы.
Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.