мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.
Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5— 3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0— 1,5 см за привратником.
При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочноподжелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение так называемому антирефлюксному анастомозу по Я. Д. Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Вопрос о допустимости выполнения при раке резекции желудка по Бильрот-1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в принципе решен положительно. Такой анастомоз возможен при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке. Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза. Уменьшение объема удаляемой части желудка с целью безопасного наложения прямого анастомоза недопустимо. В сомнительных случаях следует предпочесть анастомоз по Бильрот-2.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу, отступя не менее 3— 5 см от верхнего края опухоли; в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.
Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов. Оно производится по общим правилам.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3— 5 см от края опухоли, проксимальная — по пищеводу, дистальная — по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
Паллиативные операции. При запущенных формах рака желудка для ликвидации тягостных субъективных симптомов возникает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью. В зависимости от конкретной
ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастроили еюностому.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются производить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не применяется из-за тяжелых осложнений при назначении дозы, необходимой для разрушения опухоли. В некоторых клиниках ее используют в комплексе с оперативным вмешательством при раке кардиального отдела желудка.
Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20—25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина. Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1—2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин, БСКИ и др. Реально повысить таким путем эффективность лекарственного лечения пока еще не удается. Из изученных схем перспективны сочетания ҒАМ (5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) и ҒАР (5- фторурацил, адриабластин и цисплатин).
Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, особенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.
Отдаленные результаты лечения. Больные с неоперабельным раком желудка без дополнительного лечения погибают в течение ближайших месяцев после пробной лапаротомии. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных с запущенным раком желудка 4,5 мес. Бытующее среди некоторой части населения представление о том, что вскрытие брюшной полости ускоряет развитие опухоли, ошибочно. Химиотерапия эффективна у 15—40 % больных. Она увеличивает среднюю продолжительность жизни до 10— 12 мес, а у отдельных больных позволяет добиться ремиссии в течение 2— 3 лет.
Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли и состояния иммунной системы организма.
В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 87— 100% больных, при II — 70— 80 %, при III — около 20%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50— 60% оперированных, при наличии метастазов — только у 10— 20 %. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20— 30 %.
Трудоспособность и реабилитация больных. Оценка трудоспособности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка, предоставляется инвалидность II или III группы сроком на 1—2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспособны на протяжении всего периода лечения. Больные с метастазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им предоставляют инвалидность I группы.
При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в III группу инвалидности. Они могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллектуальной работы, допустим легкий физический труд. Противопоказана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблюдению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или трамватизацией подложечной области.
На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, которое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию послеоперационных нарушений.
Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще — в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симптомами постгастрорезекционных осложнений.
В большинстве случаев больные с рецидивом предъявляют жалобы на похудание, тупую давящую боль, чувство тяжести после еды, потерю аппетита, слабость, утомляемость. Некоторые из больных указывают на непереносимость сладостей или молочной пищи, у других появляются срыгивания, дисфагия, позыв к рвоте после еды. Как правило, отмечается повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. Особенно настораживает возникновение каких-либо из перечисленных симптомов после периода относительного благополучия.
Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вмешательством. К ним относятся демпингсиндром, анемия, послеоперационное истощение, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. Послеоперационные расстройства наблюдаются у перенесших субтотальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию - в 85— 90%.
При слабо выраженных постгастрорезекционных расстройствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспастических, антианемических и седативных препаратов. В зависимости от эффективности лечения курсы повторяются 2— 3 раза в год. При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса возможно санаторно-курортное лечение на курортах Дорохово, Железноводск, Моршин и в местных здравницах.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Аденоканкроид — редкий вид рака желудка, состоящий из атипических клеток железистого и плоского эпителия.
Антирефлюксный анастомоз — соединение отрезков пищеварительной трубки после резекций, предупреждающее заброс содержимого в проксимальном направлении.
Болезнь Менетрие — редкое заболевание желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия, резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным слизеобразованием. Является предраком желудка.
Вирхова метастазы — метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области. Иногда обнаруживаются при раке желудка.
Ворсинчатые опухоли — железистые полипы с сосочковыми разрастаниями. Двойное контрастирование — метод рентгенологического исследования органов
желудочно-кишечного тракта, заключающийся в одновременном введении контрастного вещества и газа.
Демпинг-синдром — патологическое состояние, возникающее после резекции желудка в результате быстрого поступления содержимого культи желудка в толстую кишку.
Диффузный рак — гистологический вариант рака желудка. Характеризуется инфильтративным ростом и частым изъязвлением. Часто встречается у людей молодого возраста. От вредных факторов внешней среды не зависит.
Имплантационные метастазы — метастазы в результате непосредственного переноса клеток злокачественной опухоли на здоровые ткани.
Интестинальный рак — преобладающая гистологическая форма рака желудка, по структуре напоминающая рак кишечника. Часто возникает при хроническом гастрите. Связан с факторами внешней среды.
Кишечная метаплазия — перестройка эпителия желудка по типу кишечного эпителия. Связана с рефлюксом дуоденального содержимого в желудок. Предрасполагает к возникновению рака.
Крукенберга метастазы — метастазы рака желудка в яичник. Чаще двусторонние. Определяются при вагинальном исследовании женщин.
Мультицентрические очаговые пролифераты — множественные очаги усиленной пролиферации эпителия желудка. Проявление дисплазии. Являются почвой для возникновения рака.
Нитрозамины — азотистые соединения, образующиеся при взаимодействии нитритов с аминами. Обладают канцерогенным действием.
Ранний рак желудка — опухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистой основой.
Синдром малых признаков — начальные, мало выраженные желудочные жалобы и нарушения общего состояния больного при раке желудка. Важны для своевременного распознавания опухоли.
Субтотальная резекция желудка — способ радикальной операции при раке. Заключается в почти полном удалении желудка совместно с обоими сальниками и пересечении левой желудочной артерии у места отхождения от чревной артерии.
Шницлера метастазы — метастазы рака желудка в околопрямокишечную клетчатку. Обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки.
ТЕМА
«РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ»
Согласно международной анатомической номенклатуре, толстая кишка делится на слепую, ободочную и прямую. Такое деление оправдано при изучении анатомии и физиологии органа. Клиницисты, в том числе хирурги и онкологи, придерживаются деления на ободочную и прямую кишки, включая слепую кишку в состав ободочной. Такая же терминология принята ВОЗ в Международной классификации болезней (1980). Ею пользуемся и мы при изложении материала настоящей главы.
Рак толстой кишки часто встречается в промышленных странах, где на его долю приходится около 12,5 % от общего числа злокачественных новообразований. В последние десятилетия наблюдается непрерывный рост заболеваемости, что обусловлено изменившимся характером питания населения.
Диагностика рака толстой кишки остается неудовлетворительной. У каждого пятого из заболевших новообразование распознается в запущенной стадии из-за того, что больные не придают значения нарушениям функции кишечника и из-за чувства стеснительности поздно обращаются к врачу. С другой стороны, врачи не используют доступные методы исследования, а при раке прямой кишки порою не производят даже пальцевого исследования и дают ошибочное заключение о наличии геморроя или другого неопухолевого заболевания только на основании опроса больного.
В лечении больных раком толстой кишки значительного прогресса не достигнуто. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки, широко применяемые в последние годы, открыли возможности для более полной реабилитации больных, но не привели к улучшению отдаленных результатов лечения.
При раке толстой кишки встречается более двадцати симптомов, что серьезно затрудняет изучение клиники заболевания.
Особенностью темы «Рак толстой кишки» является раздельное описание клинической картины новообразований правой и левой половин ободочной кишки. Это деление условное. Четкого анатомического разграничения половин не существует. Обычно к правой половине относят опухоли слепой, восходящей ободочной и правого изгиба ободочной кишки. При таком подходе клиника рака правой половины складывается из пяти ведущих симптомов, обусловленных феноменами компрессии и интоксикации, а симптомы рака левой половины является проявлением феноменов обтурации трубчатого органа и деструкции опухоли. Таким образом, появляется возможность дать патогенетическое объяснение закономерностям клинической картины. Это облегчает усвоение материала и соответствует тому, с чем встречается врач у постели больного, фельдшер.
Целевой установкой обучения студентов является знание 6 основных положений и овладение 5 практическими навыками.
Ц ЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Анатомо-физиологические различия правой и левой половин ободочной и анатомию прямой кишки.
2.Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака толстой кишки.
3.Формы роста рака толстой кишки.
4.Клиническую картину рака прямой, правой и левой половин ободочной кишки.
От нижней брыжеечной артерии отходит левая ободочная артерия, кровоснабжающая левый изгиб поперечной ободочной и нисходящую ободочную кишку, 2— 3 сигмовидных и верхняя прямокишечная артерии. Магистральные артерии анастомозируют между собой, образуя краевой сосуд, располагающийся параллельно кишке. От краевого сосуда к кишке спереди и сзади подходят прямые сосудистые веточки, которые циркулярно охватывают кишечную трубку. Концевые отделы их между собой плохо анастомозируют.
Вены ободочной кишки непарны, идут параллельно одноименным артериям, образуют венозные сети в различных слоях кишки, в брюшине и подбрюшинной клетчатке. Отток крови из них осуществляется через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену печени. С этим связана частота метастазов в печень при раке ободочной кишки.
Лимфатические сосуды внутри стенки кишки широко разветвлены, вне стенки располагаются в окружности кровеносных. Лимфатические узлы многочисленны, расположены по ходу крупных сосудистых стволов.
Физиологические особенности. Между правой и левой половинами ободочной кишки имеются существенные функциональные различия. В правой половине, особенно в слепой кишке, происходит всасывание воды, поваренной соли, некоторых ферментов и ряда других химических веществ.
Левая половина в процессах пищеварения не участвует, хотя незначительное количество воды и продуктов распада в ней всасывается. Основная функция ее заключается в формировании и выведении каловых масс. Содержимое правой половины ободочной кишки жидкое, в левой оно постепенно уплотняется.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Заболеваемость раком ободочной кишки в промышленных странах возрастает.
2.Рациональное питание и нормализация функции кишечникауменьшают вероятность возникновениярака.
Разберитесь
1.Объясните причину роста заболеваемостираком ободочной кишки вразвитых странах.
2.Можно лирассматривать неспецифический язвенный колит и дивертикулез кишечника как предрак ободочной кишки?
Заболеваемость. В Северной Америке, Австралии, Западной Европе рак ободочной кишки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Стандартизованные показатели заболеваемости в этих регионах превышают 20,0 на 100 000 населения. В Южной Америке, Африке и странах Азии эта опухоль встречается реже: заболеваемость ею не выше 6,0 на 100 000 населения.
ВСССР в официальные статистические материалы эта опухоль не была включена. Об уровне заболеваемости раком ободочной кишки имелись сведения по отдельным территориям. Стандартизованные показатели в Москве (12,7— 15,3 на 100 000 населения) близки к показателям европейских стран, тогда как в Молдове и Тюменской области они примерно в 2 раза ниже.
Вразвитых странах заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы повышается, прирост составляет около 3 % в год. Такая же закономерность наблюдалась в
СССР.
Возрастно-половые особенности. Частота опухоли увеличивается в старших возрастных группах, наиболее высокая заболеваемость отмечена у лиц старше 70 лет. Различия в зависимости от пола незначительны.
Отмечается повышенная частота опухоли у городских жителей по сравнению сельскими, а также более высокая заболеваемость в группах населения с высоким социально-экономическим уровнем жизни.
Способствующие факторы. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов пищи под влиянием бактериальной флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1 г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т. д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных желчных кислот (холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные (литохолевую и дезоксихолевую).
Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.
Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактерия. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.
Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества, устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс, стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того, они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.
В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.
Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.
Предраковые заболевания. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов. Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса (гиперпластические или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы) Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.
Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием толпой кишки. Они имеют вид округлых образований розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью (ворсинчатая опухоль) Морфологически они представляют собой
папиллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.
Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3—4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40— 50 %. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз.
Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз, при котором почти в 100 % случаев развивается рак. Заболевание передается по наследству, малигнизация наступает в молодом возрасте. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 мес производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
Ворсинчатые опухоли, множественные и одиночные полипы, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергают электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндоскопическое исследование через каждые 6 мес. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое обследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессировании дисплазии прибегают к резекции кишки.
Профилактика. Первичная профилактика рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (не менее 25 г в сутки), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Вторичная профилактика заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.
ПАТОЛОГОАНАТОМ ИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак чаще возникает в сигмовидной и слепой кишке.
2.По внешнему виду различают экзофитную, блюдцеобразную, язвенную и инфильтративную формы рака ободочной кишки.
3.Классификация по стадиям основана на оценке степени прорастания слоев, распространения опухоли по окружности и за пределы кишечной стенки.
4.Кишечная непроходимость, кровотечения, перифокальное воспаление и перфорации
—типичные осложнениярака ободочной кишки.
Разберитесь
1.Почему сигмовидная и слепая кишка чаще поражаютсяраком?
2.Какая макроскопическая форма опухоли чаще приводит к непроходимости кишечника? Почему?
3.К какой стадии относится опухоль размером 2,0 х 3,0 см, без метастазов в лимфатические узлы, проросшая серозную оболочку?
4.Какие макроскопические формы рака чаще осложняются перфорацией и кровотечением?
Локализация. Рак чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (35—40 %) и слепой (20—25 %) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4— 8 % случаев встречаются первичномножественные поражения различных отделов толстой кишки.
Макроскопические формы. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.
Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.
При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма).
Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.
Гистологическое строение. Рак ободочной кишки в 70— 75 % случаев имеет строение аденокарциномы, реже — солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.
Рост и метастазирование. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.
Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространиться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.
Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.
Распространение по венам наблюдается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к появлению отдаленных метастазов в печень.
Отдаленные метастазы во время операции обнаруживают у 20—25 % больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка — легкие, надпочечники, брюшина.
Стадии рака ободочной кишки. Выделяют 4 стадии рака ободочной кишки.
I стадия — опухоль, занимающая менее половины окружности кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль, занимающая более половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой, без или с одиночными метастазами в лимфатические узлы.