5 курс / Онкология / Trapeznikov_Onkologia

2. В смотровых кабинетах обследуют кожу, нижнюю губу, молочные железы, лимфатические узлы и женские половые органы, берут мазки для цитологического исследования. Производят пальцевое исследование прямой кишки.

Разберитесь

1.Имелись ли в организации онкологической помощи в СССР какие-либо преимущества по сравнению с западными странами?

2.Можно ли отнести к числу выявленных при профосмотре гинекологическую больную, обратившуюся с жалобами на кровянистые выделения, если при цитологическом исследовании обнаруженрак матки?

Для борьбы со злокачественными опухолями в нашей стране были созданы специализированные научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры и кабинеты. Научно-исследовательские институты онкологии и радиологии имеются в Москве, С.-Петербурге и других городах. Ведущими онкологическими учреждениями являются Всесоюзный онкологический научный центр (ВОНЦ), Московский научноисследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Институт онкологии им. Н. Н. Петрова в С.-Петербурге, Институт проблем онкологии в Киеве, Сибирский онкологический институт в Томске. В медицинских институтах и на медицинских факультетах университетов организованы кафедры и курсы онкологии.

В каждой области имеются областные, а во многих городах городские онкологические диспансеры. В городских поликлиниках и районных больницах существуют онкологические кабинеты. В них работают специалисты — онкологи, но функции последних могут выполнять врачи других специальностей, назначенные ответственными за онкологическую помощь.

Функции онкологических кабинетов заключаются в учете и диспансеризации онкологических больных, организации профилактических осмотров силами медицинских работников лечебных учреждений, консультации больных и организации противораковой пропаганды.

Поскольку квалифицированная консультация больных невозможна без специального обследования, в городах, удаленных от областного центра, вместо онкологических кабинетов организуют диспансерные онкологические отделения при крупных поликлиниках. В отделениях работают врачи-онкологи: хирург, гинеколог, химиотерапевт, эндоскопист и гистолог (цитолог). Кроме того, в составе отделения желательно иметь рентгенолога. При отсутствии рентгенолога онкологическому отделению должно быть предоставлено право внеочередного направления онкологических больных на рентгенологическое обследование.

Онкологический диспансер представляет собой крупное многопрофильное учреждение, в котором осуществляется специальное обследование и лечение больных хирургическим, лучевым, лекарственным и другими методами воздействия на опухоль. Структура диспансера зависит от количества коек и особенностей заболеваемости населения. В состав диспансера входят поликлиника, хирургическое, гинекологическое, радиологическое, торакальное, химиотерапевтическое и другие отделения. Диспансеры располагают организационно-методическим, эндоскопическим, рентгенологическими и другими диагностическими кабинетами и отделениями, лабораториями для клинических, биохимических, радиоизотопных, гистологических, цитологических и других исследований. Они оснащены аппаратурой для наружно-дистанционной и внутриполостной лучевой терапии.

Основные задачи диспансеров заключаются в проведении профилактических мероприятий, оказании лечебно-диагностической помощи онкологическим больным и

осуществлении организационно-методического руководства работой учреждений общего профиля по организации онкологической помощи населению.

Для проведения профилактических осмотров при поликлиниках организованы смотровые и флюорографические кабинеты.

Флюорографические кабинеты служат для выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости, в том числе рака легких.

Смотровые кабинеты входят в состав отделений профилактики, а при отсутствии последних являются самостоятельным структурным подразделением поликлиники. В них работают специально подготовленные акушерки. Ежегодному обследованию в смотровом кабинете подвергаются все женщины старше 18 лет во время первого в текущем году обращения на амбулаторный прием к врачу любой специальности. Исключение допускается только для лиц в тяжелом состоянии или с высокой температурой.

В смотровом кабинете:

—осматривают кожу, нижнюю губу, наружные половые органы;

—производят пальпацию молочных желез и лимфатических узлов;

—выполняют бимануальное влагалищное исследование, а у женщин старше 30 лет дополнительно пальцевое исследование прямой кишки;

—осматривают шейку матки в зеркалах, берут мазки, делают отпечатки на предметном стекле и микропрепарат отправляют в цитологическую лабораторию.

Фамилии обследованных в смотровом кабинете заносят в специальный журнал, а во вкладыше к амбулаторной карте делают отметку о проведенном осмотре. Женщин, у которых при обследовании обнаружено или заподозрено заболевание женских половых органов, акушерка направляет на консультацию к гинекологу, лиц с патологией других органов и тканей — к онкологу или к хирургу.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И УЧЕТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Запомните

1.Деление на 4 клинические группы служит основой для выбора тактики по отношению к конкретным онкологическим больным.

2.Утверждены 4 специальные формы учетной документации для онкологических больных: извещение о впервые выявленном больном, контрольная карта диспансерного наблюдения, выписка из стационара и протокол на запущенный случайрака.

3.Извещение о больном с впервые выявленной злокачественной опухолью обязан заполнить врач любой клинической специальности, первым диагностировавший злокачественную опухоль у онкологического больного.

4.Протокол запущенности составляют на всех впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями в IV стадии, а также на больных с III стадией

рака наружных органов.

Разберитесь

1.К какой клинической следует отнести больную молочной железы II стадии, которой противопоказанорадикальное лечение из-за тяжелых сопутствующих заболеваний?

2.Этапы: а) участковый врач заподозрил у больного рак, б) после обследования диагноз подтвердился, в) больной госпитализирован в стационар, где хирург выполнил ему

радикальную операцию. Как изменялась на этапах клиническая группа больного? Какую документацию должен заполнить каждый из врачей?

3. При обследовании больной, обратившейся с легочными жалобами, терапевт обнаружил в молочной железе плотное образование размерами 1,5 х 1,5 см и один

плотный лимфатический узел в подмышечной области. Диагностирован рак молочной железы. Как правильно записать диагноз в извещении?

4. У больного с инфарктом миокарда в стационаре при рентгеноскопии диагностирован рак желудка. Радикальная операция невозможна из-за тяжелой сердечной патологии. К какой клинической группе относится больной? Какая документация должна быть заполнена?

Клинические группы онкологических больных. Термин «онкологический больной» включает не только больных со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, излеченных от злокачественных опухолей. Тактика врача по отношению к конкретному онкологическому больному зависит от характера заболевания, а у больных со злокачественными опухолями — от распространенности процесса и этапа обследования и лечения. Для облегчения ориентации в выборе тактической схемы принято деление больных на 4 клинические группы, из которых первая состоит из двух, а вторая включает одну дополнительную подгруппу.

Клинические группы онкологических больных:

Іа — больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное образование; Іб — больные с предопухолевыми заболеваниями;

II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе:

ІІа — больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;

III — лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые люди);

IV — больные с запущенной формой заболевания, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Тактика врача, заполнение учетной документации, порядок и сроки диспансеризации зависят от клинической группы больного (табл. 1). Поэтому знание клинических групп обязательно для врача любой клинической специальности.

Учетная документация. Для суждения об уровне заболеваемости, рационального планирования и осуществления профилактических и лечебных мероприятий необходим полный учет заболевших злокачественными новообразованиями. В нашей стране создана единая система учета онкологических больных на всей ее территории. Утверждены четыре учетные формы. Две из них — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма 090/У) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» (030— 6/У) — подробно описаны ниже.

Третьей формой является «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием» (форма 027— 1/У). Ее заполняет каждый лечащий врач, независимо от специальности, при выписке больного со злокачественной опухолью из стационара. В выписке указывают подробный диагноз, стадию, клиническую группу до лечения и после его завершения, результаты гистологического и других специальных

методов исследования, характер проведенного лечения. Выписку направляют в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

«Протокол на случай выявления у больного запушенной формы злокачественного новообразования» (форма 027—2/У) заполняют, если у больного, ранее не состоявшего на онкологическом учете, обнаруживают опухоль любой локализации в IV или наружных органов в III стадии. Протокол служит для выяснения причин запущенности и анализа тактических и диагностических ошибок, допущенных у конкретного больного. В протоколе подробно описывают этапы обращения и методы обследования больного, подчеркивают основную причину запущенности.

Протокол составляют в двух экземплярах. Один из них приклеивают в амбулаторную карту больного, второй направляют в онкологический диспансер. Из диспансера протокол пересылают для разбора в лечебные учреждения, в которых были допущены ошибки. Полученный протокол подлежит разбору на врачебной конференции в течение ближайших двух недель после его получения. Ответственность за своевременное проведение объективного и квалифицированного разбора несет заместитель главного врача лечебного учреждения по медицинской части. После разбора протокол вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращают в онкологический диспансер.

Организация учета. Учет заболевших злокачественными новообразованиями осуществляется с помощью специальной учетной формы «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма 090/У).

Извещение обязан составить каждый врач независимо от специальности, первым установивший у данного больного диагноз злокачественной опухоли. Заполнение извещений сложности не представляет. Важна достаточно полная запись диагноза. Например, при опухолях наружных органов ошибкой является запись «Рак молочной железы». Следует указать форму роста, стадию и клиническую группу. Диагноз должен звучать так: «Рак левой молочной железы, узловая форма, Пб стадия, II клиническая группа». Диагноз рака толстой кишки, поджелудочной железы и др. должен быть записан с указанием конкретного отдела органа. Например: «Рак сигмовидной кишки», «Рак головки поджелудочной железы».

Визвещении обязательно указывают, выявлен ли больной при обращении к врачу или

впроцессе профилактического осмотра. В последнем случае отмечают вид осмотра (в смотровом кабинете, при флюорографии, при целевом или другом виде осмотров).

Заполненное извещение врач любого профиля, установивший у больного диагноз злокачественного новообразования, в трехдневный срок отсылает в территориальный онкологический кабинет. Онколог ежемесячно не позднее 10-го числа следующего месяца отправляет собранные извещения в онкологический диспансер.

В организационно-методическом кабинете онкологического диспансера полученные в течение года извещения суммируются в специальный отчет о заболевших раком и другими злокачественными новообразованиями (форма 61—ж), в который включены сведения обо всех больных со злокачественными новообразованиями, зарегистрированных за этот период. Такая схема является наиболее эффективной и получила название «канцер-регистра».

Менее эффективна система, при которой сбор извещений и составление отчета производится непосредственно в онкологических кабинетах, а в диспансере данные представляемых отчетных форм лишь суммируются в сводный отчет по городу или области.

Расхождения с ЗАГСом. Онкологические диспансеры постоянно контролируют полноту учета. Существуют различные способы выявления лиц со злокачественными новообразованиями, своевременно не взятых на учет. Одним из способов является пофамильная сверка со сведениями ЗАГСа об умерших от злокачественных опухолей. Обнаруженные при сверке случаи, когда человек со злокачественной опухолью при жизни

не состоял на онкологическом учете, называют «расхождениями с ЗАГСом». Расхождения с ЗАГСом возникают, если правильный диагноз удалось установить только после смерти больного или если своевременно не было заполнено и отослано в диспансер извещение.

Расхождения с ЗАГСом рассматриваются как серьезный недостаток в работе. Каждый такой случай приравнивается к запущенному. Онкодиспансер сообщает о них в лечебное учреждение, своевременно не заполнившее учетную документацию. Врач, нарушивший правила учета, обязан заполнить извещение и протокол на запущенный случай с указанием о посмертном взятии больного на учет. После этого на врачебной конференции проводят разбор допущенных ошибок, включая в их число незаполнение установленной документации, иногда с принятием административных мер к врачу, и все материалы направляют в онкологический диспансер.

Такой строгий порядок, равно как и другие принятые меры, позволяет улучшить учет онкологических больных и снизить процент расхождений с ЗАГСом.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Запомните

1.Лица, излеченные от злокачественных опухолей, остаются под диспансерным наблюдением в течение всей последующей жизни. Целью наблюдения является своевременное распознавание рецидива или метастазов.

2.Лица, излеченные от предраковых заболеваний, находятся под диспансерным наблюдением в течение 2 лет. Цель наблюдения: выявление рецидива.

Разберитесь

1.Больной год назад перенес правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки. Явился на контрольный осмотр. Какие исследования должны быть выполнены? К какой клинической группе его отнести при отсутствии метастазов ирецидива? Когда необходим следующий осмотр?

2.Больная перенесла секторальную резекцию молочной железы по поводу фиброаденомы 15 мес назад. Рецидива нет. Следует ли продолжать диспансерное наблюдение?

Заполнение контрольных карт диспансерного наблюдения. Больные со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.

Оперативным документом является «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» (форма 030— 6/У). В некоторых областях контрольные, карты заполняет районный онколог на основании полученных извещений, в других — врач, впервые установивший диагноз рака. В таком случае заполняют два экземпляра контрольной карты. Один отсылают в онкологический кабинет, второй вместе с извещением пересылают в диспансер.

В контрольных картах отражают паспортные данные, диагноз и дату взятия больного на учет, результаты гистологического исследования, клиническую группу в момент установления диагноза и изменения ее в процессе наблюдения за больным, дату и точное название операции, срок и дозу лучевого лечения и курсов химиотерапии с указанием использованных лекарственных средств. В карте отведено место для сведений о явке больного на контрольные осмотры. В графе «Явился» отмечают дату и клиническую группу при контрольных осмотрах. В графу «Назначено явиться» вносят рекомендуемую дату следующей явки больного.

Ведение картотеки контрольных карт. Рациональное и продуманное ведение картотеки существенно сказывается на качестве диспансеризации. Отвечает за хранение картотеки медицинская сестра кабинета, контролирует - врач.

Контрольные карты хранят в ящиках или коробках в вертикальном положении. Их раскладывают по клиническим группам, ставя между ними разделители из картона. Контрольные карты лиц К и III клинических групп дополнительно раскладывают по месяцам, соответственно сроку назначенной явки на очередной осмотр.

После обследования больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач вписывает в амбулаторную карту изменения в диагнозе или делает заключение об отсутствии данных за рецидив и метастазы. Указывает клиническую группу в день осмотра и в соответствии с приведенными в табл. 1 сроками устанавливает месяц явки больного на следующий осмотр. Дату явки сообщает больному и записывает в амбулаторную карту.

Медицинская сестра заносит в контрольную карту больного дату и клиническую группу в момент осмотра, а также срок очередной явки больного, одновременно сверяет полноту записей о диагнозе и проведенном лечении в амбулаторной и контрольной картах

ивносит в последнюю необходимые дополнения или уточнения. После этого контрольная карта помещается в картотеку соответственно месяцу следующего осмотра.

Вконце каждого месяца медицинская сестра извлекает контрольные карты больных, не явившихся на осмотр в назначенный срок, и рассылает им открытки с приглашением на прием к врачу. В контрольной или амбулаторной карте должна быть сделана отметка о посланном вызове. Такой порядок установлен для наблюдения за больными 16 и III клинических групп.

Иной подход необходим к больным со II клинической группой. Эти лица нуждаются в быстрейшем получении лечебной помощи, поэтому они находятся под постоянным наблюдением врача. Периодически (1раз в две недели) просматривая контрольные карты лиц этой группы, врач обращает внимание на больных, не излеченных в течение 3—4 нед,

ипринимает меры к скорейшему их излечению.

Сконтрольными картами больных IV клинической группы специальная работа не проводится. Карты хранятся в любом удобном порядке. По мере получения больным паллиативного хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения в карту вносят соответствующую информацию.

Онкологическая служба переходит к более современному и удобному способу хранения информации с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносят дополнительные данные.

Кроме этого, программы предусматривают автоматическую выборку лиц, не явившихся своевременно к врачу, и распечатку приглашения больному на контрольный осмотр в лечебное учреждение

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА, ВРАЧА ШИРОКОГО ПРОФИЛЯ

Запомните

1.Срок обследования больных Ы клинической группы не должен превышать 10 дней.

2.Больные 16 клинической группы находятся под диспансерным наблюдением. После излечения диспансерное наблюдение продолжается в течение 1,5— 2 лет.

3.Лечение больных II и Па клинических групп должно быть начато в течение ближайших 10 дней после установления диагноза.

4.Диспансерное наблюдение за больными III клинической группы осуществляется пожизненно. Периодичность осмотров зависит от времени, прошедшего после лечения.

5. Больные IV клинической группы подлежат симптоматическому лечению, которое осуществляют врачи общей лечебной сети.

Разберитесь

1.У больного заподозренрак желудка. Очередность нарентгеноскопию желудка — 3 нед. Как поступить лечащему врачу?

2.Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Операция не показана. У врача какой специальности он должен состоять на диспансерномучете? Какова периодичность осмотров и объем обследования?

3.У больной диагностирован рак молочной железы. Направлена в онкодиспансер. Через неделю медсестра выяснила, что больная на лечение не поехала. Что предпринять

участковому врачу?

4.Больной, перенесший год назад резекцию желудка по поводу рака, явился на прием в сентябре. Установлена III клиническая группа. Назначьте срок очередной явки на обследование.

5.У больногорак легкого с метастазами в надключичные лимфатические узлы. Состояние тяжелое, необходима госпитализация. В какой стационар направить больного?

Тактическая схема, которой должен придерживаться фельдшер, врач широкого профиля в конкретных ситуациях, зависит от клинической группы больного.

Іа клиническая группа. Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль данного органа. При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку, содержащую результаты проведенных исследований. Больного, направленного на консультацию, важно не упустить из поля зрения. Через 5— 7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.

Госпитализация больных с подозрением на злокачественную опухоль в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

Іб клиническая группа. Больных с облигатными и требующими специального хирургического, лучевого и другого лечения факультативными предраковыми заболеваниями врач широкого профиля направляет к онкологу. Больным с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями, не нуждающимся в специальном лечении, проводят консервативную терапию. Берет больного на диспансерное наблюдение, вызывая его на осмотр в сроки, установленные при данном заболевании.

I I и ІІа клинические группы. При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники.

В населенных пунктах, отдаленных от онкологического кабинета на значительное расстояние, или при отсутствии онколога допускается направление больных врачом широкого профиля I непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7— 10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

III клиническая группа. По указанию онколога участковый врач через патронажную сестру обеспечивает явку больного на контрольный осмотр в онкологический кабинет.

При отсутствии онколога самостоятельно производит в установленные сроки осмотр и обследование больного. Решает вопрос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты контрольных проверок в онкологическое учреждение.

IV клиническая группа. В случае удовлетворительного состояния больного врач широкого профиля направляет его на консультацию к онкологу для выработки схемы паллиативного или симптоматического лечения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому. По согласованию с онкологом проводит симптоматическое лечение. На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет извещение и протокол на запущенный случай рака.

Тактика врача стационара. Установив диагноз злокачественной опухоли врач стационара консультирует больного с онкологом и проводит ему специальное лечение или направляет больного в онкологическое учреждение.

Заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием. При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в онкологический диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (форма 027— 1/У) — учетная форма, заполняемая на больных злокачественными опухолями после лечения в стационаре. Заполняется лечащим врачом, направляется в онкологический диспансер.

«Извещение о больном со злокачественным новообразованием» (форма 090/У) —

учетная форма, заполняемая на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью. Служит для анализа заболеваемости. Заполняется врачом, первым установившим у данного больного диагноз злокачественной опухоли.

Канцер-регистр — учреждение, осуществляющее регистрацию всех онкологических больных на значительной территории. Это же название имеет централизованная система учета больных злокачественными опухолями.

Клинические группы — деление онкологических больных на 4 категории, определяющее тактику врача в выборе диагностических и лечебных мероприятий.

«Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» (форма 030— 6/У) —

учетная форма, заполняемая на больных со злокачественными новообразованиями. Служит для диспансеризации онкологических больных.

«Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма 027— 2/У) — учетная форма. Заполняется на впервые выявленных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных органов. Служит для анализа причин диагностических и тактических ошибок. Подлежит разбору на врачебной конференции.

Расхождение с ЗАГСом — случай, когда человек, умерший от злокачественной опухоли или страдавший ею в качестве сопутствующего заболевания, не состоял при жизни на онкологическом учете.