3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_
.pdf
В.К. Гостищев
ОПЕРАТИВНАЯ
ГНОЙНАЯ
ХИРУРГИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Ж
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996
ББК 54.54 Г72
УДК 616-002.3-089 (035)
Ре ц е н з е н т В. Д. Федоров, проф., академик РАМН, директор Н И И хирургии им. А. В. Вишневского
Гостищев В. К.
Г72 Оперативная гнойная хирургия. Руководство для вра чей.— М.: Медицина, 1996.— 416 с: ил.
ISBN 5-225-02738-5
В книге изложена техника хирургических вмешательств при различных гнойных заболеваниях с учетом особенностей локализации и распространения гнойных процессов. Рассмотрены вопросы предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания, хирургических доступов, санации и дренирова ния гнойных очагов.
Г |
|
4108050000—43 |
Без объявления |
ББК 54.54 |
|
039(01)—96 |
|||
|
|
|
|
ISBN 5-225-02738-5 |
© В. К. Гостищев, 1996 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после опе раций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней. Оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных является определяющим. Тем не менее специальных руководств, атласов по технике хирургических операций при гной ных заболеваниях нет. Отношение к этим операциям как к простым ошибочное и не соответствует действительности, если принять во внимание широкий диапазон этих вмешательств от простых (вскры тие подкожной флегмоны) до длительных и травматичных (опе рации при остеомиелите таза и позвоночника, абсцессе печени, гнойном медиастините, эмпиеме плевры, распространенном гной ном перитоните и т. д.). Но даже технически простые операции, например вскрытие и дренирование абсцесса, требуют точных знаний анатомических соотношений в соответствующей области тела. При этом следует учитывать не только топографоанатомические особенности, но и патологоанатомические изменения органов вследствие развития патологического процесса. Воспале ние приводит к нарушению нормальных анатомических соотноше ний органов, что следует учитывать при выполнении хирургической операции. Операции в гнойной хирургии требуют также выполнения таких специальных приемов (кроме непосредственного оператив ного вмешательства), как некрэктомия, санация гнойного очага, вскрытие гнойных затеков, адекватное дренирование и т. д.
Одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространяться по клетчаточным прост ранствам, фасциальным щелям с образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать при оперативном вмешательстве.
Учитывая, что в предложенной книге излагаются хирургические вмешательства с учетом клинических и анатомических особенностей гнойно-воспалительных заболеваний, это не просто одно из руко водств по оперативной хирургии, а именно руководство по клини ческой хирургии, где понятие гнойной хирургии включает частные и общие положения хирургической инфекции.
Используя многолетний личный опыт и опыт клиники общей хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, автор нашел возможным изложить современное состояние про-
блемы хирургического лечения гнойно-воспалительных заболева ний, тем более что в существующих немногочисленных руководст вах вопросы техники хирургических операций не нашли должного отражения. Следует учитывать также недостаточное знакомство хирургов, особенно амбулаторных учреждений, с техникой опера тивных вмешательств, а это чревато серьезными ошибками, кото рые приводят к длительному лечению и необходимости выполнения повторных операций.
Для полноты и наглядности изложения книга приводит боль шое количество рисунков, демонстрирующих локализацию и рас пространение гнойных процессов, выбор хирургического доступа, выполнение отдельных приемов операции, проведение адекватного дренирования и др. Автор надеется, что книга поможет хирургам в лечении этой тяжелой категории больных, и будет признателен читателям за высказанные критические замечания.
Г л а в а 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
1.1. Общие принципы оперативной гнойной хирургии
Гнойно-воспалительные заболевания являются как самостоятельными, так и осложнениями других болезней и хирургических операций. Лечение таких больных представляет трудную и сложную проблему, которая скла дывается из следующих основных задач: 1) своевременное адекватное вы полнение хирургической операции; 2) целенаправленная антибактериальная терапия; 3) эффективная дезинтоксикационная терапия; 4) иммунокорригирующая и стимулирующая терапия; 5) восстановление нарушенных функций органов и систем.
Хирургической операции отводится особая роль в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями, ибо никакая другая терапия не приведет к успеху, если не будет своевременно удален или вскрыт и дренирован очаг гнойного воспаления. Принцип Гиппократа: "Ubi pus ibi evacua" — не утратил своей значимости до сегодняшнего времени, несмотря на применение анти бактериальных высокоэффективных препаратов, мощной дезинтоксикационной, иммунной терапии и т. д.
Необходимость выполнения хирургического вмешательства и значи мость его для больного определяются тем, что в очаге гнойного воспаления, где имеются некротизированные ткани, гной, грануляционный вал, окру жающий зону воспаления, пиогенная оболочка абсцесса, неэффективны анти биотики, химические антисептики, физические факторы антибактериального воздействия, так как микробная флора недоступна для их воздействия. Девитализированные ткани являются средой обитания и средством питания для микроорганизмов. Правильное выполнение операции при гнойных за болеваниях невозможно без четкого представления об анатомических осо бенностях органа, знания локализации и путей распространения гноя. Все этс определяет выбор щадящего хирургического доступа, вскрытия гнойных затеков и адекватного дренирования.
1.2. Показания к оперативному лечению
При гнойно-воспалительных заболеваниях операции по срочности вы полнения могут быть экстренными, которые проводятся в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение, и срочными, которые выполняются в ближайшие дни, иногда недели после поступления. Плановые операции выполняются редко.
Операции могут быть радикальными и паллиативными. При гнойно-вос палительных заболеваниях радикальные операции заключаются в удалении патологически измененных тканей, например иссечение абсцесса с капсулой
5
в пределах здоровых тканей, остеонекрэктомия при хроническом остеомие лите, или в удалении патологически измененного органа, например аппендэктомия, холецистэктомия и др. При гнойно-воспалительных заболеваниях выполняются и паллиативные операции. Например, вскрытие абсцесса, параоссальной флегмоны, осложняющей остеомиелит, производят с целью ликвидации интоксикации, предупреждения развития общей гнойной инфек ции, а основной очаг воспаления в кости остается. Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые при гнойных заболеваниях могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными.
Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке. Жизненные показания к операции воз никают при следующих патологических состояниях:
1) острые гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной по лости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, деструктивный холецистит, прободная язва желудка, флегмона желудка, кишки и др.); при этих заболе ваниях может развиться гнойный перитонит, который представляет опасность для жизни больного;
2) гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (абсцесс, флегмона, гнойный мастит), костей (острый остеомиелит) и др.; отсрочка операции у этих больных может привести к развитию общей гнойной инфекции — сеп сиса.
Абсолютные показания к операции возникают в тех случаях, когда невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном по рядке через несколько дней или недель с момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся хронический остеомиелит, длительно незаживающие раны, гнойные свищи, хронический абсцесс легкого, хронический парапроктит и др. Длительная отсрочка опе рации у этих больных может привести к общему истощению, печеночно-по- чечной недостаточности и другим осложнениям.
Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного, как, например, трофические язвы, пилонидальные свищи копчика и др. Эти операции могут быть выпол нены в плановом порядке.
При определении необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная, со судистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-по- чечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжелая анемия, выраженная кахексия. Указанные изменения деятель ности жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально с учетом объема и тяжести предполагаемой операции. При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих риск операции, последняя откладывается и проводится лечение заболеваний соответствующими спе циалистами.
При выполнении операций по жизненным показаниям, когда предопе рационная подготовка ограничена несколькими часами, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом, терапевтом. Должны быть опре делены объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, хирургическое вмешательство должно быть направлено на спасение жизни
6
больного. Например, у тяжелобольного при остром холецистите операция ограничивается холецистостомией; у больного с параоссальной флегмоной операция заключается во вскрытии флегмоны и т. д.
1.3. Подготовка к операции
Предоперационная подготовка — это важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функции органов и систем больного, не проведена их коррекция до, во время и после оперативного вмешательства, успех лечения больного будет сомнительным и исход операции может быть неблагоприятным.
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной и быстроэффективной, а в экстренных ситуациях в первую очередь должна предусмат ривать уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-ос новного состояния (КОС) сразу же начинают инфузионную терапию, вклю чающую переливание полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, протеина, раствора бикарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одно временно применяют сердечно-сосудистые средства.
При поступлении больного с бактериально-токсическим шоком прово дится противошоковая терапия, направленная на ликвидацию шокогенного фактора с помощью дезинтоксикационной терапии; восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью трансфузионной терапии; восста новление тонуса сосудов с применением тонизирующих, сосудосуживающих средств.
Шок служит противопоказанием к операции. Операцию выполняют при установлении систолического артериального давления на уровне 90 мм рт. ст.
Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной
ивключать следующие мероприятия:
1)улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микро циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улуч шающих микроциркуляцию (реополиглюкин);
2)борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, норма лизация кровообращения, в крайних случаях—управляемая вентиляция легких);
3)дезинтоксикационная терапия — введение жидкостей, кровезамените лей дезинтоксикационного действия, проведение форсированного диуреза, применение специальных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, оксигенотерапия);
4)коррекция нарушений в системе гемостаза (антикоагулянты, дезагреганты), выявление у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность комплексной трансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК, устраняющих дегидратацию тканей, нормализующих кислотно-основное состояние и элект ролитный баланс.
Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием боль ного.
При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) в предоперационном периоде проводят комплексную бронхолегочную сана-
7
цию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микро флорой и протеолитические ферменты, муколитические препараты для раз жижения и лучшего удаления мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебную бронхо скопию для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.
Для санации костной полости, гнойных свищей у больных с хроническим остеомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в
свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищи растворами антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов.
Особенно сложная предоперационная подготовка у больных сахарным диабетом. Среди страдающих сахарным диабетом большой удельный вес составляют больные с острой гнойной хирургической инфекцией. Гнойно-во спалительные заболевания у больных сахарным диабетом отличаются рядом особенностей. С одной стороны, каждый даже незначительный гнойный очаг, вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации. С другой стороны, при нарушениях обмена замедляется регенерация и репа рация тканей, что осложняет и усугубляет течение воспалительного процесса, способствует его распространению и генерализации. У каждого третьего больного с диабетической комой она спровоцирована различными инфек- ционно-токсическими заболеваниями. Снижение сопротивляемости организма больного сахарным диабетом к инфекции связано не с высокой концентрацией глюкозы в крови, а с общим истощением организма, выраженным гипови таминозом, глубокими нарушениями обменных процессов в результате на рушения функции печени и других паренхиматозных органов, что в свою очередь обусловлено пониженным питанием, усиленным распадом и ослаб лением синтеза белков.
Из многочисленных нарушений гомеостаза, встречающихся у больных с гнойными заболеваниями, развивающимися на фоне сахарного диабета, преобладают расстройства углеводного обмена (гипергликемия, гликозурия, полиурия) с последующим осложнением в виде кетоза и ангиопатий, нару шениями водно-солевого обмена, кислотно-основного состояния, иммунореактивности и т. д.
При легкой форме сахарного диабета воспалительный процесс разви вается медленно, распространяясь на ограниченном участке. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождается вы сокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией, функциональ ными нарушениями печени и почек. У этой группы больных местные изме нения характеризуются обширным воспалительным процессом без четких границ. Быстрое развитие воспалительного процесса часто принимает дест руктивный характер.
Хирургическая операция у больных сахарным диабетом сама по себе способствует усилению общего ацидоза. При нарушениях обмена веществ ацидоз может усугубить течение сахарного диабета и привести к коматоз ному состоянию. Отсюда вытекает необходимость интенсивной терапии сахарного диабета при подготовке этих больных к операции.
Синдром взаимного отягощения, наблюдаемый при развитии гнойно-вос палительных заболеваний у больных сахарным диабетом, может проявляться декомпенсацией последнего с развитием диабетической комы. Противопока занием к экстренной операции у этой категории больных является прекома или кома. Операцию выполняют лишь после выведения больных из этого состоя ния. Во всех остальных случаях при острых гнойных заболеваниях выпол няется экстренная операция с краткосрочной предоперационной подготовкой,
8
направленной на снижение гипогидратации, коррекцию гипергликемии, гиповолемии, электролитного баланса и восстановление кислотно-основного со стояния.
Наличие признаков декомпенсации сахарного диабета (кетоацидоз, гиперосмолярный синдром, которые проявляются сухостью кожи и слизистых оболочек, потерей эластичности кожи, одышкой, тахикардией, вздутием жи вота, трещинами в углах рта и на языке, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе) требует специальной медикаментозной коррекции. Осмолярность плазмы можно определить прямым методом с помощью специального при бора или непрямым — по специальной формуле. Нормальный уровень осмолярности 285—295 мосмоль/л.
При экстренных операциях больным начинают срочно инфузионную терапию в одну из центральных вен под контролем центрального венозного давления (не выше 12—15 см вод. ст.) из-за опасности перегрузки сердца. В качестве инфузионных растворов вводят раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, «Дисоль», «Трисоль». Сразу после получения данных об уровне глюкозы в крови, если содержание ее выше 13,9 ммоль/л, вводят одномоментно внутривенно простой инсулин из расчета 10 ЕД на каждые 5,55 ммоль/л глюкозы. При невозможности срочного определения уровня гликемии вводят 8—10 ЕД простого инсулина капельно с 400—500 мл изо тонического раствора хлорида натрия. Для коррекции КОС вводят в 5% раствор бикарбоната натрия.
Продолжительность предоперационной подготовки составляет 3—5 ч в отделении интенсивной терапии.
Повторные определения уровня глюкозы в крови до, во время и после операции позволяют выработать соответствующую методику инсулинотерапии, применяемую при неотложных оперативных вмешательствах в связи с обширными гнойно-некротическими процессами, гангреной конечности у больных сахарным диабетом. Утром за 2—21/2 ч до операции больному вводят 73 суточной дозы инсулина, установленной ранее; во время операции и после нее внутривенно вливают 5% раствор глюкозы с толерантными дозами инсулина (из расчета 1 ЕД инсулина на 2 г поступающей глюкозы), кровь, белковые препараты. В течение первых суток уровень глюкозы в крови определяют каждые 3—4 ч, если этот показатель не превышает 8—9 ммоль/л, инсулин не вводят. При содержании глюкозы 9—12 моль/л подкожно вводят 12 ЕД инсулина. При последующем увеличении содержания глюкозы в крови на каждые 2—2,5 ммоль/л к'указанной дозе добавляют еще 4—6 ЕД инсу лина. Начиная со вторых суток, переходят к введению дооперационной дозы инсулина при обязательном многократном определении глюкозы в крови.
Больные с гнойными процессами, развившимися на фоне компенсиро ванного сахарного диабета, которым требуется экстренное вскрытие гнойника, с успехом могут быть оперированы при условии сохранения выработанного пищевого режима и дозы того препарата, который они получали ранее (сульфаниламиды, простой или пролонгированный инсулин). Коррекция в схеме лечения диабета у этих больных при необходимости может быть перенесена на послеоперационный период. Естественно, что при резко выра женной декомпенсации сахарного диабета, когда констатируется коматозное или прекоматозное состояние, операцию следует отложить до выведения больного из этого состояния.
При подготовке больных к операции не следует добиваться у них нормргликемии и аглюкозурии, наиболее оптимальным является уровень глюкозы в крови в пределах 7—9 ммоль/л и в моче — около 1%. Быстрое прогрессирование и нарастание гнойной интоксикации вынуждает иногда
9