Из медикаментозных средств рекомендуют втирание гепариновой мази и венорутонового геля, улучшающих капиллярное кровообращение мочегонные, ограничение жидкостей и солей, курантил, фитин и др.
Отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. При I стадии в течение пяти лет остаются в живых 90— 92 % больных, в течение 10 лет — 55— 57 %. При раке II стадии пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 60 %, тогда как при III она не превышает 45— 50 %.
Наличие метастазов в лимфатических узлах резко ухудшает прогноз. Так, при отсутствии метастазов пятилетнего выздоровления удается достичь у 85,0 % больных, тогда как при поражении 3 и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33,6 % подвергнутых лечению больных.
Трудоспособность после излечения рака молочной железы с течением времени восстанавливается. Оценка трудоспособности осуществляется с учетом стадии и прогноза заболевания. В значительной мере она зависит от условий предстоящего труда.
Лицам, излеченным от рака молочной железы I и II стадий, может быть предоставлена инвалидность II группы сроком на 1 год, затем они переводятся на инвалидность III группы на срок 1—2 года. При отказе от инвалидности женщины могут заниматься легким физическим трудом, исполнять административные, хозяйственные обязанности, инженерно-технические работы, выполнять некоторые квалифицированные механизированные работы. Запрещена работа в горячих цехах, с органическими красителями, а также тяжелый физический труд.
Больные, излеченные от рака молочной железы III стадии, в течение 1—2 лет находятся на инвалидности II группы, а затем на 2— 3 года переводятся на инвалидность III группы.
Больные с запущенными формами рака нетрудоспособны, а при прогрессировании процесса нуждаются в постоянном уходе. Им предоставляется I группа инвалидности.
Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака молочной железы, осуществляется в соответствии со сроками, определенными для больных III клинической группы.
Целью диспансеризации является своевременное распознавание метастазов и рецидивов, а также возникающих в позднем периоде осложнений.
Во время контрольного осмотра осматривают и пальпируют область послеоперационного рубца, противоположную молочную железу, подмышечные и надключичные лимфатические узлы и органы брюшной полости, обращая особое внимание на состояние печени. Исследуют кровь и мочу, дважды в год проводят гинекологическое обследование, ежегодно — флюорографию грудной клетки и маммографию здоровой молочной железы. Другие исследования выполняют в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Болезнь Минца (син.: внутрипротоковая папиллома, кровоточащая молочная железа)
— предраковое заболевание молочной железы. Проявляется кровянистыми выделениями из соска. Названа по имени российского хирурга В. М. Минца.
Болезнь Реклю (син,: кистозная мастопатия, аденоматоз) — названа по имени французского хирурга Поля Реклю, описавшего клиническую картину (1887).
Гормональная терапия диффузных мастопатии. Обычно используют при отсутствии эффекта от негормональных препаратов.
а) Андрогены назначают во вторую неделю менструального цикла. Метилтестостерон по 0,01 г 2— 3 раза в сутки (под язык). Тестобромлецит по 1—2 таблетке 2— 3 раза в сутки (под язык).
б) Прогестины применяют за 7— 10 дней до начала менструации в течение 4— 5 дней. Прегнин по 0,01 г 3 раза в день (под язык).
в) Тиреоидные гормоны назначают непрерывно в течение 6— 8 мес после исследования функциональной активности щитовидной железы. Тиреоидин по 0,05 г 2— 3 раза в день.
Гормонально-зависимые опухоли — злокачественные новообразования, чей рост связан с гормональными нарушениями, в лечении которых гормонотерапия может оказать эффект. К ним относятся рак молочной и предстательной желез, тела матки, почек, щитовидной железы, меланома и др.
Дрель-биопсия (син.: пункционная биопсия) — пункция молочной железы специальными иглами, позволяющими иссечь столбик опухолевой ткани.
Инфильтративные формы рака — инфильтративно-отечная, рожистоподобная, маститоподобная. Характеризуются бурным прогрессированием процесса и плохим прогнозом.
Куперовские связки — соединительнотканные тяжи, идущие от поверхностного листка грудной фасции вглубь и делящие молочную железу на дольки.
Негормональная терапия диффузных мастопатии. Используются следующие препараты:
а) микродозы йода — 0,25 % раствор йодистого калия назначают по одной чайной ложке в день на протяжении 10— 12 мес;
б) бромкамфора — по 0,3 г 3 раза в день с 12— 13 дня после окончания менструации, курс повторяют на протяжении нескольких менструальных циклов;
в) димексид (син.: диметилсульфат, ДМСО) — 0,5— 1,0 мл 50 % водного раствора наносят стеклянной палочкой перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений. Панцирный рак — атипическая форма рака молочной железы. На коже плотные чешуйки из ороговевающего эпителия. Чаще возникают при рецидивах опухоли после
мастэктомии.
Рак Педжета — атипическая форма рака молочной железы. Развивается из эпителия на границе протоков и кожи. Локализуется в области соска и ареолы. Основные симптомы: эрозированная поверхность в области ареолы, западение или разрушение соска, опухоль в толще железы.
Симптом Кенига — признак, позволяющий отличить рак и фиброаденому от узловой мастопатии. Уплотненный участок прижимают к грудной клетке ладонью. При раке и фиброаденоме ощущение уплотнения сохраняется (положительный симптом), при мастопатии исчезает.
ТЕМА «РАК ЛЕГКОГО»
Широко распространенная привычка к курению и условия жизни в развитых странах привели к быстрому росту заболеваемости раком легких. Начиная с 1985 г. эта опухоль в
СССР вышла на первое место по частоте среди всех злокачественных новообразований и из проблемы чисто медицинской стала проблемой социальной.
Распознавание рака легкого представляет значительные трудности. Клинические проявления разнообразны. Ведущего симптома, отличающего его от других легочных поражений, не существует, поэтому нередки диагностические и тактические ошибки, которые являются причиной безуспешного лечения многих больных. Для установления правильного диагноза и излечения больного необходимы совместные усилия врачей разных специальностей: терапевтов, хирургов, рентгенологов и онкологов.
Вначале студенты осваивают общие положения эпидемиологии, профилактики, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения рака легкого.
В последующем студенты изучают системы раннего выявления и дообследования больных, варианты течения опухоли, приобретают практические навыки по диагностике рака легкого на основе клиники и рентгенологических данных.
Целевой задачей обучения является знание 12 основных теоретических положений и овладение б практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
Знать
1.Статистические данные о заболеваемостираком легкого.
2.Способствующие факторы и меры профилактики опухоли.
3.Патологоанатомическую характеристику.
4.Семиотику и патогенез симптомов.
5.Методы обследования больных.
6.Общие принципы лечения.
7.Закономерности роста и метастазирования рака легкого.
8.Клинические формы рака легкого.
9.Систему обследования больных с подозрением на центральный и периферический рак легкого.
10.Методы дополнительного обследования для установления степени распространения рака легкого.
11.Систему скрининга на рак легкого.
12.Рентгенологические признаки ателектаза.
Уметь
1.Собрать анамнез у больного раком легкого.
2.Провести физикальное обследование больного.
3.Обнаружить патологические изменения нарентгенограмме больногораком легкого.
4.Наметить план обследования конкретного больного с подозрением нарак.
5.Прочесть рентгенограмму, типичную томограмму и бронхограмму больногораком легкого.
1. Провести дифференциальный диагноз центрального рака легкого на основании
клинических и рентгенологических данных.
Разберитесь
1.Чем объяснить, чторак легкого, встречавшийсяредко в начале столетия, сейчас вышел на первое место по частоте?
2.Почему мужчины чаще заболеваютраком легкого?
3.Чем объяснить, что заболеваемость раком легкого сельских жителей, несмотря на мало загрязненный атмосферный воздух, почти так же высока, как и городских?
Заболеваемость. В большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенным злокачественным новообразованием. Уровень заболеваемости особенно высок в Англии, Шотландии, США, Бельгии, Голландии, Венгрии. В СССР рак легкого вышел на первое место по частоте в 1985 г. Заболеваемость этой опухолью в 1986 г. составила 29,5 на 100 000 населения. Среди всех злокачественных опухолей на Долю рака легкого приходилось 15,7 %. Заболеваемость и смертность от рака легкого возрастают. В Советском Союзе в 1980 г. заболеваемость выросла по сравнению с 1970 г. у мужчин на 43,5 %, а у женщин на 27,2 %.
Возрастно-половые особенности. Мужчины заболевают раком легкого в 7— 10 раз чаще, чем женщины. В СССР у мужчин рак легкого еще в 1977 г. стал самой частой злокачественной опухолью, в 1986 г. на его долю приходилось 26 % от общего числа злокачественных новообразований у мужчин. У женщин рак легкого занимает пятое место по частоте.
Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. У мужчин в 60— 69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у лиц 30— 39-летнего возраста.
Способствующие факторы. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины, соли тяжелых металлов, радиоактивный полоний, инсектициды и другие вещества.
Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев. Смертность курильщиков от рака легкого значительно выше, чем некурящих. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Имеет значение характер употребляемых табачных изделий. Наибольшей опасности подвергаются курильщики сигарет из дешевых сортов табака без фильтра. Риск заболевания несколько снижается при употреблении папирос и существенно уменьшается при курении трубки и сигар.
Табачный дым представляет опасность не только для курильщика, но и для окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5—2 раза чаще, чем в некурящих семьях. «Пассивное курение» повышает вероятность рака легкого почти в такой же мере, как курение трубки или сигар.
Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Играют роль быстро увеличивающееся количество автотранспорта, дымовые выбросы заводов и фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц. Поскольку в сельской местности атмосфера менее загрязнена, уровень заболеваемости раком легкого среди сельских жителей несколько ниже, чем среди городских.
Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население.
В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
Профилактика. Важнейшей профилактической мерой является борьба с курением. Лицам, не имеющим возможности отказаться от курения, рекомендуется не докуривать сигареты до конца, так как в последней трети скапливается наибольшее количество канцерогенных веществ.
Другим направлением в профилактике рака легкого является снижение концентрации канцерогенных веществ и смол в табачном дыме. Это достигается улучшением технологии изготовления табачных изделий, а также применением специальных фильтров.
Риск рака легкого снижается при курении сигарет с низким содержанием смолистых веществ. Содержание смол в сигаретах, выпускаемых в нашей стране и Болгарии, превышает рекомендуемый ВОЗ допустимый уровень.
Вероятность возникновения опухоли снижается при рациональном питании с регулярным употреблением свежих овощей, содержащих витамин А и его предшественники - каротиноиды. Механизм благоприятного воздействия витамина А окончательно не выяснен. Предполагают, что он способствует восстановлению целости эпителия дыхательных путей. Протекторное действие его проявляется в снижении заболеваемости лиц мало и среднекурящих, но не оказывает влияния при интенсивном курении.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах. Периферическим — рак, исходящий из бронхов меньшего калибра.
2.Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характерроста центрального рака легкого.
3.По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.
Разберитесь
1.Почему эти опухоли получили именно такие названия?
2.При какой форме роста центральный рак легкого должен иметь наиболее яркую клиническую картину?
3.Чем объяснить возникновение плоскоклеточногорака из железистого эпителия слизистой бронхов?
Локализация. Рак легкого развивается из эпителия слизистой бронхов. Опухоль примерно с одинаковой частотой возникает в правом и левом легком. У основной массы больных (60— 70 %) она поражает крупные бронхи. Рак, поражающий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. Опухоль, возникшую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, называют периферическим раком.
Центральный рак обычно начинается в сегментарном бронхе, по мере роста новообразование распространяется на долевой, а затем на главный бронх.
Опухоль чаще располагается в верхней доле. Излюбленной локализацией в верхней доле является бронх 3-го (переднего) сегмента. Новообразование закупоривает бронх, в связи с чем возникает ателектаз переднего сегмента или всей верхней доли, что удается обнаружить при перкуссии и аускультации. Передний сегмент проецируется на грудную клетку в зоне, ограниченной сверху ключицей, снизу — верхним краем III ребра, между срединно-ключичной линией и краем грудины. Притупление или хрипы в этом участке могут навести врача на мысль об ателектазе, обусловленном опухолью.
Внижней доле злокачественное новообразование чаще возникает в 6-м (верхушечном) сегменте. При ателектазе этого сегмента притупление или хрипы локализуются сзади на уровне II— IV позвонков в пространстве между позвоночником и внутренним краем лопатки.
Формы роста. По внешнему виду рак легкого представляет собой узел различных размеров (узловая форма), реже имеет вид ветвящихся плотных тяжей (разветвленная форма) или узла с отходящими от него тяжами (узловато-разветвленная).
Центральный рак может расти в просвет бронха (эндобронхиальный рост) или вне просвета (перибронхиальный рост). Чаще встречается смешанный характер роста. В зависимости от внешнего вида и особенностей роста центральный рак делят на эндобронхиальную, перибронхиальную узловую и перибронхиальную разветвленную формы. Каждая из этих форм имеет характерные клинические, рентгенологические и эндоскопические особенности.
Вотличие от центрального периферический рак, располагающийся в податливой легочной ткани, растет равномерно во все стороны и представляет собой округлое или овальное образование с неровными контурами (шаровидная опухоль). Центральная часть опухоли может подвергнуться распаду (полостная форма).
Гистологическое строение. По гистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный.
Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в многослойный плоский, возникающая как защитная реакция на длительное раздражение слизистой табачным дымом.
Железистый рак возникает реже. Среди женщин, заболевших раком легкого, удельный вес его выше, чем у мужчин. Средний возраст больных моложе, чем при плоскоклеточном раке. Чаще возникает в периферических бронхах, высокодифференцированные формы прогрессируют медленно.
Мелкоклеточный рак состоит из мелких круглых клеток, сходных с лимфоцитами, со скудной цитоплазмой, окружающей ядро в виде узкого ободка. Опухоль нередко возникает V людей молодых, но чаще всего у лиц 50— 59 лет. Мелкоклеточный рак характеризуется ранним и бурным метастазированием, плохим прогнозом. Большинство больных погибают в течение первого года после установления диагноза. Оперативное вмешательство не приводит к длительному выздоровлению, особенно при метастазах в лимфатические узлы. В связи с этим многие хирурги отказываются от оперативного лечения мелкоклеточного рака III, а иногда даже II стадии, ограничиваясь химио- и лучевой терапией.
Крупноклеточный рак — встречается редко. Опухоль состоит из полиморфных клеток различной величины и формы с большими ядрами и обильной цитоплазмой. Содержит много гигантских клеток.
Метастазирование. Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Частота появления метастазов зависит от гистологической структуры опухоли. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке, реже — при аденокарциноме, еще реже метастазирует плоскоклеточный рак.
Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, реже — в подключичных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах брюшной полости.
Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов является печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака легкого. Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногда бугристой. Жалобы на боль в области печени, желтуху и асцит больные предъявляют редко.
Метастазами нередко поражается головной мозг. Симптомы поражения мозга зависят от локализации и размеров опухолевого очага. Чаще поражается кора лобных и затылочных долей. Метастазы вызывают повышение внутричерепного давления, что проявляется постоянной локализованной в одной области головной болью, наличием застойного диска зрительного нерва, реже нарушениями психики и эпилептическими припадками.
У некоторых больных клинические признаки метастазов в мозг появляются раньше легочных жалоб. Учитывая это, у каждого больного с подозрением на внутричерепную опухоль необходимо исследовать легкие.
Среди костных поражений чаще наблюдаются метастазы в позвоночник, ребра, череп, реже — конечности и таз. На рентгенограмме они представлены участками деструкции костной ткани (остеолитические метастазы). Метастазы в кости проявляются болевым синдромом, иногда — патологическими переломами.
Реже рак легкого метастазирует в надпочечники, почки, поджелудочную железу. Поражение этих органов может клинически не проявляться, в большинстве случаев метастазы являются секционной находкой.
Стадии рака легкого. Выделяют 4 стадии рака легкого.
I стадия — опухоль долевого, сегментарного или периферического бронхов, диаметром до 3 см, не прорастающая плевры, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль тех же бронхов, не прорастающая плевры, диаметром от 3 до 5 см без (ІІа) или с одиночными метастазами (ІІб) в бронхолегочные лимфатические узлы.
ІІІст адия — опухоль больше 5 см или меньших размеров, но с прорастанием плевры или распространением на главный бронх, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение или с отдаленными метастазами.
Наряду с делением рака легкого на стадии онкологи используют Международную классификацию по системе ТКМ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
Для центрального рака легкого характерна триада симптомов: кашель, кровохарканье, одышка. Часто встречается лихорадка, боль в грудной клетке, мокроты не много.
Разберитесь
Всегда ли при центральномраке легкого имеется указанная триада симптомов?
Течение. В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды. В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно. Известно, что доклинический период длится в 2— 3 раза дольше, чем клинический. Продолжительность доклинического периода зависит от гистологического строения опухоли. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскоклеточный рак — за 5 лет, мелкоклеточный — за 2— 3 года. Распознавание рака легкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографических осмотрах здорового населения.
Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и размеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Ведущего симптома, позволяющего заподозрить опухоль, не существует. Клиническая картина центрального и периферического рака легкого неодинакова. Симптомы центрального рака обусловлены феноменами обтурации и деструкции. Характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка.
Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучительным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается выделением небольших количеств слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер кашля зависит от расположения опухоли и степени сужения просвета бронха. Чем более крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.
Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте. Наличие крови
вмокроте свидетельствует о распаде опухоли. Обильные кровотечения или мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — непостоянный симптом, он встречается у 40— 50 % больных. Даже однократная примесь крови в мокроте является основанием для тщательного обследования больного с целью исключения рака легкого.
Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выключением из дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависимости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на 2— 3-й этаж, физической нагрузке.
Боль в грудной клетке довольно часто встречается при периферическом раке. Она локализуется на стороне поражения, обычно тупая, нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или окружающих тканей и поэтому не является ранним симптомом рака. Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях больной сравнительно рано обращается к врачу.
Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. Она более характерна для центрального рака легкого. Температурная кривая неодинакова. Иногда наблюдается периодический субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим ошибкам. При повышении температуры рак легкого принимают за грипп, пневмонию, туберкулез и другие воспалительные заболевания легких.
Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита возникают при опухолях, достигших значительных размеров; при ранних формах встречаются редко.
Кредким признакам рака легкого относят синдром гипертрофической легочной остеоартропатии Мари — Бамбергера, заключающийся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голени, предплечья, плюсны, пястья, в колбовидном утолщении пальцев
ввиде барабанных палочек; эти изменения сопровождаются болью в костях и суставах. Синдром Мари—Бамбергера объясняют повышенной продукцией эстрогенов. Он встречается также при ряде хронических заболеваний легких и других органов, при которых развивается медленно и постепенно. При раке этот синдром формируется в течение короткого времени и может исчезнуть после излечения опухоли. Столь же неспецифичными являются кожные проявления рака легкого в виде дерматита на каком-