3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

гноя в поддиафрагмальном пространстве. Электроотсосом аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из полости абсцесса в средостении.

Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.

Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.

Втех случаях, когда причиной гнойного медиастинита является перфо­ рация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гастростомией для того, чтобы обеспечить питание больного в послеоперацион­ ном периоде. Исключают прием пищи, жидкости через рот, больной должен сплевывать слюну, мокроту.

Впослеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но он не получил распространения из-за технического несовершенства.

Н.Н.Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного промывания с длительной аспираци­ ей. Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из которых подсоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж служит для введения растворов антисептиков. Дренаж подво­ дят к месту ушивания диафрагмы для аспирации содержимого: если оно случайно будет затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют микрокомпрессор ВК-1.

Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисеп­ тика, а при наличии густого гноя — раствором протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя иногда до 2—3 л раствора антисептика.

Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода ино­ родными телами или во время эндоскопических исследований, бужирования. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в после­ операционном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение. Больному запрещают заглатывать слюну и мокроту, питание больного проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофа­ госкопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. В тех же случаях, когда у больных имеет место непроизволь­ ное заглатывание большого количества мокроты, слюны, Н. Н. Каншин, М.М. Абакумов (1974) применяли временное перетягивание пищевода на шее дакроновой лентой. Операцию выполняют под местной анестезией. Ленточку легко удаляют, когда необходимость в перетягивании пищевода отпадает.

Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несостоятель­ ности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благо­ приятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего отдела средостения. Следует использовать операционную рану: снимают швы, обнажают зеркалами диафрагму, тщательно изолируют тампонами брюшную полость. Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренаж-

100

ную трубку, которую фиксирую! одним кетгутовым швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь тогда, когда это не сопровождается техническими трудностями. Опе­ рацию заканчивают еюностомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.

4.11. Операции при гнойных заболеваниях легких

4.11.1. Дренирующие операции

4.11.1.1.Дренирование абсцесса легкого

Проточно-промывное дренирование острых абсцессов легкого осуществ­ ляют двумя дренажами, вводимыми с помощью торакоцентеза. Используют троакар, который вводят через небольшой разрез кожи грудной стенки в соответствующем межреберье по кратчайшему пути. Точку для пункции намечают под рентгеновским экраном в верхнем и нижнем полюсах абсцесса. Троакар проводят через разрез кожи, продвигают через фасции, мышцы, листки плевры, проникновение в полость абсцесса определяют по преодоле­ нию некоторого сопротивления.

После удаления стилета по трубке троакара начинает выделяться гной. Через канюлю троакара в полость гнойника вводят дренажную трубку, тубус и канюлю удаляют. На разрез кожи накладывают шов и нитью фиксируют дренажную трубку.

Нижний полюс дренируют трубкой 6—7 мм и подсоединяют к вакуумной системе (отсос ОП-1, водоструйный отсос). Через верхний полюс вводят трубку диаметром 2—3 мм. Она служит для введения в полость абсцесса растворов антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов. Для борьбы с анаэробной флорой полость абсцесса периодически продувают воздухом или кислородом. Периодически полость заполняют глицерином для стимуляции репаративной регенерации.

4.11.1.2.Торакоабсцессоскопия

Показаниями к торакоабсцессоскопии служат острые абсцессы легких с полостью размером более 5 см в диаметре, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, необходимость определения ха­ рактера деструкции легочной ткани.

Под рентгенологическим контролем при многоосевом просвечивании грудной клетки определяют точку для пункции грудной стенки. Под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом надсекают кожу скальпелем (длина разреза 1 см) и через этот разрез осуществляют прокол грудной стенки троакаром. Последний проводят через грудную стенку и ткань легкого. Стилет троакара удаляют, через канюлю вводят эластичный нако­ нечник аспиратора и удаляют содержимое абсцесса. Затем вводят тубус торакоскопа через канюлю троакара. При гнойных абсцессах содержимое абсцесса имеет белый, желтый, зеленый цвет, густую консистенцию. Внут­ ренняя поверхность полости гладкая, правильной формы, покрытая фибри-

101

ном. При наличии дренирующего бронха определяют его просвет. Для гангренозного абсцесса характерно жидкое отделяемое с обрывками некротизированных тканей, гнилостный запах содержимого. Полость же гнойника неправильной формы с очагами некроза стенки, фибринозными и грязно-зе­ леноватыми некротическими накоплениями. Секвестрированная легочная ткань серого цвета свободно лежит в полости абсцесса или частично связана с одной из его стенок.

При необходимости введения в полость абсцесса инструмента (шипцы для измельчения секвестров или дренаж для промывания полости абсцесса) под визуальным контролем через торакоскоп проводят дополнительную пункцию абсцесса троакаром меньшего диаметра. Затем через его канюлю вводят инструмент или дренаж и выполняют манипуляции в полости абсцесса. Заканчивают абсцессоскопию введением в полость гнойника дренажной труб­ ки через канюлю троакара, используемую для введения торакоскопа, или двумя дренажами (второй дренаж проводят через дополнительный прокол).

Такой метод санации абсцесса легкого альтернативен пневмотомии, но менее травматичен.

4.11.1.3.Пневмотомия

При абсцессе легкого, секвестрации легочной ткани, когда бронхолегочная санация, транспариетальная пункция его неэффективны, а радикальная операция (лоб-, пульмонэктомия) невозможна из-за тяжелого состояния больного, единственным методом, дающим надежду на спасение жизни больного, является вскрытие и дренирование абсцесса. Эту операцию назы­ вают пневмотомией. При гангрене легкого и секвестрации легочной ткани с образованием гангренозного абсцесса операцию выполняют в неотложном порядке.

Положение больного на операционном столе определяется локализацией абсцесса. Учитывая наиболее частую локализацию в заднебоковых отделах легкого, больного укладывают на живот или здоровый бок.

доступ.

Разрез проводят вдоль ребра, расположенного ближе всего к абсцессу. Длина разреза 9—10 см. Поднадкостнично резецируют участок одного или двух ребер длиной 5—6 см. Рассекают надкостницу в области ложа ребра и обнажают париетальную плевру. Если последняя утолщена, через нее не просвечивает легочная ткань, что указывает на облитерацию плевральной щели, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При появлении гноя или ощущения «провала» иглы по игле проходят скальпелем в полость абсцесса, отсосом аспирируют гной и образовавшееся отверстие расширяют инстру­ ментом (корнцангом, зажимом Бильрота) или пальцем, аспирируют густой гной, удаляют секвестры, тканевый детрит. Доступ к абсцессу должен быть выбран так, чтобы проникновение в полость абсцесса осуществлялось крат­ чайшим путем, через наиболее тонкий слой легочной ткани. Полость гнойника дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним—двумя швами. Края раны сближают швами до дренажа. После операции осуществляют аспирационное дренирование полости гнойника.

Иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа, что является вынуж-

102

денной мерой в ситуации, когда после резекции ребра и рассечения надкост­ ницы выявляется тонкий, прозрачный листок париетальной плевры и через него просвечивает подвижная поверхность легкого. В этом случае выполнение пневмотомии рискованно из-за опасности инфицирования плевральной по­ лости при вскрытии абсцесса. В таком случае не рассекают плевру, к ней подводят марлевый тампон, рану зашивают. Через 8—10 дней, когда насту­ пает облитерация плевральной щели за счет срастания париетального и вис­ церального листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие и дренирование абсцесса. Края разреза легкого подшивают отдельными швами к париетальной плевре или апоневрозу. При больших абсцессах истонченный участок легочной ткани, составляющий стенку абсцесса, иссе­ кают и края легкого также подшивают к плевре или апоневрозу, образовав­ шуюся полость заполняют тампонами с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомизоль) и края кожной раны суживают с угла разреза.

Широкая пневмотомия. Операцию выполняют при множественных абс­ цессах как вынужденную, когда радикальная операция резекции легкого невозможна из-за тяжести состояния больного. Цель операции — вскрыть и дренировать все абсцессы, удалить имеющиеся секвестры легочной ткани. Для этого легкое обнажают на всем участке поражения, что достигается удалением 4—5 ребер, каждое из которых резецируют на протяжении 8—10 см. После резекции ребер иссекают межреберные мышцы и обнажают париетальную плевру. При облитерации плевральной щели плевру рассекают, обнажают легкое, пунктируют и вскрывают по игле абсцесс. Гной аспирируют. Полость абсцесса вскрывают широко с иссечением истонченной легоч­ ной ткани. Гнойники, расположенные в глубине, вскрывают тупым путем и все соединяют в одну большую полость. Края образовавшейся полости под­ шивают к плевре, апоневрозу, выполняют подобие марсупиализации и за­ полняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Операция приводит к образованию стойких множественных бронхиальных свищей (решетчатое легкое), что требует потом резекции легкого или специального пластического закрытия свищей. Не являясь радикальной, операция позволяет вывести больных из состояния тяжелой интоксикации, улучшает их состояние.

4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях легких отличаются трудностью мобилизации легкого и элементов его корня, значительной кровопотерей. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плев­ ральной полости, наличием мощных шварт, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пульмонэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создает более безопасные условия для перевязки легочных вен.

103

подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают, не доходя 1,5—2 см до грудины. При таком доступе удобны проведение наркоза, аспирация содержимого бронхов во время операции, но затруднено герметичное закры­ тие раны грудной стенки.

Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком. Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.

Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и про­ должают до средней ключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3—4 см, зубчатую мышцу рас­ слаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассе­ кают, а затем тупо разделяют вдоль ребер. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.

При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется характером предполагаемой резекции: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.

При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза резецируют поднадкостнично ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо произ­ вести в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересе­ кают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны грудной стенки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Постепенно разводят расши­ ритель раны, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроно­ жом сращения. Разрывать плотные спайки, т. е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электро­ ножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотече­ ние бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтри­ ровать 0,25—0,5% раствором новокаина (гидравлическая препаровка по Вишневскому). После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее не­ обходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сра-

104

щений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения бывает трудно разделить и в этих условиях. В таких случаях во избежание повреж­ дения легкого и вскрытия абсцесса, целесообразно отделять легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.

При разделении спаек, если возникает кровотечение, то его останавли­ вают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемостатическую губку.

Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти со всех сторон. Из-за выраженных рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде­ ление сосудов сопряжено с риском повреждения их и развитием кровотечения. Мобилизованный корень легкого за счет выделения его из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.

К внутриперикардиальной перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При наличии грубых сращений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде­ ление и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова (при наличии сращений, рубцов возможно повреждение сосуда). При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и по­ стараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и при­ ступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосудов. Про­ должать остановку кровотечения из сосудов корня легкого в таких условиях — сложная задача, сопряженная со значительной кровопотерей. При наличии указанных изменений в корне легкого следует сразу приступать к внутри­ перикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня легкого П. А. Куприянов рекомендовал пользоваться плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича. Таким шариком отслаивают перикард с перед­ ней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.

Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади на 1 —1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии

итупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии и конец зажима выводят над стволом артерии. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной

иартерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захва­ тывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.

105

Рис. 4.22. Внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого. 1 — отведенные листки перикарда; 2 — диафрагмальный нерв.

После инъекции новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят заднюю поверхность ее и выпячивают кончиком зажима перикард (задний листок его), надсекают. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной (рис. 4.22). Однако в полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует осмотреть внимательно положение их. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую нужно перевязать.

Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. В ситуации, когда внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при крово­ течении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды вы­ деляют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену отводят осторожно кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для перевязки, так как на 3 /4 своей окружности расположена в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда и выделенные хотя на коротком расстоянии сосуды перевязывают допол­ нительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.

При пульмонэктомии, лобэктомии и процессе мобилизации

106

легкого следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого последнее отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повре­ дить легкое. При выделении сосудов корня легкого заднюю стенку их выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем осво­ бодить заднюю стенку на расстоянии 1,5—2,0 см, чтобы можно было пере­ вязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру наклады­ вают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии (рис. 4.23; 4.24). На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с проши­ ванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом (рис. 4.25; 4.26; 4.27).

Отделение доли производят после пережимания или пересечения и про­ шивания сосудов. Удаляют долю после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют и раздувают остающуюся. Надсекают плевру в области междолевой щели и тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель, отделяют удаляемую долю.

Ушивание раны грудной стенки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Вначале отдельные кетгутовые швы накла-

107

Рис. 4.25. Прошивание бронха аппаратом УКЛ.

а - на проксимальный конец бронха наложены бранши аппарата; б - - бронх пересечен после прошивания скрепками и наложения зажима на его дистальный конец.

дывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию.

При доступе, выполненном через межреберный промежуток, наклады­ вают кетгутовые швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы из толстого кетгута, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы. Мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.

108

4.11.2.1.Удаление левого легкого или его части

Удаление левого легкого. Топография сосудов корня левого легкого представлена на рис. 4.28; 4.29. Выделение сосудов начинают с легочной артерии. Отслаивают плотным тупфером медиастинальную плевру кнутри, окружающие ткани сдвигают с передней и верхней поверхности артерии, затем пальцем или инструментом освобождают заднюю стенку на протяжении 1,5-2 см. Верхнюю легочную вену смещают книзу, открывая нижний край артерии, который освобождают пальцем или кончиком зажима Бильрота или Федорова. После освобождения артерии под нее подводят зажим Федорова и разводят его бранши, освобождают заднюю стенку сосуда. Под сосуд подводят палец, заканчивают выделение сосуда и перевязывают его как можно ближе к центру. Затем лигатурой перевязывают сосуд максимально близко к легочной ткани. Между ними прошивают сосуд лигатурой и завязывают ее. Сосуд пересекают ближе к периферически наложенной лигатуре. Пальцем или зажимом Федорова изолируют верхнюю легочную вену и перевязывают, так

Рис. 4.28. Корень левого легкого при переднебоковом доступе.

1—верхняя легочная вена; 2 — левая легочная артерия; 3 — нижняя легочная вена; 4—диафрагмалъный нерв.

109