2. Больному 2 года назад проведено комбинированное лечение по поводу рака языка. В течение 5 мес он не был на контрольном осмотре. Должен ли участковый врач направить его к онкологу?
Радикальное лечение. Излечение рака полости рта может быть достигнуто с помощью лучевой терапии, оперативного вмешательства или криогенного воздействия.
Хирургическое лечение заключается в иссечении опухоли на расстоянии 3—4 см от видимого края и одновременном удалении шейной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения. Оперативное вмешательство травматично, может привести к грубым деформациям лица, из-за чего возникает необходимость пластики дефекта мягких тканей и нижней челюсти.
Лучевая терапия является более щадящим методом лечения. Проводят дистанционное облучение 60Со. Иногда его сочетают с внутритканевой терапией. По результатам лечения лучевая терапия уступает оперативному вмешательству, поэтому в качестве самостоятельного метода ее применяют только при I и II стадиях рака. При III стадии обычно используют комбинированное лечение, основным компонентом которого является оперативное вмешательство. В последние годы при ранних стадиях рака полости рта успешно применяют криогенное воздействие.
Химиотерапия дает паллиативный эффект. Ремиссию, а иногда и уменьшение размеров опухоли удается получить при использовании блеомицина и метотрексата. Ремиссия непродолжительна, рост опухоли вскоре возобновляется. Назначение химиотерапии в дополнение к радикальному лечению у некоторых больных способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
Отдаленные результаты лечения зависят от стадии заболевания. При I стадии рака полости рта пятилетнего выздоровления удается достичь у 70— 90 % больных. Излечение больных раком II стадии наступает в 50— 60 % случаев, при III стадии процент пятилетних выздоровлений резко снижается. В IV стадии излечение больных практически невозможно.
Реабилитация и трудоспособность. При оперативном вмешательстве приходится широко удалять мягкие ткани. Это может привести к образованию обширных дефектов, деформации лица, нарушению жевания, глотания и речи. Поэтому при планировании операции предусматривают пластическое замещение дефекта мягких тканей. Для предотвращения нарушений глотания и речи в случае необходимости во время операции формируют корень и подвижную часть языка, протезируют нижнюю и верхнюю челюсти. В дальнейшем оказываются полезными занятия с логопедом.
Диспансеризация излеченных от рака полости рта производится по общим правилам. Срок явки больного на контрольный осмотр зависит от времени, прошедшего с момента излечения. Во время контрольных осмотров обследуют полость рта, лимфатические узлы шеи, производят исследование крови и рентгеноскопию грудной клетки.
Вопрос о трудоспособности после хирургического лечения решается индивидуально. Больные, излеченные с помощью криогенного метода и лучевой терапии, обычно возвращаются к трудовой деятельности.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Бетель — жевательная смесь из листьев одноименного растения, гашеной извести, табака, специй и пряностей. Возбуждает нервную систему. Обладает канцерогенным действием.
Красная волчанка — хроническое заболевание кожи и слизистых с чертами аутоиммунного процесса. Эрозивная форма является факультативным предраком полости рта.
Красный плоский лишай — заболевание неясного этиопатогенеза. Эрозивноязвенная и гиперкератотическая формы являются факультативным предраком полости рта.
Лейкоплакия — ороговение слизистой оболочки. Эрозивная и веррукозная лейкоплакия являются предраком полости рта. Признаки малигнизации: увеличение размеров, внезапное изъязвление, кровоточивость, усиленное ороговение.
Нас — смесь табака, золы, извести и растительных масел. Канцерогенен. Жевание наса распространено в Средней Азии.
Пародонтоз (син.: альвеолярная пиорея) — заболевание, характеризующееся резорбцией кости зубных альвеол, воспалением десен, образованием наполненных гноем карманов.
ТЕМА
«РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Рак щитовидной железы характеризуется относительно благоприятным течением. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов у большинства радикально леченных больных. Сложность заключается в том, что опухоль часто протекает бессимптомно или напоминает доброкачественное заболевание, что нередко является причиной поздней диагностики.
Больные раком щитовидной железы обращаются за лечебной помощью к хирургам, терапевтам, эндокринологам, отоларингологам и врачам других специальностей, которые не используют современные методы диагностики и допускают ошибки при выборе лечения.
Целевыми установками обучения является знание 5 основных положений и овладение 3 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
Знать
1.Факторы, способствующие возникновению рака щитовидной железы.
2.Патоморфологическую классификацию рака щитовидной железы.
3.Клиническую картину рака, «сигналы тревоги».
4.Систему обследования при узловых образованиях в щитовидной железе.
5.Принципы лечения больных.
Уметь
1.Собрать анамнез и провести физикальное обследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.
2.Заподозрить р а к у больного с узловым образованием в щитовидной железе.
3.Заподозрить метастазырака при наличииу больного увеличенных шейных лимфатических узлов.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.Щитовидная железа в норме имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию, узловых образований не содержит.
2.Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются глубокие передние и латеральные шейные лимфатические узлы.
Разберитесь
1.О каких заболеваниях можно думать при наличии узла в щитовидной железе?
2.Год назад больная обнаружила плотный безболезненный лимфатический узел диаметром 2 см в сонном треугольнике. Возможен ли метастазрака щитовидной железы в этой анатомической области? Как поступить врачу?
Щитовидная железа представляет собой эластическое образование, состоящее из двух долей и перешейка. Она расположена в передней области шеи на уровне нижних отделов гортани и верхних колец трахеи.
Снаружи железа покрыта фиброзной капсулой, которая сращена с гортанью и трахеей. Поэтому при движениях гортани железа перемещается вместе с ней.
Заднебоковая поверхность каждой доли щитовидной железы соприкасается с гортанной частью глотки, начальным отделом пищевода и возвратным гортанным нервом. Возникшая на задней поверхности железы злокачественная опухоль может проявиться симптомами, обусловленными сдавленней этих органов или нерва.
На задней поверхности обеих долей расположены паращитовидные железы. Удаление их во время операции приводит к паращитовидной недостаточности, проявляющейся судорожными припадками в результате гипокальциемии.
Кровоснабжение и лимфоотток. Щитовидная железа кровоснабжается верхними и нижними щитовидными артериями. Лимфоотток из железы происходит в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы. Регионарными являются также яремные и заглоточные лимфатические узлы.
Гистологическое строение. Щитовидная железа состоит из фолликулов, которые представляют собой замкнутые округлые образования, содержащие вязкий коллоид, продуцируемый фолликулярными клетками. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина.
Фолликулы разделены прослойками соединительной ткани. В ней встречаются крупных размеров околофолликулярные клетки, вырабатывающие кальцитонин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Заболеваемость раком щитовидной железы в экономическиразвитых странах возрастает.
2.Рак щитовидной железы чаще возникает у женщин. Наиболее многочисленной группой являются лица в возрасте 40— 60 лет.
3.Факторами, предрасполагающими к возникновению рака щитовидной железы, являются ионизирующаярадиация, эндемический зоб, гормональные нарушения, генетическая предрасположенность.
Разберитесь
1.Какие меры могут замедлитьрост заболеваемостираком щитовидной железы?
2.У больной 45 лет в левой доле щитовидной железы год назад появилось эластическое образование. Узел постепенно увеличивается. Установите предположительный диагноз?
3.Содержание йода в почве северо-восточныхрайонов Белоруссии ниже, чем в южных на границе с Украиной, что способствует возникновению эндемического зоба. Сопоставьте все известные Вам факты ирешите, в каком из этихрегионов ожидается более интенсивныйрост заболеваемости раком щитовидной железы в ближайшие десятилетия.
Заболеваемость. Рак щитовидной железы является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований эндокринной системы. В то же время среди всех злокачественных опухолей на долю рака щитовидной железы у мужчин приходится менее 0,5 %, а у женщин примерно 1 % от общего числа заболевших.
Наиболее высокий уровень заболеваемости (более 5 на 100 000 населения у мужчин и более 13— 15 на 100 000 населения у женщин) зарегистрирован на Гавайских островах и в Исландии. В два раза ниже заболеваемость в Скандинавских странах. В других европейских странах рак щитовидной железы встречается редко.
Данные о заболеваемости раком щитовидной железы в целом по нашей стране не анализировались. Имеющиеся сведения по отдельным территориям свидетельствуют об относительной редкости рака щитовидной железы и более высокой заболеваемости женщин (1,1— 3,7 на 100 000 населения) по сравнению с мужчинами (0,45— 1,0 на 100 000 населения).
В большинстве стран мира заболеваемость раком щитовидной железы повышается, а на отдельных территориях — довольно быстрыми темпами. В Москве за последние 10 лет стандартизованный показатель заболеваемости вырос у мужчин почти в два, а у женщин в полтора раза.
Рак щитовидной железы нередко наблюдается у молодых людей и даже у детей. С возрастом показатели заболеваемости повышаются, однако по сравнению с другими злокачественными опухолями возрастные различия менее значительны. Поэтому в практической работе наиболее многочисленной группой являются больные 40— 60 лет.
Предрасполагающие и способствующие факторы. Эпидемиологические и экспериментальные исследования указывают на значительную роль нарушений гормонального баланса в возникновении рака щитовидной железы. Установлено, что повышение продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза приводит к пролиферативным процессам в щитовидной железе, которые могут явиться основой для возникновения рака.
Из числа факторов внешней среды наиболее существенным считают влияние ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте. Другим фактором риска является эндемический зоб. В эндемичных по зобу районах часто регистрируется повышенная заболеваемость раком щитовидной железы.
Допускают, что в отдельных случаях возникновению рака может способствовать генетическая предрасположенность. С этим связывают изредка наблюдаемое развитие рака щитовидной железы у близких родственников.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Опухоль чаще всего представляет собой плотный гомогенный узел белого цвета различных размеров.
2.Фолликулярный, папиллярный, недифференцированный, медуллярный и плоскоклеточный ракразличаются по гистогенезу, течению и прогнозу.
Разберитесь
1.Является ли обязательным срочное гистологическое исследование препарата после операции по поводу зоба?
2.Для каких гистологических форм рака щитовидной железы характерно быстрое, а для каких медленное течение?
Рак щитовидной железы представляет собой узел различных размеров, от микроскопических до весьма значительных. Опухоль на разрезе обычно имеет гомогенное строение, но иногда видны очаги некроза или полости, содержащие бурую жидкость. Консистенция чаще плотная, но может быть эластичной и даже мягкой. Цвет опухоли варьирует от белого до серовато-красного и бурого. Примерно у 20— 30 % больных встречаются множественные очаги опухолевого роста.
Гистологическое строение. Злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть эпителиального и неэпителиального строения. Преобладают эпителиальные новообразования. Различают фолликулярный, папиллярный, плоскоклеточный, недиффе-
ренцированный и медуллярный рак щитовидной железы. Гистологическое строение рака щитовидной железы в значительной мере определяет течение и прогноз заболевания. Столь же важное значение имеет степень дифференцировки клеток. Высокодифференцированные опухоли характеризуются более медленным течением и лучшим прогнозом.
Фолликулярный рак состоит из атипических фолликулярных клеток. Он обычно возникает у людей пожилого возраста, преимущественно у женщин. Частота его повышается в зонах, эндемичных по зобу. Развивается медленно, но имеет тенденцию прорастать в кровеносные сосуды и метастазировать в кости и легкие. Поражение регионарных лимфатических узлов встречается редко.
Папиллярный рак является самой частой формой рака щитовидной железы. Развивается также из фолликулярных клеток. Характеризуется длительным и относительно благоприятным течением, метастазирует главным образом в регионарные лимфатические узлы. Размер опухоли варьирует от микроскопической величины до больших узлов, вызывающих резкую деформацию шеи.
Недифференцированный рак является одной из наиболее злокачественных опухолей человека. Представляет собой плотную опухоль без четких границ, инфильтрирующую значительную часть щитовидной железы. Возникает редко, преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Быстро растет и бурно метастазирует, отличается плохим прогнозом.
Медуллярный и плоскоклеточный раки встречаются редко. Медуллярный рак характеризуется избыточной продукцией кальцитонина; содержание его в опухоли повышается в 100— 1000 раз, а в крови достигает уровня 100 нг/л и более, что значительно превышает норму. Кальцитонин является маркером медуллярного рака, содержание его в крови пропорционально массе опухоли. Медуллярный рак нередко имеет семейное распространение и сочетается с другими опухолями эндокринной системы (множественные невромы слизистой оболочки полости рта, тонкой кишки, феохромоцитомы).
Рост и распространение опухоли. Рак щитовидной железы долго остается локализованным в одном участке в виде маленького узелка. Иногда он является случайной находкой на операции или при аутопсии («скрытый рак»). Несмотря на небольшие размеры первичного очага, у больных могут возникнуть метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы. В других случаях опухоль быстро растет, инфильтрирует ткань железы, прорастая капсулу и распространяясь за пределы органа.
Стадии рака щитовидной железы. По существующей классификации выделяют 4 стадии рака щитовидной железы.
I стадия — одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничения смещаемости железы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
I I стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли, не прорастающие капсулу. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы отсутствуют (ІІа) или имеются смещаемые пораженные лимфатические узлы на той же стороне (ІІб).
III стадия — опухоль, прорастающая капсулу и ограничивающая смещаемость железы, без или с признаками сдавления трахеи, пищевода или возвратных нервов, либо опухоль любых размеров с поражением лимфатических узлов противоположной стороны.
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, либо с несмещаемыми регионарными или с отдаленными метастазами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых патологических участков в железе бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.
Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный, иногда с периодами ускорения и появления более плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное состояние.
Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или эластическую консистенцию, подвижность ее ограничена, поверхность мелкобугриста.
Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развивается слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, повышенная СОЭ.
«Скрытая» форма. На шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.
Бедность клинических проявлений и отсутствие симптомов, специфических для опухоли, затрудняют распознавание рака щитовидной железы. В связи с этим приобретают особое значение «сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить злокачественную опухоль и направить больного на специальное обследование.
«Сигналами тревоги» при раке щитовидной железы являются:
1)любое узловое образование в щитовидной железе, особенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, появившееся у человека старше 35 лет;
2)ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани, уменьшение подвижности или появление бугристости ранее существовавшего узлового или
диффузного зоба;
3)появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов на боковой или переднебоковой поверхности шеи;
4)появление у ранее здорового человека затрудненного глотания, осиплости голоса или чувства давления в области щитовидной железы.
Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щитовидной железе узлового образования. Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоизлиянием в щитовидную железу.
Аденома и узловатый зоб в отличие от рака имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно.
Быстрое увеличение щитовидной железы наблюдается при кровоизлиянии. В отличие от рака, при котором узел увеличивается постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной железы происходит очень быстро (в течение нескольких часов). Это сопровождается болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой.
При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляются слабость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.
Хронический фиброзный (зоб Риделя) и аутоиммунный (зоб Хашимото) тиреоидиты характеризуются очаговым или диффузным увеличением железы. Зоб Хашимото —
плотноэластической консистенции, Риделя очень плотен. При зобе Хашимото обнаруживают высокий титр циркулирующих в крови антител к тиреоглобулину.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
1. Клинический минимум при подозрении нарак щитовидной железы включает пункцию железы или лимфатических узлов, ультразвуковое и изотопное сканирование, рентгенографию легких.
2. Срочное гистологическое исследование препарата показано всем больным, оперированным по поводу зоба или других заболеваний щитовидной железы.
Разберитесь
1.У больной в течение 1,5 лет прощупывается увеличенный до 2 см эластический лимфатический узел в латеральной области шеи. Узел не увеличивается. Что предпринять?
2.У больной узловой нетоксический зоб в течение 5 лет. Произведена энуклеация узла. Через 2 мес в оставшейся доле снова появилсяузел. Ваш диагноз? Какие допущены
ошибки?
Клинические данные у многих больных не позволяют решить вопрос о природе изменений, обнаруживаемых в щитовидной железе. Решающую роль играет адекватное обследование больных.
Клинический минимум обследования при подозрении на рак щитовидной железы, кроме опроса и физикального обследования, включает пункцию прощупываемого узла, ультразвуковое и радиоизотопное исследование, рентгенологическое обследование легких.
Пункция щитовидной железы или увеличенных лимфатических узлов позволяет установить окончательный диагноз у 55— 90 % больных. У большинства больных удается на основании цитологического исследования решить вопрос о гистологическом строении опухоли. Пункцию выполняют тонкой иглой. Вращательных движений иглой не делают. Пунктат аспирируют. Мазки окрашивают по Паппенгейму.
Важное диагностическое значение имеет пункция увеличенных шейных лимфатических узлов. Она позволяет диагностировать непальпируемый рак щитовидной железы, исключить лимфогранулематоз, туберкулез и другие заболевания.
Радиоизотопное сканирование основано на избирательном поглощении радиоактивного йода и ряда других радиоактивных элементов нормальной тканью щитовидной железы. В опухолевой ткани йод накапливается в меньшем количестве, что проявляется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа. Сканирование позволяет обнаружить опухоли щитовидной железы диаметром более 1,0— 1,5 см.
Радиоизотопное сканирование имеет большое значение для контроля за оставшейся после операции частью щитовидной железы. С целью послеоперационного контроля его производят через 2 нед после оперативного вмешательства.
Диагностика метастазов с помощью изотопного сканирования возможна лишь при отсутствии нормально функционирующей ткани щитовидной железы, поскольку последняя поглощает йодид натрия в 1000 раз интенсивнее, чем метастазы рака.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы в последние годы начали широко использовать в клинической практике. С его помощью можно обнаружить маленькие непальпируемые опухоли и регионарные шейные метастазы. Эхография дает возможность
выявить узлы менее 1 см в диаметре, которые при раке чаще, чем при доброкачественных образованиях, имеют неровные контуры и неоднородную внутреннюю структуру. Иногда удается увидеть прорастание за пределы капсулы или очаги кальцификации опухоли.
Исследование является методом выбора при определении объема узлов или размера всей щитовидной железы.
Кроме перечисленных методов обследования, для установления диагноза применяют пневмотиреоидографию, компьютерную томографию, артериографию, тиреолимфографию, термографию и др. Эти методы обычно используют для уточняющей диагностики в условиях стационара.
Несмотря на широкий арсенал диагностических исследований, распознавание рака щитовидной железы в начальной стадии І остается очень сложной задачей. Это дает основание рекомендовать удаление всех узловых образований, возникших в щитовидной железе, а также выполнять обязательное срочное гистологическое исследование у больных, оперированных по поводу узлового зоба или других заболеваний щитовидной железы.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Единственнымрадикальным методом лечениярака щитовидной железы является оперативное вмешательство.
2.Радикальными операциями являются внекапсулярное удаление доли и перешейка, субтотальная или тотальная тиреоидэктомия.
Разберитесь
1.У больногорак щитовидной железы ІІб стадии папиллярного строения. Дайте обоснования плану лечения.
2.Больному выполнена энуклеация зоба. Заключение гистолога: рак щитовидной железы. Как поступить хирургу?
Рак щитовидной железы может быть излечен только хирургическим вмешательством. Лучевое лечение и химио-гормонотерапия в качестве самостоятельных методов используются только с паллиативной целью.
Схемы лечения конкретных больных неодинаковы. Выбор метода зависит от степени дифференцировки клеток и распространенности опухоли. При дифференцированных формах рака І и ІІ стадии ограничиваются только оперативным лечением. Минимально допустимой операцией является внекапсулярное удаление пораженной доли щитовидной железы с перешейком. Нередко выполняют субтотальную тиреоидэктомию. Заведомо нерадикальной операцией является энуклеация опухолевого узла. Производство ее при наличии узла в щитовидной железе недопустимо. У больных с метастазами в шейные лимфатические узлы одновременно производят футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи с лимфатическими узлами или операцию Крайля на стороне поражения.
При раке щитовидной железы III стадии, а также при недифференцированных формах проводят комбинированное лечение. Начинают с лучевой терапии в дозе 30—40 Гр на щитовидную железу. Через 2— 3 нед выполняют субтотальную, а при поражении обеих долей и недифференцированных опухолях — тотальную тиреоидэктомию. Если производство радикальной операции невозможно, назначают лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения.
Химиотерапия дает временный эффект. Наиболее эффективен адриамицин, который приводит к ремиссии в среднем у 30— 35 % больных. Менее эффективны цисплатин и