5 курс / Онкология / Trapeznikov_Onkologia

1.Прирадикальных операциях производитсярезекция пораженного органа в заведомо здоровой части одним блоком с регионарными лимфатическими узлами.

2.Подлежащие удалению органы и ткани вместе с клетчаткой, включающей регионарные лимфатические узлы, называют анатомической зоной.

3.Больных, у которых невозможно полное удаление злокачественного новообразования, называют неоперабельными. Многим из них показано паллиативное хирургическое лечение.

Разберитесь

1.Почему при эндофитном росте орган пересекают дальше от опухоли, чем при экзофитном?

2.Опишите подлежащую удалению анатомическую зону при раке: а) желудка; б) молочной железы; в) слепой кишки.

3.Какие хирургические вмешательства выполняют при неоперабельном обтурирующемраке прямой кишки?

Хирургическое лечение применяют при раке внутренних и наружных органов. Различают радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.

Радикальными называют операции, при которых опухоль и ее метастазы удаляются полностью. Паллиативными считают вмешательства, при которых остаются прощупываемые или видимые глазом новообразования. Принципы радикальных операций четко разработаны. Линия пересечения пораженного органа должна находиться в пределах безусловно здоровых тканей. Поскольку тяжи и отдельные раковые клетки могут распространяться за пределы видимых границ опухоли, пораженный орган пересекают, отступя 5— 6 см и более от края, новообразования.

Только при раке нижней губы и кожи лица расстояние от разреза до опухоли сокращается до 1,5— 3 см. При раке внутренних органов обычно производят полное (эктомия, экстирпация) или почти полное (субтотальная резекция) иссечение органа или его анатомически обособленных частей.

Объем удаляемой части зависит от макроскопической формы опухоли. При эндофитном характере роста орган пересекают дальше от опухоли, чем при экзофитном.

Обязательным является удаление ближайших к опухоли регионарных лимфатических узлов, в которых наиболее часто обнаруживают метастазы. Эти лимфатические узлы обычно расположены в одном фасциально-клетчаточном пространстве с опухолью. Его называют анатомической зоной. Иссекать опухоль по частям или выделять из клетчатки отдельные лимфатические узлы недопустимо.

При радикальных оперативных вмешательствах анатомическая зона тканей, включающая часть или весь орган с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами, должна быть удалена одним блоком, как бы в футляре из здоровых тканей. Такой подход к производству радикальных операций получил название принципа футлярности. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает абластичность оперирования.

В тех случаях, когда опухоль прорастает в окружающие ткани, возникает необходимость резекции двух или более органов. Такие операции называют комбинированными. Для соблюдения принципа футлярности удаление всех пораженных органов производят одним блоком.

Эксплоративная лапаротомия, понятие об операбельности и резектабельности.

онкологи стараются еще в процессе обследования больного решить вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства. Трудно судить о степени распространения злокачественных опухолей грудной клетки или брюшной полости. Поэтому

окончательное решение о возможности радикальной операции принимается во время операции после тщательного осмотра внутренних органов. При этом у ряда больных обнаруживают неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих органов и тканей. В таких случаях операция нередко ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций. Такие операции получили название пробных, или эксплоративных.

Всвязи с возможностью такого исхода приняты два специальных термина — операбельность и резектабельность, характеризующие качество дооперационной диагностики рака внутренних органов. Под операбельностью понимают отношение числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Соответственно этому больных, у которых до операции не установлена запущенная стадия опухоли, называют операбельными. Понятие резектабельность означает отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, к общему числу гөспитализированных больных с той же опухолью.

Паллиативные операции. Больные, у которых обнаружена запущенная форма злокачественного новообразования, могут быть подвергнуты оперативному вмешательству с паллиативной целью. Паллиативные операции сами по себе излечения не приносят. Они преследуют задачу ликвидации наиболее тягостных симптомов и продления жизни больных. Характер выполняемых оперативных приемов неодинаков. Иногда паллиативная операция заключается в резекции органа вместе с опухолью. Такие паллиативные резекции применяются при запущенном раке пилорического отдела желудка, раке прямой кишки даже при наличии метастазов в печень.

Вдругих случаях паллиативное вмешательство сводится к ликвидации кровотечения или к восстановлению проходимости того или иного органа. Так, например, для ликвидации дисфагии на почве запущенного рака пищевода или кардиального отдела желудка производят реканализацию опухоли полиэтиленовой трубкой или гастростомию. При стенозе привратника или обтурирующем просвет запущенном раке кишечника, если паллиативная резекция технически сложна, накладывают гастроэнтероанастомоз или межпетельный обходной анастомоз.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Запомните

1.Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат клеток.

2.Дистанционное облучение можно осуществить в статическом или ротационном режимах.

3.Радиочувствительными являются семиномы, лимфомы, мелкоклеточныйрак легкого; радиорезистентными — саркомы мягких тканей и костей, аденокарциномы желудка.

4.Режимы фракционирования:

•мелкое — по 2,0—2,5 Гр

•среднее — 3,0—5,0 Гр

•крупное — 8,0—10,0 Гр

Разберитесь

1.В чем причинарецидивов злокачественных опухолей после лучевой терапии?

2.В чем преимуществоротационного облучения перед статическим?

3.Почему рак желудка менее чувствителен к облучению, чем лимфосаркома?

4. Больнойраком молочной железы до операции облучают молочную железу и подмышечно-подключичную область. В нем преимущество средних фракций перед мелким фракционированием?

Механизм действия. Лучевая терапия — лечение ионизирующим излучением — широко применяется в онкологии. При злокачественных новообразованиях она используется у 55— 60% больных, получающих специальное лечение. Ее применяют при раке наружных органов, легкого, гортани, верхних отделов пищевода, злокачественных лимфомах и других опухолях. При раке желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы лучевое лечение малоэффективно, используется редко.

Под воздействием ионизирующего излучения в некоторых клетках повреждается хромосомный аппарат ядра, в результате эти и последующие поколения клеток погибают. В других клетках влияние лучевой терапии ограничивается торможением митотической активности. Через небольшой промежуток времени митотическая активность клеток восстанавливается и рост опухоли возобновляется.

Методы облучения. В зависимости от расположения источника ионизирующего излучения различают дистанционное и контактное облучение. При дистанционном облучении источник находится на некотором расстоянии от больного, и пучок лучей проходит через поверхность тела. Облучение, при котором источник излучения и облучаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лучевой терапии, называют статическим. Существуют установки, в которых источник ионизирующего излучения перемещается по окружности вокруг очага поражения. Такой вариант дистанционного облучения называют ротационным. Ротация уменьшает повреждающее действие излучения на окружающие опухоль здоровые ткани.

Участок поверхности тела, на который падают лучи, называют полем облучения. Поля облучения размечают заранее в зависимости от размера и локализации опухоли. Как правило, они должны быть больше видимых границ новообразования. Обычно избирают несколько полей, облучая опухоль и возможные зоны ее метастазирования с разных сторон. Тем самым удается подвести к новообразованию достаточно большую дозу излучения, мало повреждая здоровые органы и ткани. При отдельных злокачественных новообразованиях, например при лимфогранулематозе, возникает необходимость облучения многих участков тела. В этих случаях применяют многопольное облучение или используют поля очень больших размеров, одномоментно облучая половину тела, но при этом закрывая фигурными свинцовыми блоками органы и ткани, не подлежащие облучению (крупнопольное, или мантиевидное, облучение).

Дистанционное облучение — наиболее часто используемый вид лучевой терапии. Его применяют при лечении рака кожи, нижней губы, молочной железы, легкого, пищевода, прямой кишки, опухолях мочеполовой системы, костей и мягких тканей.

При контактном методе источник ионизирующего излучения непосредственно соприкасается с опухолью. Для этого препарат накладывают на пораженный участок (аппликационный метод), вводят в опухоль в виде радиоактивных игл (внутритканевая терапия).

Для дистанционного облучения используют гамма- и рентгеновские лучи, быстрые электроны, протоны и другие радиоактивные частицы. Контактное облучение осуществляется с помощью гамма-лучей. Источниками ионизирующего излучения служат гамма- и рентгенотерапевтические установки, бетатроны, линейные ускорители, ядерные реакторы и др.

Наибольшее распространение для лечения злокачественных опухолей получило гамма-излучение радиоактивным кобальтом (60Со). Оно дает равномерное облучение костной, жировой, мышечной и других тканей различной плотности. Рентгеновские лучи характеризуются меньшей проникающей способностью и большим повреждающим действием на кожу. Поэтому в последние годы рентгенотерапия для лечения глубоко

расположенных опухолей потеряла свое значение и применяется редко. Ее чаще используют в виде близкофокусной рентгенотерапии для лечения новообразований на поверхности тела.

Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факторов: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток новообразования, содержания кислорода в опухоли и т. д. По степени чувствительности к лучевому воздействию опухоли делят на радиочувствительные и радиорезистентные. К радиочувствительным относят семиномы, лимфомы, мелкоклеточный рак легкого, опухоль Юинга и др. Радиорезистентными являются фибросаркомы, остеогенные саркомы, хондросаркомы, гипернефромы, аденокарциномы желудка. Промежуточное место занимают плоскоклеточный рак, железистые опухоли кишечника.

Дозы и режимы облучения. Мощность источника измеряется так называемой экспозиционной дозой излучения. Этим термином обозначают количество энергии, поглощаемой из данного пучка единицей массы воздуха. Единицей измерения служил рентген (К). Более важное значение в клинической практике имеет доза ионизирующего излучения, поглощенная облучаемыми тканями. Ее измеряли в радах.

В Советском Союзе осуществлен переход на Международную систему единиц (СИ), в которой экспозиционная доза измеряется в кулонах на килограмм (Кл/кг), а поглощенная

— в греях (Гр). Соотношение между новыми и старыми единицами измерения таково: 1 Кл/кг = 3876К, 1 Гр = 100 рад.

Суммарная поглощенная доза и ритм облучения оказывают весьма существенное влияние на результаты лучевого лечения. Для получения максимального эффекта суммарную дозу облучения подбирают так, чтобы разрушить большинство клеток новообразования. Она колеблется в широких пределах, составляя для лимфом и базальноклеточного рака 40— 55 Гр, плоскоклеточного неороговевающего — 50— 60 Гр, плоскоклеточного ороговевающего — 60— 70 Гр, меланом — 120 Гр.

Суммарную дозу подводят к опухоли мелкими, укрупненными или крупными фракциями. Обычно применяют мелкое фракционирование разовыми дозами в 2,0—2,5 Гр. Облучение проводят ежедневно, допуская перерывы только на выходные дни. Реже суммарную дозу делят на две примерно равные части, которые дают с промежутками в 2— 3 нед. Такой курс называют расщепленным. За время перерыва успевают восстановиться поврежденные нормальные клетки, попавшие в зону облучения.

Среднее фракционирование (укрупненные фракции) представляет собой облучение разовыми дозами 3,0— 5,0 Гр. Его применяют при необходимости быстро закончить лечение. Проводят в течение 5— 7 дней, доводя суммарную дозу до 22—25 Гр. Считают, что в режиме среднего фракционирования непосредственный биологический эффект облучения соответствует эффекту от дозы в 1,5 раза большей при облучении мелкими фракциями.

Крупным фракционированием называют облучение разовыми дозами в 8,0— 10,0 Гр. Из-за значительного повреждающего действия на окружающие здоровые ткани крупные фракции применяют только с целью паллиативного или симптоматического лечения.

Облучение проводят 1—2 раза.

Воздействие на опухоль. Ионизирующее излучение повреждает в первую очередь делящиеся клетки. Более высокой чувствительностью обладают быстро растущие злокачественные новообразования. Чувствительность в значительной мере зависит от клеточного состава злокачественных опухолей. Каждая злокачественная опухоль состоит из четырех клеточных фракций. Одна из них активно пролиферирует.

За счет клеток этой активно пролиферирующей фракции клеток происходит рост опухоли. При одинаковой скорости деления клеток темп роста новообразования тем выше, чем больше в ее составе процент активно делящихся клеток. Соответственно, в быстро растущих опухолях процент клеток, участвующих в клеточном цикле, выше, чем в медленно растущих, в которых большинство клеток в делении не принимает участия.

Вторую фракцию составляют клетки полностью жизнеспособные, но временно не участвующие в процессе деления (фаза Оө). Они являются резервом клеточного роста. При определенных условиях, в том числе при гибели клеток первой фракции под влиянием лучевого лечения или химиотерапии, эти клетки начинают делиться и рост опухоли возобновляется.

Две другие фракции представлены постепенно умирающими живыми клетками, неспособными к возобновлению клеточного цикла, и клетками, полностью некротизированными. Ни те, ни другие делиться не могут и не оказывают влияния на рост и метастазирование опухолей.

Степень повреждающего действия зависит от фазы клеточного цикла, в которой находятся пролиферирующие клетки в момент облучения. Наибольшей чувствительностью обладают клетки в фазе митоза и премитоза, меньшей — находящиеся в фазах синтеза и пресинтеза и особенно клетки, не участвующие в делении.

Способы повышения радиочувствительности. Количество делящихся клеток и скорость роста опухоли возрастают при повышенном содержании кислорода. Поэтому при прочих равных условиях хорошо кровоснабжающиеся опухоли более чувствительны к ионизирующему излучению. Злокачественные новообразования небольших размеров лучше кровоснабжаются, чем массивные опухоли, в связи с этим они легче поддаются лучевому воздействию. Содержание кислорода в опухоли можно повысить искусственным путем. Для этого применяют облучение больных в барокамере или вводят кислород в окружающие опухоль ткани.

Существует и другой путь повышения радиочувствительности опухоли. Он основан на так называемом синхронизирующем действии химиопрепаратов. Циклофосфан, 5- фторурацил, метотрексат и другие противоопухолевые препараты задерживают деление клеток, находящихся в определенных фазах клеточного цикла. После их применения в радиочувствительные фазы митоза и премитоза одновременно приходит большое число клеток.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Запомните

1.Химиопрепараты действуют на пролиферирующие клетки злокачественной опухоли и нормальных тканей. Эффективность воздействия зависит от фазы клеточного цикла, в которой находятся клетки новообразования.

2.Химиопрепараты обладают побочным токсическим действием. Поэтому химиотерапия должна проводиться по строгим показаниям с тщательным контролем за состоянием больного

3.Существует 5 основных принципиальныхустановок проведения химиотерапии. Выполнение этихустановок является обязательным.

Разберитесь

1. Одна и та же курсовая доза химиопрепарата приводит к гибели определенного процента клеток. В зависимости от величины новообразования число погибающих клеток различается в десяткираз. Чем это объяснить?

2.Больному неоперабельным раком желудка проводят лечение 5-фторурацилом. При осмотре обнаружено изъязвление на слизистой щеки. Продолжать ли химиотерапию? Какое лечение провести?

3.Больному лимфогранулематозом проведен курс химиотерапии. Увеличенные лимфатические узлы перестали прощупываться. Нужны ли повторные курсы лечения?

Естественно, что проводимое в этот момент облучение оказывается более результативным.

История химиотерапии. Попытки использовать химические вещества для лечения злокачественных опухолей предпринимались по меньшей мере 1,5 тыс. лет назад. В средние века с этой целью использовали серебро, мышьяк, цинк, ртуть, висмут. При системном применении ни один из этих препаратов не приводил к излечению больных, но при местном использовании иногда удавалось наблюдать положительный эффект.

Началом научно обоснованного лекарственного лечения рака считают 1941 г., когда Хиггинс с соавт, предложили использовать эстрогены для лечения рака предстательной железы. С тех пор гормонотерапия прочно вошла в клиническую практику и широко используется до настоящего времени.

В 1942 г. Гудман и Джилмен обнаружили угнетающее влияние на лейкозные клетки производных иприта, токсичность которого была известна со времен первой мировой войны. Засекреченные в связи с военными действиями результаты исследования азотистых аналогов иприта были опубликованы только в 1946 г. В последующие годы во всем мире начался интенсивный поиск противоопухолевых препаратов. В Советском Союзе эти работы осуществлялись под руководством академика Л. Ф. Ларионова, в лаборатории которого уже в 1950 г. был создан препарат новоэмбихин.

За короткий промежуток времени на противоопухолевую активность было изучено огромное количество химических веществ. В 1982 г. при лечении злокачественных новообразований использовалось 90 лекарственных препаратов, в том числе 27 гормональных; 145 препаратов проходили клиническое изучение. Предполагалось, что 44 из них будут разрешены к широкому применению.

Классификация химиопрепаратов. Используемые противоопухолевые препараты синтезированы искусственным путем, имеют природное или гормональное происхождение. Синтезированные искусственным путем вещества делятся на три группы.

Наиболее многочисленна группа алкилирующих препаратов, к которым относятся эмбихин, сарколизин, циклофосфан, тиофосфамид, производные нитрозомочевины и др. Из антиметаболитов широко используются метотрексат,. 5-фторурацил, фторафур и меркаптопурин. В группу других синтетических препаратов входят дакарбазин, натулан, проспидин, препараты платины и др. (табл. 1).

Противоопухолевые вещества природного происхождения представляют собой антибиотики, растительные и ферментные препараты. Из десяти разрешенных к применению антибиотиков наиболее широкое применение находят адриамицин, блеомицин и дактиномицин. Растительные препараты получены из двух видов растений: барвинка розового (винбластин и винкристин) и безвременника (колхамин). С середины 70-х годов в клиническую практику введен ферментный препарат краснитин (син.: Ь-аспарагиназа), который используют при остром лимфобластном лейкозе и гематосаркомах.

Гормональные препараты, обладающие противоопухолевой активностью, относятся к числу андрогенов, эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов. К этой же группе относится препарат, обладающий антиэстрогенным действием — зитазониум (тамоксифен). Эти препараты применяют при гормональнозависимых опухолях, таких как рак молочной железы, тела матки, предстательной железы и др. В состав распространенных комбинаций химиопрепаратов, используемых при лечении солидных опухолей и болезней кроветворной системы, входят кортикостероиды.

Механизм действия. Избирательным действием на опухолевые клетки химиопрепараты не обладают. Они влияют на пролиферирующие клетки любых органов и тканей. Это влияние осуществляется различными путями, но чаще всего путем нарушения синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к прекращению деления и разрушению опухоли. В зависимости от механизма действия химиопрепараты влияют на клетки, находящиеся в разных фазах клеточного цикла.

Клеточный цикл состоит из четырех фаз: митоза (М), пресинтеза (01), синтеза (8) и премитоза (02), последовательно сменяющих друг друга. Действие большинства противоопухолевых препаратов не ограничивается одной фазой. Разное по степени выраженности влияние они могут оказывать на клетки, находящиеся в различных фазах митотического цикла. Чаще химиопрепараты воздействуют на клетки в фазе пресинтеза, несколько реже

— в остальных фазах. При этом алкилирующие препараты путем реакции алкилирования соединяются с молекулами органических соединений, нарушая синтез ДНК и РНК и вызывая гибель клеток. Антиметаболиты делают клетки нежизнеспособными, включаясь в состав нуклеиновых кислот вместо сходных с ними по структуре клеточных метаболитов. Механизм действия антибиотиков, растительных и гормональных препаратов многообразен и не всегда достаточно изучен.

Чувствительность опухолей к противоопухолевым препаратам неодинакова. При некоторых новообразованиях химиотерапия приводит к полному излечению больных. Такими высоко чувствительными опухолями являются хорионэпителиома матки, семинома яичка, опухоль Беркита, острый лимфобластный лейкоз у детей, лимфогранулематоз.

Хороший клинический эффект, выражающийся в значительном уменьшении размеров вплоть до полного исчезновения опухоли и продолжительной ремиссии, удается получить при раке яичников, тела матки, молочной и предстательной желез, мелкоклеточном раке легкого и раке гортани, гемобластозах, некоторых костных опухолях и ряде злокачественных новообразований у детей. Малой чувствительностью к химиотерапии обладает рак печени, поджелудочной железы, пищевода, почки, шейки матки, железистый и плоскоклеточный рак легкого.

Злокачественные опухоли различных органов чувствительны к определенным химиопрепаратам. Так, например, при раке желудка и кишечника у 20—25 % больных наблюдается эффект от лечения 5-фторурацилом и фторафуром, тогда как на другие препараты эти опухоли реагируют редко. Плоскоклеточный рак кожи, пищевода, гортани чувствителен к блеомицину; при мелкоклеточном раке легкого эффект может быть получен при применении циклофосфана, метотрексата, 5-фторурацила, производных нитрозомочевины. Широким диапазоном чувствительности отличается рак молочной железы. На эту опухоль оказывают влияние циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, адриамицин, гормональные и другие препараты.

Показания к химиотерапии. Противоопухолевые препараты нашли широкое применение в онкологической практике. Их используют для паллиативного и радикального лечения злокачественных новообразований.

Вкачестве самостоятельного метода радикального лечения химиотерапия применяется только при высокочувствительных опухолях. Значительно чаще ее назначают с паллиативной целью при распространенных формах злокачественных новообразований.

Впоследние десятилетия лекарственное лечение часто используют совместно с хирургическим вмешательством и лучевой терапией. Такое комплексное лечение позволяет у многих больных добиться существенного улучшения результатов, особенно при опухолях, чувствительных к химиопрепаратам. Последовательность лечебных мер при комплексном лечении зависит от вида и особенностей новообразования. Иногда химиотерапию назначают до оперативного лечения, добиваясь перевода распространенной опухоли в операбельное состояние. В других случаях лекарственные препараты применяют после радикальной операции для уничтожения оставшихся в организме опухолевых клеток с целью профилактики метастазов и рецидива. Такую химиотерапию называют «адъювантной»; ее проводят повторными курсами в течение продолжительного времени, в большинстве случаев до 1—2 лет после операции.

Методы введения химиопрепаратов. Химиопрепараты обычно вводят в вену или

принимают через рот. Некоторые из них можно вводить внутриплеврально, внутримышечно, внутрибрюшинно, а также в спинномозговой канал (метотрексат).

Для повышения концентрации химиопрепарата в очаге поражения используют внутриартериальное и внутрикостное введение. Внутриартериальную химиотерапию осуществляют путем регионарной перфузии (кратковременное в течение 1—2 ч введение больших доз лекарственного вещества в орган или часть тела, изолированную от общего кровотока, с использованием аппарата для искусственного кровообращения) или регионарной инфузии (периодическое введение небольших доз препарата в неизолированное артериальное русло пораженного органа). Оба метода интенсивно изучались в 70-х годах, в настоящее время интерес к ним вновь возрастает в связи с появлением новых аппаратов — дозаторов.

Побочные действия. Различают местное и общее токсическое влияние химиопрепаратов. Местное побочное действие выражается в некрозе мягких тканей при попадании препаратов под кожу, в возникновении флеботромбоза и тромбофлебита вены, в которую вводят лекарственное вещество. Такие осложнения достаточно часты, поэтому внутривенное введение производится только врачом. Пункцию вены выполняют «пустой» иглой без шприца. Разные химиопрепараты вводят разными шприцами, медленно.

Общее токсическое воздействие химиопрепараты чаще всего оказывают на костный мозг, в результате чего наступает снижение числа лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови. Столь же выражено влияние на эпителий желудочно-кишечного тракта, проявляющееся тошнотой, рвотой, поносом, а в некоторых случаях изъязвлением слизистой и кровотечением.

Иногда наблюдаются поражения кожи и репродуктивных органов. Осложнения со стороны сердца, печени, легких, нервной и других систем возникают реже. Обычно они