3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

соединительные образования1: 1) пространство между m. iliopsoas и передней поверхностью тазобедренного сустава, которое кверху переходит в клетчатку подвздошной ямки и далее в клетчатку забрюшинного пространства; 2) мышечно-фасциальная щель между фасцией и m. iliopsoas, распространя­ ющаяся в полость таза; в этом пространстве гной из малого таза или от поясничных позвонков спускается на бедро; 3) рыхлая клетчатка между т. obfuratorius externus и запирательной мембраной, которая через запирательный канал сообщается с клетчаткой малого таза и по задней поверхности той же мышцы — с клетчаткой ягодичного пространства; 4) межмышечные щели между отводящими и гребешковыми мышцами, которые сообщаются друг с другом; 5) околосуставная клетчатка, сообщающаяся с клетчаткой щели, расположенной между m. rectus femoris и т. vastus intermedius; 6) щель между т. rectus femoris и т. tensor fasciae latae — это клетчаточное пространство, оно сообщается с фасциальной клетчаткой, расположенной между малой и средней ягодичными мышцами; 7) клетчатка на задней поверхности сустава, со­ общающаяся с клетчаточными пространствами ягодичной области, через них — с клетчаткой малого таза и седалищно-прямокишечной ямки.

Для выполнения операций при гнойных заболеваниях таза правильный выбор положения больного на операционном столе облегчает хирургический доступ (рис. 7.6).

7.2. Глубокие флегмоны таза

Кожные разрезы при глубоких флегмонах таза представлены на рис. 7.7. Абсцесс предпузырного пространства (Ретциуса) вскрывают из разреза, произведенного параллельно и несколько выше горизонтальных ветвей лоб­ ковых костей (см. рис. 7.7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и место прикрепления прямых мышц живота. Отслаивают париетальную брюшину кнутри, пальцем или инструментом расслаивают жировую клет­ чатку, расположенную кзади от лобковой кости, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют резиновой трубкой для последующего промывания растворами протеолитических ферментов и антисептиков. При больших абсцессах, распространив­ шихся книзу, к запирательному каналу, показано наложение контрапертуры по

Буяльскому — Мак-У ортеру.

Для вскрытия абсцессов и флегмон предпузырного паравезикального клетчаточного пространства применяют также хирургический доступ Кромптона — Пирогова. Разрез продолжают до лобкового симфиза. Вскрыв паховый канал, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота выделяют из желоба связки и отслаивают кверху, подвздошные сосуды осторожно отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию живота, проникают в предбрюшинную клет­ чатку. Отслаивают брюшину кнутри и кзади и проникают в паравезикальную клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость обследуют пальцем. При наличии затеков, распространяющихся к запирательному отверстию, к шейке мочевого пузыря, необходимо наложение контрапертуры для обес­ печения дренирования. Этим целям лучше всего удовлетворяет дренирова­ ние по Буяльскому — Мак-У ортеру. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Для лучшего оттока гноя больному придают фовлеровское положение —

1 Максименков А. И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне.— М.: Мсдгиз, 1953.—Т. 17.—С. 248.

220

вскрытия обширной флегмоны таза по Старикову—Войно-Ясснсцкому, 4 — разрез для вскрытия позадипузырных, парауретральных, парапростатических абсцессов, 5—разрез для вскрытия абсцессов предстательной железы, 6—разрез по Чаклину для резекции седалищной кости.

больной лежит на спине с приподнятым туловищем и опущенным тазом, что обеспечивает хороший отток гноя через нижнюю дренажную трубку.

При переднебоковых подбрюшинных флегмонах таза определяется скопле­ ние гноя в клетчатке переднебоковых отделов мочевого пузыря кпереди от апоневроза Денонвиллье — Салищева. Вскрытие и адекватное дренирование гнойников такой локализации можно осуществить промежностным доступом Буяльского — Мак-Уортера или передним Кромптона — Пирогова, при значи­ тельных скоплениях гноя, обширных затеках комбинируют оба этих метода.

Дренирование внутритазовых абсцессов, расположенных в передних отде­ лах таза, в пространстве Ретциуса, кнутри от запирательного отверстия, при параоссальных внутритазовых флегмонах, осложнивших остеомиелит лоб­ ковых и седалищных костей, только через вход в таз, как правило, не обеспечивает достаточного оттока гноя и не позволяет проводить проточнопромывное дренирование. Для этих целей используют дополнительное дре­ нирование передних отделов таза по Буяльскому — Мак-Уортеру.

221

После вскрытия гнойника разрезом над верхней ветвью лобковой кости удаляют гной, полость гнойника осматривают, обследуют пальцем, санируют. В нижней точке гнойник дренируют по Буяльскому — Мак-Уортеру. Больной находится на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. На внутренней поверхности бедра, отступя 2—3 см от большой половой губы или паховой складки, делают кожный разрез (рис. 7.8). Ближе к верхне­ внутреннему краю запирательного отверстия рассекают собственную фасцию бедра и гребенчатую мышцу, приводящие мышцы расслаивают и тупым инструментом проходят через запирательную мембрану, проникают корн­ цангом в полость таза. Корнцангом захватывают дренажную трубку диамет­ ром 8—10 мм и выводят ее наружу на внутреннюю поверхность бедра, фиксируют одним швом к коже. Кожную рану зашивают до места выхода дренажа. Второй дренаж выводят через разрез над нижней ветвью лобковой кости и также фиксируют швом к коже, рану зашивают до места выхода дренажа. Дренажные трубки можно подключить к вакуумной системе, по ним же можно обеспечить проточно-промывное дренирование.

Тазовые абсцессы, расположенные в позадипузырном пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин, вскрывают промежностным доступом (см. рис. 7.7).

Операцию выполняют в положении больного на спине (положение для промежностного камнесечения). В мочеиспускательный канал вводят катетер. Полуовальным разрезом впереди от анального отверстия рассекают клетчатку между луковичной частью уретры и поперечной мышцей промежности спереди

ипрямой кишкой сзади. Затем пересекают сухожильный центр промежности

илуковично-промежностную мышцу, апоневроз Денонвиллье — Салищева. Таким образом вскрывают парауретральные, парапростатические гнойники. Удаляют гной и вводят дренажную трубку (рис. 7.9).

Пресакральные околопрямокишечные гнойники вскрывают через разрез, произведенный между анальным отверстием и копчиком. Пересекают задне- проходно-копчиковую связку и пальцем проникают в пространство между прямой кишкой спереди и копчиком и крестцом сзади. Вскрывают и дре­ нируют гнойник.

Отток гноя из глубоких отделов таза дренированием гнойника через брюшную стенку, лобковую рану не обеспечивается и не предупреждает образования новых гнойных затеков. В таких случаях отток гноя обеспе­ чивают через дренаж, подведенный к самой нижней точке гнойной полости, через промежностный разрез. Скопление гноя в передних отделах таза (за лобковым симфизом в паравезикальной и парауретральной клетчатке) наблю­ дается при остеомиелите таза, нагноении мочевых затеков, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, уретры, нагноении внутритазовых гематом. В таких случаях прямокишечно-пузырная перегородка становится дном гной­ ного затека и предупреждает распространение гноя в задние отделы таза.

При разлитых обширных флегмонах таза показана радикальная операция Старкова — Войно-Ясенецкого.

Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно и на 3—4 см выше пупартовой связки. Разрез проходит от наружного края прямой мышцы живота до передней верхней ости подвздошной кости. Отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, вскрывают боковое клетчаточное пространство таза. При затеке гноя в предпузырное клетчаточное прост­ ранство клетчатку расслаивают пальцем до шейки пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки пузыря; по ходу семявыносящего протока обна­ жают и вскрывают фасциальное ложе семенных пузырьков. Для адекватного

222

Рис. 7.8. Дренирование переднего внутритазового абсцесса.

а — по Буяльскому — Мак-Уортеру; б — проточно-промывной дренаж через запирательное отверстие и перед­ нюю брюшную стенку; в—разрез по Буяльскому — Мак-Уортеру.

223

Рис. 7.9. Вскрытие позадипузырных абсцес­ сов, расслоение жировой клетчатки между луковицей мочеиспускательного канала и поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой и запирательной мышцей

сзади.

дренирования флегмоны, распространившейся на тазовое дно, необходим дополнительный промежностный разрез. Полуовальный разрез кожи прово­ дят от копчика к передней промежности сбоку от анального отверстия, рассекают кожу, фасцию и вскрывают ишиоректальную ямку. При прорыве гноя в это клетчаточное пространство его удаляют, разводят края раны

итупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают диафрагму таза, фасцию и проникают в пельвиоректальное

ибоковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. При рас­ пространенном двустороннем гнойном процессе аналогичным промежностным доступом вскрывают боковое пристеночное пространство с другой стороны. Через промежностные разрезы и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков и протеолитических ферментов.

7.3. Гнойный параметрит

Для вскрытия задних и боковых абсцессов параметрия применяют зад­ нюю кольпотомию. Обнажают зеркалами шейку матки, заднюю губу ее фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают. Рассекают у края шейки матки стенку влагалища поперечным разрезом и тупо расслаивают клетчатку по средней линии, придерживаясь строго задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление (рис. 7.10). Передний абс­ цесс параметрия вскрывают через передний кольпотомный разрез. Фиксируют шейку матки за переднюю губу щипцами, рассекают переднюю стенку влагалища непосредственно у передней поверхности шейки, клетчатку тупо расслаивают и вскрывают гнойник.

224

Рис. 7.10. Вскрытие заднего отдела параметрия (а) и дренирование заднего околоматочного абсцесса (б).

К боковой кольпотомии прибегать не следует из-за опасности поврежде­ ния маточных сосудов или мочеточников.

При гнойном воспалении околоматочной клетчатки, распространившемся кверху выше пупартовой связки в подвздошную ямку, используют внебрюшинный доступ Кромптона — Пирогова. Вскрывают гнойник, обследуют пальцем полость, разделяют перемычки между отдельными абсцессами. Полость гнойника дренируют трубкой. При обширных гнойниках, распро­ странившихся не только в подвздошную ямку, но и спустившихся книзу к шейке матки и влагалищному своду, захватывающих задний и боковой параметрий, недостаточно дренировать абсцесс через брюшную стенку. Необ­ ходимо произвести дополнительное дренирование через кольпотомный разрез (рис. 7.11).

225

15-104

Корнцангом, введенным через разрез брюшной стенки, выпячивают задний влагалищный свод. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют. Над местом выпячивания свода, придерживаясь задней поверхности шейки матки, поперечным разрезом рассекают ткани, делают контрапертуру и выво­ дят инструмент во влагалище. Корнцангом захватывают дренажную трубку

сбоковыми отверстиями и выводят ее через разрез в подвздошной области.

Впослеоперационном периоде, когда выделение гноя прекращается, конец трубки, выведенной на брюшную стенку, отсекают у края раны, а влагалищ­ ный конец подтягивают по мере того, как свищ закрывается.

7.4. Нагноившаяся киста бартолиновой железы

Разрез кожи производят над выбухающей частью кисты по ее передней поверхности. Вскрыв кисту, удаляют гной, полость дренируют (рис. 7.12). При рецидивах заболевания производят вылущивание кисты.

Вылущивание кисты производят в холодном периоде после стихания острых воспалительных явлений. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по наружной поверхности малой половой губы, рассекают кожу, подкожную клетчатку до капсулы железы. С внутренней стороны стенка кисты прочно сращена с кожей, которая истончена, и при кожном разрезе киста легко может быть вскрыта. Края кожного разреза захватывают зажимами Кохера (или прошивают шелковыми лигатурами) и куперовскими ножницами, продвигаясь по стенке кисты, острым путем выделяют железу. Для облегчения выделения кисты пальцами, введенными во влагалище, смещают кисту в рану. Если киста случайно вскрылась, содержимое ее удаляют, полость тампонируют мар­ левым тампоном и продолжают вылущивание.

После удаления кисты и гемостаза ложе ушивают кетгутовыми швами, а на края кожной раны накладывают капроновые швы.

Рис. 7.12. Дренирование абсцесса бартоли­ новой железы.

226

7.5. Абсцесс предстательной железы

Абсцесс предстательной железы вскрывают, используя промежностный доступ. Лишь в тех случаях, когда в воспалительный инфильтрат вовлечена прямая кишка, стенка ее истончена, слизистая оболочка некротизирована, прибегают к вскрытию гнойника через прямую кишку, так как при перинеальном вскрытии остается опасность перфорации кишки с формированием наружного прямокишечного свища. Если гнойник, вскрывшийся в прямую кишку, плохо опорожняется, через прямую кишку производят расширение перфорационного отверстия в ее стенке.

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на спине, с согнутыми и приведенными к животу ногами (положение для промежностного камнесечения). В уретру вводят катетер, чтобы во время операции ориентироваться в положении мочеиспускательного канала и не поранить его. Дугообразный разрез от одного седалищного бугра до другого производят на 2 см кпереди от анального отверстия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, обнажают луковичную часть уретры, пальцем или тупым инстру­ ментом проникают в клетчатку между поперечной мышцей промежности

илуковицей спереди и прямой кишкой и запирательной мышцей сзади. Затем оттягивают луковичную часть уретры и поперечные мышцы кпереди, а пря­ мую кишку и сфинктер кзади и пересекают луковично-прямокишечную мышцу

исухожильный центр промежности как можно ближе к луковице (рис 7.13). Тупо отделяют прямую кишку от мочеиспускательного канала, пересекают по средней линии m. rectourethralis. Оттягивая луковичную часть уретры кпереди, прямую кишку кзади, обнажают и осматривают заднюю поверхность пред­ стательной железы. Пальпаторно определяют положение катетера в моче­ испускательном канале, пунктируют иглой гнойник и по игле вскрывают абсцесс, удаляют гной, разделяют пальцем перемычки, промывают полость гнойника раствором перекиси водорода, затем фурацилина, осушают и вводят дренажную трубку.

Вскрытие абсцесса предстательной железы может быть выполнено по Wilms после пункции гнойника. Пункцию лучше производить под ультра-

Рис. 7.13. Вскрытие абсцесса предстательной железы, а— пересечение сухожильного центра промежности; б — обнажена напряженная предстательная железа.

227

15*

7.6. Острый парапроктит

Различаюх следующие формы осхрого парапрокхиха, при кохорых лока­ лизация гнойника определяехся анахомическими особенносхями клехчахочных околопрямокишечных просхрансхв (подкожное, ишиорекхальное, пельвиорекхальное).

1)подкожный парапрокхих (перианальный абсцесс);

2)ишиорекхальный парапрокхих (абсцесс локализован в седалищно-пря- мокишечном клехчахочном просхрансхве);

3)пельвеорекхальный парапрокхих (абсцесс локализован в пельвиорекхальном клехчахочном просхрансхве);

4)позадипрямокишечный парапрокхих (абсцесс локализован в рекхорекхальной клехчахке);

5)подслизисхый парапрокхих.

Перианальный (подкожный) абсцесс. Операцию выполняюх в положении больного на спине с прихянухыми к живоху согнухыми в коленных сусхавах ногами (рис. 7.16).

Духообразный разрез кожи проходих сбоку ох прямой кишки над месхом наибольшей припухлосхи, гиперемии кожи и флюкхуации. Вскрыв гнойник, удаляюх гной, обследуюх полосхь пальцем, разделяюх перемычку и дренируюх марлевым хампоном с гиперхоническим расхвором хлорида нахрия, прохеолихических ферменхов (24 ч).

Ишиоректальный абсцесс. Положение больного хакое же. Полуовальный разрез кожи проходих кнаружи ох анального охверсхия на 3—4 см. Рассекаюх кожу на высохе инфильхраха, подкожную клехчахку, фасцию и проникаюх в ишиорекхальную ямку — вскрываюх абсцесс. Гной удаляюх, пальцем разде­ ляюх рыхлые перемычки в полосхи гнойника, промываюх расхвором перекиси водорода, осушаюх и дренируюх хлорвиниловой хрубкой, кохорую фиксируюх одним швом к краю кожной раны.

Пельвиоректальный абсцесс. Положение больного во время выполнения операции как для промежносхного камнесечения. Прямой или полуовальный разрез кожи производях на 3— 4 см кнаружи ох заднего прохода.

Вскрываюх ишиорекхальное клетчахочное просхрансхво, рассека­ юх жировую клехчахку до хазового дна, разводях края раны крючками и скальпелем рассека­ юх мышцу, поднимающую зад­ ний проход, параллельно прямой кишке (рис. 7.17; 7.18). При вы­ раженной воспалихельной инфильхрации досхахочно хупым инсхруменхом прохкнухь мышцу и проникнухь в пельвиорекхальное просхрансхво. Гной удаляюх, используя для эхого аспирахор,

Рис. 7.16. Разрезы, применяемые при

кишечный; 3 — ишиоректальный.

229