3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 2.9. Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а), вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б).

ткани. Осторожно пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза

ипроводят дренажную трубку.

Втех случаях, когда имеет место прорыв гнойника в окологлоточное пространство, последнее дренируют по Войно-Ясенецкому через подчелюст­ ное ложе. Через этот разрез можно также дренировать и нижний полюс ложа околоушной железы.

2.5. Подапоневротические флегмоны и абсцессы головы

Флегмоны или абсцессы головы, расположенные под апоневротическим шлемом, вскрывают разрезами, соответствующими локализации гнойника в месте наибольшей припухлости, зыбления. В теменно-затылочной области производят вертикальные разрезы, в лобной области кожный разрез произ­ водят по ходу кожных складок во избежание формирования деформирующих рубцов. В теменной области кожу рассекают по линии, параллельной височ­ ному шву, верхнему краю височной мышцы (см. рис. 2.8). Длина разреза соответствует размеру гнойника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневротический шлем головы и удаляют гной. Полость обследуют и уда-

40

ляют некротизированные участки апоневроза, надкостницы, а при секвестра­ ции кости извлекают и свободнолежащие костные секвестры. Обследовав полость пальцем, делают дополнительные разрезы — контрапертуры для дренирования. Дренируют полость силиконированными трубками, что дает возможность промывать полость раствором антисептиков после опе­ рации.

2.6. Флегмоны и абсцессы височной, подвисочной и крылонебной ямок

Глубокие флегмоны височной ямки (флегмоны височного костно-фас- циального футляра) вскрывают двумя разрезами. Передний разрез производят по проекционной линии, идущей от нижнего края козелка ушной раковины к краю линии роста волос в области лба или к верхнему краю лба. Разрез длиной 5—6 см начинают от верхнего края скуловой дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю фасциальные пластинки височной впадины. Задний разрез производят вертикально вверх от самого верхнего края прикрепления ушной раковины. Длина разреза 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию (см. рис. 2.8).

При локализации флегмоны над височной мышцей, удалив гной, прово­ дят дренажную трубку с боковыми отверстиями через оба разреза. При флегмоне височной ямки, локализованной под мышцей, тупо расслаивают мышцу по ходу ее волокон, вскрывают гнойник и аналогичным образом дренируют.

При вскрытии абсцесса височной ямки чрезвычайно важно обследовать пальцем нижний полюс гнойника, учитывая возможность распространения гнойного процесса в щелевидное клетчаточное пространство, расположенное под жевательной мышцей (при подапоневротической височной флегмоне) или в крыловидно-челюстное пространство (при гнойниках, локализованных под височной мышцей). Из абсцессов, локализованных под височной мышцей, возможно распространение гнойного процесса per continuitatem в подвисоч­ ную и крылонебную ямки. Обследовав гнойную полость и определив наличие указанных гнойных затеков, из дополнительных разрезов, используемых для вскрытия гнойников соответствующей локализации, вскрывают и дренируют челюстно-жевательное, крыловидно-челюстное пространства, подвисочную или крылонебную ямки.

Вскрытие гнойников крылонебной и подвисочной ямок производят через преддверие рта. Рассекают слизистую оболочку по верхней переходной склад­ ке в задней половине преддверия рта соответственно двум последним моля­ рам. Отслаивают мягкие ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаи­ вают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При продви­ жении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.

Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.

Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков в послеопера­ ционном периоде.

41

2.7. Абсцессы твердого неба, языка, подъязычного пространства

Абсцесс твердого неба вскрывают сагиттальным разрезом ближе к средней линии, чтобы не повредить ветви небной артерии (рис. 2.10). Рассекают слизистый и подслизистый слои тканей до кости с иссечением в виде треугольника или овала участка мягких тканей для предупреждения склеива­ ния краев разреза. Полость гнойника осушают, промывают раствором пере­ киси водорода, но не дренируют, рану оставляют открытой. При локализации абсцесса под слизистой оболочкой последнюю иссекают над полостью абс­ цесса.

При перидонтальном абсцессе, если зуб не подлежит лечению, то необхо­ дима его экстракция с одновременным вскрытием гнойника. В других случаях достаточно разделить сращения между тканью зуба и слизистой оболочкой с помощью тупого зонда, удалить гной. Полость абсцесса дренируют мар­ левой турундой с йодоформом.

Только при апикальном расположении абсцесса показано оперативное лечение. Вмешательство производят под местной анестезией разрезом в наиболее глубоком месте абсцесса, затем дренируют полость гнойника ко­ роткой марлевой турундой.

Подслизистый абсцесс вскрывают путем рассечения слизистой оболочки (см. рис. 2.10).

Подслизистый абсцесс щеки вскрывают через полость рта, рассекая сли­ зистую оболочку над полостью гнойника (см. рис. 2.10).

Ретромаксиллярный абсцесс верхней челюсти вскрывают разрезом по переходной складке бугра верхней челюсти (см. рис. 2.10).

Абсцесс языка, локализованный ближе к его поверхности, когда гнойник выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка, вскрывают разрезом по его тыльной или боковой поверхности. Предварительно пункти­ руют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной (рис. 2.11). Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез.

венный наркоз. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости (рис. 2.12). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ ции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через шов челюст- но-подъязычной мышцы, проникают в подъязычное пространство, вскрывают флегмону, абсцесс корня языка или медиальной подъязычной щели. Подводят дренажную трубку.

Вскрытие флегмон подъязычного клетчаточного пространства по Вой- но-Ясенецкому производится при флегмонах, абсцессах латеральной клетчаточной щели, но при этом появляется возможность вскрыть гнойники и других клетчаточных пространств подъязычной области. Операция производится в положении больного на спине с валиком под лопатками и головой, запрокинутой и повернутой в противоположную сторону под внутривенным наркозом.

Разрез кожи в поднижнечелюстной ямке длиной 5—6 см производят по нижнему краю челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ ную фасцию, m. platisma, удаляют лимфатические узлы, вскрывают ложе поднижнечелюстной железы. Обнажают и выделяют лицевую артерию и кпе­ реди от нее, удалив лимфатические узлы и отодвинув от края челюсти железу.

42

Рис. 2.10. Разрезы, применяемые для вскрытия одонтогенных абсцессов полости рта.

а—перидонтальный абсцесс; б—подслизистый абсцесс; в — абсцесс твердого неба; г — ретромаксиллярный абсцесс (вскрытие по переходной складке в области бугра верхней челюсти); д—подслизистый абсцесс щеки.

43

обнажают щель шириной около 1 см, на дне которой расположена челюст- но-подъязычная мышца. Тупым инструментом (зажимом Бильрота) расслаи­ вают ближе к челюсти m. mylohyoideus и проникают в латеральную клетча­ точную щель подъязычного пространства, вскрывают подъязычную флег­ мону. Если возникает необходимость вскрыть медиальную клетчаточную щель, то тупым инструментом расслаивают m. genioglossus по направлению к средней линии. Удаляют гной, операцию заканчивают дренированием подъязычного пространства дренажной трубкой.

44

Рис. 2.13. Вскрытие абсцесса субмандибулярного пространства по дорсальному краю m. mylo­ hyoideus.

Абсцесс субмандибулярного пространства можно вскрывать из разреза

уугла нижней челюсти (рис. 2.13). Рассекают кожу и подкожную клетчатку

уугла челюсти и зажимом Бильрота с сомкнутыми браншами, продвигая его по заднему краю m. mylohyoideus к абсцессу, тупо проникают в его полость. Разводя бранши, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика и дренируют.

Вслучаях двусторонней поперечной локализации абсцесса производят разрез кожи, клетчатки, фасции шеи в подподбородочной области (рис. 2.14). Обнажив raphe m. mylohyoidei, его рассекают в сагиттальном направлении, проникая в подъязычное пространство. Далее тупо зажимом Бильрота выде­ ляют гнойник сначала с одной, затем с другой стороны. После санации полостей каждую из них дренируют отдельно трубками, которые выводят через рану.

При подъязычном абсцессе разрез длиной 3—4 см производят между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Зажим продвигают через m. mylohyoideus в сублингвальное пространство и вскрывают абсцесс. Если воспалительный процесс распространяется на поднижнечелюстную область, производят второй разрез — первый в типичном месте под горизонтальной ветвью нижней челюсти, второй (контрапертура) — в центре субментального пространства (рис. 2.15). Полость раны осушают, санируют раствором анти­ септика и дренируют сквозным дренированием, которое производят через основной разрез и контрапертуру.

В случае поднадкостничного абсцесса нижней челюсти разрез производят ниже горизонтальной ветви нижней челюсти длиной 4—5 см в направлении

45

Рис. 2.14. Хирургический доступ для вскрытия двустороннего подъязычного абсцесса и абсцесса корня языка.

Рис. 2.15. Вскрытие и дренирование поднижнечелюстного и подподбородочного абсцессов.

46

Рис. 2.16. Вскрытие поднадкостничного абсцесса нижней челюсти.

кости. Рассекают мягкие ткани до надкостницы, которую также рассекают, и, проходя зажимом по наружной или внутренней поверхности кости, проникают в гнойник. В тех случаях, когда абсцесс локализован на внутренней поверх­ ности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота, тупо проникают через отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник. Полость абсцесса после санации дренируют трубками (рис. 2.16).

2.8. Заглоточные и окологлоточные абсцессы и флегмоны

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скаль­ пеля обертывают марлевым тампоном или липким пластырем, оставляя конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота. Операцию производят в положении больного сидя, освещая операционное поле лобным рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник (рис. 2.17). Скальпель быстро извлекают и голову боль­ ного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника, если состояние больного позволяет, полость гнойника промывают растворами антисептиков, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептическими растворами.

У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.

Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть дугообразным,

47

Рис. 2.17. Вскрытие заглоточного абсцесса. 1—скальпель; 2—зажим; 3 — трубка отсоса; 4—шпатель.

в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев, наблюдаемое при линейном разрезе.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1 —1,5 см выше угл; нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило подъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, расслаивая мягкие ткани пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют. Учитывая вторичный ха рактер развития окологлоточного абсцесса, вскрытию его должно предшест вовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зу£ мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, осложнившихс; развитием окологлоточного абсцесса, трепанация сосцевидного отростка npi гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита.

Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществ ляется через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижне челюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез кожи начинают сразу ж< за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до мест; перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожнук клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в задней част! ее. Далее по заднему краю m. mylohyoideus проникают через дно рт; в парафарингеальное пространство, продвигая палец по направлению кнутри вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость об следуют пальцем, определяют наличие гнойных затеков.

Преимуществом доступа Войно-Ясенецкого является кратчайший пуп к гнойнику и безопасность. Кроме того, он позволяет дренировать клетча точные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — мест;

48

Рис. 2.18. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключается опасность повреждения сосудов и возможность инфицирования соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс, явившийся осложнением острого тонзиллита, можно вскрыть ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляется гной. Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая гло­ точный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внут­ ренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности из-за опасности повреждения указанных образований.

Чтобы избежать ошибок при установлении диагноза паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения следует произвести диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцесстонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. В тех же случаях, когда не представляется возможным удалить миндалины, производят вскрытие абсцесса с эвакуацией гнойного содержимого, что позволяет вы­ полнить тонзиллэктомию в более поздние сроки.

Мысленно проводится линия между последним моляром и основанием небного язычка, которая делится пополам, и выше на 0,5 см от места деления в сагиттальном направлении производится прокол скальпелем (рис. 2.18). Режущая поверхность скальпеля должна располагаться в направлении осно­ вания небного язычка. Зажимом расширяют доступ, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика.

49

4-104