Разберитесь
1.У больного в течение 3 мес на нижней губе имеется плотный участок, покрытый коричневой коркой. Какие вопросы следует задать больному в процессе опроса?
2.Какие пальпаторные данные при изъязвлении нижней губы наиболее подозрительны на рак?
Клинический минимум обследования на рак нижней губы состоит из опроса, объективного обследования, клинического анализа крови, рентгенологического исследования легких, биопсии подозрительного участка.
Опрос. Больной раком нижней губы предъявляет жалобы на наличие опухоли или язвы на губе. В процессе опроса выясняют, при каких обстоятельствах возникли изменения на губе, просят больного описать первоначальную картину и уточняют, как и в какие сроки изменилось образование. На основании ответов оценивают динамику заболевания.
Основанием для предположения о наличии рака служит указание, что плотное образование, возникающее на здоровой или измененной губе, постепенно увеличивается в размерах или изъязвляется.
Следующим этапом является выявление факторов, способствующих заболеванию. Необходимо выяснить, не связана ли работа больного с длительным пребыванием на солнце и обветриванием, имеется ли контакт с профессиональными вредностями, : не курит ли больной, не страдает ли желудочно-кишечными заболеваниями.
Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок покрыт корками, их пытаются осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.
Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов с острыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов десен и т. д.
Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфатические узлы, обращая внимание на их консистенцию, подвижность и размеры.
Методы исследования. Клинические и биохимические лабораторные исследования крови для диагностики рака нижней губы значения не имеют, тем не менее общий анализ крови входит в обязательный клинический минимум обследования.
В клинический минимум обследования включается также рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором могут быть обнаружены очень редко встречающиеся метастазы в легкие.
Редко используется, но бесспорно полезна хейласкопия. Она заключается в осмотре очага поражения на нижней губе с помощью приборов, дающих 10— 15-кратное увеличение. При отсутствии хейлоскопа можно воспользоваться увеличительным стеклом. Хейлоскопия позволяет обнаружить тонкие плохо различимые глазом особенности строения опухоли и повышает надежность клинического заключения.
Морфологическое исследование. Несмотря на то, что очаг поражения на нижней губе удается детально рассмотреть и пропальпировать, ошибки в диагностике встречаются довольно часто, обычно в сторону гипердиагностики. Для больного это менее опасно, но может повлечь за собой неадекватное лечение. В связи с этим до начала лечения диагноз должен быть подтвержден путем цитологического или гистологического исследования.
Материал для цитологического исследования получают различными способами. При наличии изъязвления после снятия корки и остановки кровотечения делают мазок-
отпечаток на предметном стекле. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообразование.
Забор материала для гистологического исследования изводят при сомнительном или отрицательном цитологическом заключении. Оправдано параллельное проведение того и другого исследования.
Биопсию производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина, который вводят в здоровые ткани под основание и по краям инфильтрата. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Новообразования небольших размеров иссекают полностью в пределах здоровой ткани. Для уменьшения кровотечения хирург пальцами левой руки сжимает губу под иссекаемым участком, что дает возможность почти бескровного оперирования. На края раны накладывают 1—2 шва, которые снимают через 5— 6 дней.
Опухоли значительных размеров полностью не удаляют. Биопсию производят из края опухоли. Иссекают небольшой участок клиновидной формы вместе со здоровой тканью на расстоянии 3 мм от опухоли.
Внекоторых клиниках биопсию производят без предварительного облучения, в других
—из-за опасения диссеминации опухоли биопсию делают после 2— 3 сеансов близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 4— 5 Гр.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Основным методом лечениярака нижней губы является лучевая терапия. Эффективно криогенное воздействие.
2.Эпителиит после облучения или криогенного воздействия исчезает через 2— 4 нед.
Разберитесь
1.У больногорак нижней губы ІІа стадии. В лечебном учреждении нет аппаратуры для лучевого и криогенного лечения. Вы — хирург общего профиля, владеющий техникой челюстно-лицевых операций. Как Вы поступите?
2.Больной закончил курс близкофокусной рентгенотерапии по поводу рака нижней губы I стадии. Имеется слабо выраженныйрентгеноэпителиит. Продлите ли Вы ему больничный лист? Какие дадитерекомендации?
Лучевая терапия. Основным методом радикального лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Выбор вида лучевой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях небольших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. Учитывая простоту, хорошие отдаленные результаты и косметический эффект, методом выбора является близкофокусная рентгенотерапия. Ее проводят после предварительной санации полости рта и удаления металлических протезов.
Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза 3— 5 Гр. Суммарная доза в 60 Гр достаточна для разрушения опухоли у большинства больных. Курс лечения занимает 2— 3 нед.
В процессе лечения опухоль удается разрушить, а на нижней губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отечными, а опухоль мягкой. Постатейно она перестает прощупываться. На красной кайме появляется эрозированная поверхность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной. Картина выраженного рентгенэпителиита развивается к концу курса лечения и сохраняется на протяжении 2—4 нед, после чего корки отпадают и губа постепенно приобретает обычный вид.
Наличие покрытой корками гноящейся поверхности, возникшей в процессе лечения, пугает больного. Врач должен успокоить его, объяснив, что это естественный и обратимый процесс.
Рентгенэпителиит исчезает самостоятельно, в специальном лечении больные не нуждаются. До ликвидации лучевой реакции больные находятся на больничном листе. Следует избегать длительного пребывания на ветре, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи.
Контактное облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.
При опухолях значительных размеров ведущим методом лечения является сочетаннолучевая терапия. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках радиоактивным кобальтом (60Со). Разовые дозы составляют 2— 3 Гр, суммарная — 40 Гр. В результате облучения основная масса опухоли распадается, остатки ее ликвидируют с помощью близкофокусной рентгенотерапии.
Криогенное воздействие при раке нижней губы дает хорошие результаты. Метод технически прост. Лечение проводится без анестезии. Температура губы понижается быстро, некоторые приборы работают со скоростью охлаждения 100 °С в 1 мин.
Под влиянием низкой температуры клетки опухоли подвергаются некрозу, одновременно гибнут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в течение 2— 5 мин после оттаивания.
Процедура продолжается в течение 10—25 мин. Через 6— 10 ч после нее возникает отек тканей, который нарастает на протяжении 2— 3 сут, ткань глубоко некротизируется, на ней появляются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6— 8-му дню, а через 3— 5 нед наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледнорозовый цвет, становится гладкой и эластичной.
Хирургическое лечение в настоящее время применяется в исключительных случаях из-за косметических дефектов, требующих пластического закрытия раны. Клиновидное иссечение как лечебная мера недопустимо из-за опасности рецидива. Производят квадратное иссечение нижней губы. Разрезы выполняют, отступив от опухоли в сторону и вниз на 1,0— 1,5 см. Дефект закрывают путем пластики местными тканями. На лице остаются обширные уродующие рубцы.
Лечение метастазов в лимфатические узлы производят оперативным путем. В прежние годы удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов входило в обязательный комплекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях только при наличии прощупываемых метастазов.
Операция заключается в удалении единым блоком клетчатки подчелюстных и подбородочных областей совместно с подчелюстными слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Ванаха). Ее выполняют спустя 2— 3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага. Из-за разрыва во времени это вмешательство называли операцией «второго этапа».
При множественных метастазах в лимфатические узлы лечение начинают с предоперационной гамма-терапии на область шеи в суммарной дозе 30—40 Гр. После этого производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки одномоментно с обеих сторон. При прорастании метастазами яремной вены выполняют операцию Крайля.
Результаты лечения. При I и II стадиях рака нижней губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных.
Рецидивы встречаются редко, зависят от технических погрешностей при облучении (малое поле, недостаточная доза облучения). Изредка они обусловлены радиорезистентностью опухоли. Отдаленные результаты лечения вполне
удовлетворительны. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы десятилетнее выздоровление достигается у 85— 90 % больных.
Трудоспособность и диспансеризация. В процессе лечения и до исчезновения рентгенэпителиита больные нуждаются в освобождении от работы. В дальнейшем трудоспособность восстанавливается, но работа в неблагоприятных метеорологических условиях, с лучистой энергией или раздражающими химическими веществами противопоказана.
Больным с метастазами в лимфатические узлы после излечения может быть предоставлена инвалидность 3-й группы на 1 год. В специальных реабилитационных мерах они не нуждаются.
Диспансерное наблюдение за излеченными осуществляется по общим правилам. В комплекс обследований входит осмотр и пальпация губы и лимфатических узлов шеи, общий анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По истечении 3 лет после лечения контрольные осмотры проводят 1 раз в год.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Абразивный предраковый хейлит Манганотти — облигатный предрак красной каймы губ. Характеризуется появлением эрозии на красной кайме своеобразного яркокрасного цвета без тенденции к кровоточивости и эпителизации.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы — продуктивная форма дискератоза, проявляется в виде болезненного узла с бугристой поверхностью на неизмененной красной кайме губы.
Облигатный предрак нижней губы — болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, абразивный хейлит Манганотти и ограниченный предраковый гиперкератоз.
Ограниченный предраковый гиперкератоз — облигатный предрак красной каймы губ. Проявляется в виде ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими плотно сидящими чешуйками. Очаг поражения не возвышается над уровнем эпителия. Операция Банаха — удаление клетчатки подбородочного и подчелюстных треугольников с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами.
Операция Крайля — одностороннее удаление всей шейной клетчатки вместе с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки — одностороннее удаление всей шейной клетчатки с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Хейлит — воспалительный процесс красной каймы губ. Возникает под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.
ТЕМА
«РАК ПОЛОСТИ РТА»
Рак полости рта представлен группой злокачественных новообразований, в которую входят рак языка, слизистой дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.
Среди других злокачественных опухолей рак полости рта занимает скромное место. На его долю приходится всего лишь 1,5% от общего числа злокачественных новообразований. Однако заболеваемость и смертность повышаются, оперативные вмешательства травматичны, результаты лечения остаются неудовлетворительными.
Рак полости рта легко выявить при визуальном осмотре, тем не менее он часто диагностируется несвоевременно. Раннее распознавание зависит в первую очередь от квалификации практических врачей, фельдшеров к которым обращается за медицинской помощью заболевший. Чаще всего больной раком полости рта приходит на прием к стоматологу.
Целевой установкой обучения является знание 5 основных положений и овладение 3 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Факторы, предрасполагающие к возникновению рака полости рта.
2.Меры профилактики.
3.Клиническую картину рака полости рта.
4.Клинический минимум обследования больных.
5.Принципы лечения.
Уметь
1.Объяснить больному правила гигиены полости рта.
2.Заподозрить рак полостирта.
3.Взять материал для цитологического исследования.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
Лимфоотток из полости рта направлен вниз в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.
Разберитесь
У больногораком языка обнаружен увеличенный лимфатический узел в сонном треугольнике. Возможно ли поражение метастазом этого узла?
Полость рта переходит в ротоглотку. Границей между ними служит линия, проведенная по небно-язычным дужкам, небному язычку и желобовидным сосочкам языка. Ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, состоящей из многослойного плоского неороговевающего эпителия. Плоский ороговевающий эпителий встречается лишь в некоторых сосочках языка. В толще слизистой оболочки расположены малые слюнные железы.
Язык и дно полости рта представляют собой мышцы, идущие в разных направлениях. Вдоль мышечных волокон происходит распространение злокачественных опухолей, проросших мышцы языка и дна полости рта.
Лимфоотток. Полость рта имеет хорошо развитую систему лимфатических сосудов, по которым лимфоотток осуществляется в шейные лимфатические узлы. Различают несколько групп лимфатических узлов шеи. Регионарными для полости рта являются поднижнечелюстные, подбородочные и латеральные шейные лимфатические узлы. Метастазы рака полости рта чаще встречаются в поднижнечелюстных и яремных лимфатических узлах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Заболеваемость раком полости рта повышается.
2.Высокая заболеваемость раком полости рта в некоторыхрайонах Средней Азии связана с жеванием наса?
3.Первичная профилактика заключается в отказе от жевания наса, курения и употребления алкоголя, а также в санации и гигиеническом содержании полости рта.
Разберитесь
1.Каким путем можно добиться снижения заболеваемостираком полости рта?
2.Какая локализациярака полости рта превалирует при жевании наса?
3.Возможно ли осуществление эффективного скрининга нарак полости рта? По каким принципам его следует организовать?
Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта в большинстве зарубежных стран невысока. Она колеблется в пределах 6,0— 8,0 на 100 000 населения. Наиболее высокие показатели отмечаются в южной и юго-восточной Азии, во Франции, некоторых странах Южной Америки и отдельных штатах США.
ВСССР в 1985 г. рак полости рта (вместе со злокачественными новообразованиями глотки) составлял 2 % от общего числа заболевших злокачественными опухолями. Уровень заболеваемости повысился с 1,9 на 100 000 населения в 1970 г. до 3,9 на 100 000 населения в 1985 г.
Вбольшинстве республик и областей страны заболеваемость мало отличалась от среднесоюзных цифр. Повышенная частота зарегистрирована в Эстонии, а также в ряде областей и районов Узбекистана и Таджикистана.
Возрастно-половые особенности. Рак полости рта у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. Заболеваемость мужчин старше 60 лет в 30 раз, а женщин — в 8 раз выше, чем у лиц того же пола в возрасте 30— 39 лет.
Способствующие факторы. Возникновению рака полости рта способствуют вредные привычки, укоренившиеся среди населения в некоторых регионах нашей страны и в зарубежных странах, профессиональные вредности, а также частые механические травмы из-за плохого состояния зубов.
Вредные привычки. Основным фактором, способствующим возникновению рака полости рта, является курение. Вредное влияние курения в большей мере сказывается на лицах, часто употребляющих крепкие алкогольные напитки. Специальное исследование, проведенное в США, показало, что у курящих, но не пьющих, риск заболевания возрастает в 2,5 раза. В 2,3 раза повышается риск у пьющих, но не курящих, тогда как у
лиц курящих и пьющих вероятность возникновения опухоли увеличивается в 15 раз по сравнению с людьми, не курящими и не употребляющими алкоголь.
В республиках Средней Азии рак полости рта часто связан с привычкой к употреблению наса. Нас представляет собой смесь табака, золы, извести и растительных масел. Шарики из наса закладывают под язык. Это приводит к появлению длительно незаживающих язв и повышает вероятность возникновения рака полости рта. Столь же вредное влияние оказывает жевание бетеля, широко распространенное в Индии.
Определенное значение имеют профессиональные вредности. Отмечено повышение заболеваемости раком полости рта у лиц, длительно контактирующих с сажей.
Большую роль играет неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Кариозные зубы и плохо изготовленные протезы, постоянно травмирующие слизистую оболочку, пломбы из неоднородных металлов, отложения зубного камня, неудовлетворительный уход за зубами, способствующий постоянному присутствию бактериальной инфекции в полости рта, оказывают немаловажное влияние на возникновение предрака и рака полости рта.
Предраковые заболевания. Облигатным. предраком полости рта является болезнь Боуэна. Заболевание встречается редко. На слизистых имеет вид желтовато-коричневых бляшек с неровной поверхностью. При гистологическом исследовании часто обнаруживают атипические клетки. На этом основании болезнь Боуэна рассматривают как рак іп 8ІІи. С течением времени она превращается в инвазивный рак.
Факультативным предраком считают веррукозную и язвенную лейкоплакии, папилломатоз, постлучевой стоматит и отдельные формы красной волчанки и красного плоского лишая. Перечисленные заболевания характеризуются наличием эрозий, изъязвлений или папилломатозных разрастаний. Лечение их осуществляют стоматологи. Наряду с консервативным и хирургическим методами в последние годы для их лечения широко применяют криогенное воздействие.
Профилактика рака полости рта заключается в отказе от жевания наса и других веществ, содержащих канцерогенные агенты, а также от курения и злоупотребления алкоголем. Важное значение имеет санация полости рта, своевременное излечение кариозных зубов, пародонтоза, распознавание и излечение лейкоплакий, папилломатоза и других предраковых и хронических заболеваний.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак полости рта чаще возникает на языке и в дне полости рта. Другие локализации опухоли встречаются реже.
2.В полостирта обычно развивается плоскоклеточныйрак, но встречаются аденокарциномы, меланомы и саркомы.
Разберитесь
1.Почему рак чаще локализуется на слизистой языка, чем в других отделах полости
рта?
2.Какую разновидность злокачественных новообразований полостирта можно распознать по внешнему виду?
Локализация. Наиболее частой формой рака полости рта является рак языка. Он встречается у 50— 60 % заболевших. Рак дна полости рта наблюдается у 20— 35 % больных. Примерно у 8— 10% больных новообразование локализуется на щеке, еще реже
— на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.
Гистологическое строение. Абсолютное большинство злокачественных новообразований полости рта имеет строение плоскоклеточного рака. Изредка встречается аденокарцинома, развивающаяся из эпителия малых слюнных желез. Кроме рака, в полости рта в единичных случаях возникают меланомы и саркомы.
Рост и распространение опухоли. В процессе развития рак полости рта прорастает смежные отделы, распространяется на мышцы и кожу, нижнюю и верхнюю челюсти. Инфильтрация окружающих тканей происходит быстро, особенно при опухолях корня языка.
Метастазирование идет преимущественно лимфогенным путем сверху вниз по направлению оттока лимфы. В шейных лимфатических узлах метастазы обнаруживают часто. Их находят у 35—45 % больных при опухолях передней половины полости рта и у 70— 75 % — при поражении задних отделов. В зависимости от локализации опухоли метастазами поражаются различные группы лимфатических узлов. Рак языка, щек, дна полости рта метастазирует в поднижнечелюстные и яремные лимфатические узлы. Рак передних отделов полости рта наряду с этим поражает подбородочные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. Особых закономерностей метастазирования не существует.
Классификации по стадиям и системе ТКМ для рака полости рта составлены по такому же принципу, как и для рака других органов. В практической работе они используются специалистами-онкологами. Врачу широкого профиля знание их необязательно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1.В начальном периоде больные не предъявляют жалоб или их беспокоят неприятные ощущения или боль в очаге поражения.
2.Внешне рак полости рта имеет вид язвы или бугристой опухоли плотной консистенции, легко кровоточит.
Разберитесь
1.У больного в течение 2 мес не заживает безболезненная плотная язвочка на языке. Вы — врач широкого профиля. Ваши предположения? Что предпримете?
2.Вы — стоматолог. У больного на слизистой дна полости рта экзофитное плотноватое образование с папиллярными разрастаниями 1,0 х 1,0 см. Предварительный диагноз? Тактика?
Вначальном периоде больные раком полости рта могут отмечать неприятные ощущения в области патологического очага. Иногда их беспокоит боль, которую они связывают с ангиной или заболеванием зубов. По мере роста опухоли боль усиливается, иногда становится мучительной. Обычно она ощущается только в очаге поражения, но может иррадиировать вверх в височную область или в ухо. В дальнейшем в связи с распадом и инфицированием новообразования появляется зловонный запах изо рта.
При осмотре полости рта часто находят язву с неровным, бугристыми, покрытым серым налетом дном и возвышающимися краями, четко отграниченными от окружающих тканей (язвенная форма). Язва имеет плотную консистенцию, при пальпации может быть болезненной. Иногда основанием язвы является плотный инфильтрат, уходящий в
глубину тканей, из-за чего не удается определить границы его распространения (язвенноинфильтративная форма).
В других случаях рак полости рта имеет вид выступающего над слизистой оболочкой экзофитного образования плотной консистенции, легко кровоточащего, с неровными контурами и бугристой или гладкой поверхностью, а иногда с папиллярными разрастаниями (экзофитная форма).
ДИАГНОСТИКА
Запомните
Для установления диагнозарака полостирта достаточно осмотра, пальпации и морфологического исследования соскоба или участка опухоли.
Разберитесь
У больногорядом с кариозным зубом обнаружена язва, возникшая 2 мес назад в результате частого травмирования. Постепенно увеличивается вразмерах. Можно ли ограничитьсяудалением зуба и наблюдением?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак полости рта состоит из опроса, физикального, лабораторного и гистологического обследования.
Опрос. При опросе выясняют жалобы и динамику развития заболевания. Обращают внимание на стойкость и постепенное увеличение очага поражения. При осмотре обнаруживают язву или экзофитное образование, пальпаторно выявляют их плотную консистенцию.
Лабораторное исследование крови иногда позволяет обнаружить повышение СОЭ. Других отклонений от нормы обычно не бывает.
Специальные методы обследования, такие как УЗИ, рентгенологическое, изотопное и др., для диагностики рака полости рта не применяются, поскольку не дают дополнительной информации по сравнению с осмотром и пальпацией. Иногда используют стоматоскопию, которая заключается в осмотре очага поражения с помощью специального оптического прибора, дающего двадцатикратное увеличение.
Окончательный диагноз устанавливают путем цитологического или гистологического исследования. Материал для цитологического исследования получают путем соскоба с поверхности экзофитного образования или отпечатка с язвы. Для гистологического исследования иссекают участок у края опухоли вместе со здоровой тканью.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Вранних стадияхрак может быть извлечен с помощью лучевой терапии. Больные
сIII стадией рака полости рта нуждаются в комбинированном лечении.
2.Радикальное хирургическое вмешательство заключается в широком иссечении опухоли одним блоком с лимфатическими узлами шеи.
Разберитесь
1. У больного язвенная формарака дна полости рта. Размер, язвы 1,0 х 1,0 см. Метастазы в лимфатические узлы не обнаружены. Какое лечение следует применить?