3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

сена - Лециуса. Операцию начинают с укрывания решетчатой поверхности легкого несколькими слоями марли, которую подшивают к краям дефекта грудной стенки отдельными швами. Это предупреждает инфицирование опе­ рационной раны, а также затекание в бронхи слизи и крови через множествен­ ные свищи.

Разрезом, окаймляющим дефект грудной стенки, с удлинением его кверху

икнизу (рис. 4.41, а) рассекают кожу-I этап операции. Кожные лоскуты отслаивают в сторону от раны. Отступя от края раны на несколько санти­ метров, резецируют ребра и иссекают рубцово-измененные мягкие ткани грудной стенки-II этап операции (см. рис. 4.41,6). При резекции ребер возникают технические трудности из-за деформации ребер и рубцового пере­ рождения мягких тканей. Для резекции ребер следует использовать пилу Джильи. Следующий, III этап операции - выкраивание кожно-фасциального мышечного лоскута на ножке из большой грудной мышцы (см. рис. 4.41, в) или широкой мышцы спины. Размеры лоскута и возможность его перемеще­ ния должны быть такими, чтобы им можно было полностью укрыть всю поверхность решетчатого легкого без оставления полостей и без значительно­ го натяжения тканей при наложении кожных швов. Следующий, IV этап операции - перемещение лоскута, укладывание его на решетчатую поверхность

ификсация отдельными кожными швами по всему периметру раны (см. рис. 4.41, г). Под кожно-мышечный лоскут подводят дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, конец ее выводят через отдельный прокол кожи и подсоединяют к вакуумной системе. Кожный лоскут прижи­ мают марлевым пелотом. Для этого поверх кожного лоскута укладывают плотный валик из марли, который вдавливают в виде пелота и придавливают швами, которые перекидывают через валик с прошиванием кожи.

4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей

Операцию предпринимают в условиях улучшения состояния больного, улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Мышечная пластика свищей мышцей на ножке предложена А. А. Абражановым (1900). Непосредственно пластическому закрытию свища мышцей должно предшествовать создание условий для пластики: иссечение утолщений плевры или мобилизация легкого, устранение грубых рубцов, иногда и резекция ребер. Это создает условия для циркулярного сокращения бронха и перибронхиальной ткани. При возможности целесообразно мобилизовать бронх, несущий свищ, и ушить его синтетической нитью на атравматичной игле (000-0000), сверху укрыть его мышечным лоскутом. Если ушить бронх не представляется возможным, то его тампонируют мышцей на ножке, как закрывают горлышко бутылки пробкой (рис. 4.42).

При наличии грубых Рубцовых изменений вокруг свища кожно-мышечный лоскут выкраивают в пределах здоровых тканей. Лоскут мышцы выкраивают из ближайшей мышцы вместе с кожей. При свищах на передней грудной стенке используют большую грудную мышцу, выкраивая лоскут с основанием, обращенным к клювовидному отростку, чтобы сохранить питающие мышцу сосуды. В случае, когда свищ располагается на боковой поверхности грудной клетки, используют для пластики переднюю зубчатую мышцу. Для пластики свищей, расположенных на задней поверхности грудной клетки, используют широчайшую мышцу спины. Лоскут можно выкраивать в любом направле­ нии, но лучше, чтобы его основание было обращено к плечу с учетом

120

расположения питающих сосудов. Отсепаровывают кожный мышечно-фас- циальный лоскут и примеривают его для закрытия свища. Следующий этап-подготовка свища к закрытию. Она может быть различной. При диаметре свища до 0,5 см мобилизуют легкое вместе со свищом. Для этого иссекают рубцовые ткани, иногда приходится резецировать ребра, которые бывают деформированы, сращены друг с другом. После этого выделенный свищ зашивают отдельными швами синтетической нитью (000) на атравматичной игле, предварительно обработав просвет свища антисептиками, 70% этиловым спиртом. Поверх этих швов накладывают второй этаж отдельных швов, захватывая в швы плевру, шварты. После этого перемещают лоскут и отдельными швами его фиксируют по краям ушитого свища. Сам лоскут фиксируют кожными швами по всему периметру. Под лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи и под­ ключают к аспирирующей системе.

Другой вариант мышечной пластики используют при диаметре свища более 0,5 см. Иногда приходится расширить наружное отверстие свища продольным рассечением его стенок. После того как кожно-мышечный лоскут отсепаруют и примерят, выделяют наружный конец свища и на края его накладывают 4 лигатуры, захватывая слизистую оболочку. Из выкроенного кожно-мышечного лоскута дополнительно выкраивают мышечный лоскут, соответствующий диаметру свища, и освобождают, конец его вводят в про­ свет свища на глубину 1,5-2 см (без натяжения) и отдельными швами введенный в свищ лоскут (во избежание его выскальзывания) фиксируют к окружающим свищ тканям (рис. 4.43). Затем весь кожно-мышечный лоскут укладывают на рану грудной стенки, накладывают кожные швы, под основной лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи грудной стенки.

121

Пластика бронхиального свища мышцей на ножке может быть выполнена при торакопластике (например, лестничной, жалюзной). После поднадкостничной резекции ребер и рассечения надкостницы по ходу резецированных ребер выкраивают один лоскут (рис. 4.44), который пересекают и свободным концом тампонируют бронхиальный свищ на глубину 1,5-2 см, края лоскута, введенного в свищевой ход, подшивают отдельными швами к окружающим свищ тканям, чтобы предупредить выскальзывание лоскута из бронха.

4.12. Эмпиема плевры

4.12.1. Пункционный метод лечения гнойных плевритов

Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Точку для пункции намечают во время рентгеноскопии грудной клетки, стараясь пунк­ тировать полость ближе к ее нижнему полюсу, с учетом локализации гнойного процесса (рис. 4.45). Больного усаживают поперек операционного или пере­ вязочного стола. Кожу обрабатывают растворами йода, йодоната, спирта. Пункцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раство­ ром новокаина. При проведении пункции, дренировании плевральной полости следует ориентироваться на положение межреберных сосудов и границы легких и плевры (рис. 4.46; 4.47).

В соответствующем межреберном промежутке через тонкую инъекцион­ ную иглу инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, мышцы, париетальную плевру. Затем иглу извлекают, берут пункционную иглу диаметром 2 мм, соединяют со шприцем через трехходовой кран или резиновую трубку и вы­ полняют пункцию через анестезированный участок грудной стенки, проводя иглу по середине межреберного промежутка. Продвижению иглы предшеству­ ет введение раствора новокаина. Прокол плевры, как правило, сопровождает­ ся ощущением провала иглы после некоторого сопротивления, оказываемого воспаленной инфильтрированной париетальной плеврой. При потягивании поршня шприца в нем появляется гной. Использование иглы с широким просветом позволяет удалить густой гной, свертки фибрина. Для предупреж-

122

Рис. 4.45. Абсцессы легкого (а) и эмпиема плевры (б), возможные ошибки при пункции плевры (в).

1, 2 — поверхностное расположение абсцесса легкого; 3 — реактивный плеврит при абсцессе легкого; 4—осумко- ванная эмпиема; 5 — междолевая эмпиема; 6 — диафрагмальная эмпиема; 7— пиопневмоторакс; 8—empyema necessitatis.

дения аспирации воздуха в плевральную полость пользуются трехходовым краном, который перекрывают, когда шприц наполнен, или пережимают резиновую трубку зажимом.

Эффективность санации плевральной полости повышается за счет промы­ вания ее растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, перманганат калия 1:5000, борная кислота и др.). При этом следует промы­ вать полость до получения чистых промывных вод; для этого несколько раз наполняют полость растворами антисептиков и затем их удаляют.

Е. Widow и соавт. (1969) предложили капельную систему для медленного заполнения плевральной полости раствором диализата. Меняя положение больного, достигают омывания всех стенок полости раствором антисептика, а затем открывают шланг для слива диализата в специальную банку. Такое промывание можно повторять 2-3 раза.

Возможность контакта диализата со стенками полости ограничена из-за воздушного пузыря, имеющегося над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхнюю и нижнюю полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептика до тех пор, пока он не начинает вытекать через верхнюю иглу. Вливаемый раствор вытесняет воздух, что позволяет ликвидировать воздушную подушку и создать условия для контакта

123

Рис. 4.46. Границы легких и плевры справа (а) и слева (б). 1—нижняя граница легких; 2 -нижняя граница плевры.

раствора со всеми стенками, карманами плевральной полости. Метод пред­ ложен С В . Левашовым (1896).

Проведение пункции при лечении эмпием плевры преследует двоякую цель: удаление гноя и расправление легочной ткани. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно для исхода заболевания, так как оно позволяет ликвиди­ ровать полость за счет сращений париетального и висцерального листков плевры. Поэтому при пункции аспирируют содержимое до создания в полости отрицательного давления (если нет бронхиального свища). Во время пункции следует быть осторожным, чтобы не повредить легкое: присасывание легкого к острому концу иглы при форсированной аспирации содержимого из пле­ вральной полости может привести к повреждению легочной ткани. Для пункции следует использовать иглу с малым срезом, аспирацию проводить медленно, а при ощущении присасывания легкого обратным введением не­ большого количества раствора в плевральную полость «отталкивают» приса­ сывающееся легкое. При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. В этих случаях возможности санации повышает использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты - террилитин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, из­ вестный как химическая декортикация легкого, детально разработан В. И. Стручковым и соавт. (1970), Л. К. Богушем (1970).

124

Рис. 4.47. Топография межреберных артерий.

а — кзади от средней подмышечной линии; б — кпереди от средней подмышечной линии; в — общий вид: 1 — аорта, 2 — внутренние грудные артерии.

в

При вторичных эмпиемах плевры, явившихся осложнением гнойных забо­ леваний легких, пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и ингаляцию лекарствен­ ных веществ.

Неэффективность пункционного лечения в течение 10-15 дней, распростра­ ненные тотальные эмпиемы, пиопневмоторакс служат показанием для дрени­ рования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.

4.12.2. Дренирование плевральной полости

Дренирование по методу Пертеса. Метод лечения эмпием плевры дрениро­ ванием плевральной полости с постоянной аспирацией имеет явные преиму­ щества перед пункционным, так как он обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает отрицательное давление в плевральной полости, что способ­ ствует расправлению легкого и облитерации полости.

Лечение проводят под местной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкож­ ную клетчатку, межреберные мышцы 0,5% раствором новокаина. Затем производят блокаду межреберных нервов проксимальнее участка ребра, под-

125

лежащего резекции. Иглу вкалывают до ребра, смещают ее к нижнему, а затем к верхнему краю ребра и вводят по 3-5 мл 2% раствора новокаина. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и надкостницу (вдоль ребра), отслаивают ее в обе стороны до верхнего и нижнего краев ребра, а с внутренней поверхности отделяют реберным распатором. Участок ребра на протяжении 3—4 см резецируют, скальпелем делают отверстие в надкостнице и париетальной плевре, отсосом удаляют гной и тканевый детрит, вводят плотную трубку из силиконового каучука диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отвер­ стиями. Рану послойно зашивают и трубку фиксируют к коже (рис. 4.48). Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной системы, водо­ струйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.

Метод дренирования плевральной полости по Пертесу применяется в на­ стоящее время редко, чаще дренируют по Бюлау. Единственное преимущество метода Пертеса заключается в том, что создается возможность во время операции (так называемой малой торакотомии) произвести ревизию полости эмпиемы, удаление тканевого детрита, сгустков фибрина через рассеченное ложе ребра.

Дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежуток, используя трубку троакара. Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5%

126

Рис. 4.49. Дренирование плевральной полости при помощи троакара.

-пункция плевральной полости; б—проведение дренажа через канюлю троакара; в — удаление канюли троакара; г — фиксация дренажа.

раствором новокаина. Заранее подбирают дренажную трубку из силиконового каучука, вакуумной резины, наружный диаметр которой равен внутреннему диаметру трубки троакара, и наносят несколько боковых отверстий.

В месте введения троакара остроконечным скальпелем рассекают кожу, вводят троакар в соответствующем межреберном промежутке по верхнему краю нижележащего ребра. Если прекращается сопротивление при введении троакара, а также выходит воздух или гной после удаления стилета, значит, троакар находится в плевральной полости. Через трубку троакара вводят дренаж в плевральную полость, троакар удаляют. Дренажную трубку фикси­ руют П-образным или кисетным швом к коже и соединяют с вакуумной системой (рис. 4.49).

Преимуществом такого дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и уменьшение опасности инфицирования мягких тканей грудной стенки вокруг дренажа.

Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и грудной стенкой, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно функционирующих бронхиальных свищах можно использовать для дренирования катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации довольно полно опорожняется плевральная полость, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.

Межреберный торакоцентез. Через торакоцентез с помощью троакара можно ввести трубки небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях можно использовать для дрени-

127

Рис 4 50 Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврше. а-проведение дренажа с помощью кровоостанавливающего зажима; б--фиксация дренажа.

Рис 4 51 Дренирование плевральной полости с помощью специальной дренажной трубки, оснащенной стилетом,

а —проведение дренажной трубки; б —фиксация дренажной трубки.

рования межреберный торакоцентез, при котором можно провести Дренажную трубку диаметром до 1,5 см. Под местной инфильтрационнои анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота обра­ щенный внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную к л ™ т а у в «ют ветствующем межреберном промежутке и проникают в плевральную полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности грудной стенки так чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре, слегка Газводят бранши и зажим извлекают. Через образовавшийся канал проводят в плевральную полость дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим измекаТт а трубку продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швомУ Дренажную трубку подключают к вакуумной системе (рис. 4.50).

128

Рис. 4.52. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры.

а —локализация очага эмпиемы плевры; б —дренажная система: 1 —зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика, 2, 3—зажимы на вакуумной системе, 4—отсос.

Используя специальную трубку с металлическим стилетом, вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуумной системе (рис. 4.51).

Активная аспирация может быть осуществлена при помощи системы сообщающихся сосудов по Субботину-Пертесу; применяется лишь в случае

129

9-104