3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Поперечная фасция живота в нижнелатеральном отделе прикрепляется к паховой связке, по средней линии—к лобковому симфизу (его задней поверхности) и отграничивает предпузырную клетчатку от прямых мышц живота. Предпузырное клетчаточное пространство переходит в предбрюшинную клетчатку, расположенную между брюшиной и поперечной фасцией живота. В заднем отделе имеется общее фасциальное ложе для подвздошнопоясничной, квадратной мышцы поясницы. В области подвздошной ямки фасция покрывает переднюю поверхность мышц, выходит на бедро через мышечную лакуну и вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

Мышцы брюшной стенки, ее передних, боковых и задних отделов на стыке фасциальных футляров образуют слабые места брюшной стенки, через которые возможен прорыв гнойников из забрюшинного пространства наружу. На стыке задней зубчатой и внутренней косой мышц образуется поясничный сухожильный промежуток (треугольник Лесгафта — Гринфельта), ограничен­ ный нижним краем XII ребра, фиброзным футляром мышцы, выпрямляющей туловище, нижним краем задней нижней зубчатой и верхним краем внутренней косой мышц.

Другое слабое место брюшной стенки — это поясничный треугольник (петитнов треугольник), ограниченный сзади краем широчайшей мышцы спины, спереди — краем наружной косой мышцы живота и снизу — гребнем подвздошной кости. Дно треугольников составляет лишь апоневроз попереч­ ной мышцы живота. Разрушение апоневроза, расслоение его волокон и слабо выраженных фасциальных листков может служить воротами для распростра­ нения гнойно-воспалительного процесса из забрюшинного пространства на брюшную стенку.

Прямые мышцы живота заключены в ложе, образованное апоневрозом широких мышц живота. Передняя стенка представляет собой плотную сухо­ жильную пластинку, задняя стенка влагалища представлена апоневрозом лишь в верхней части, ниже дугласовой линии она представлена внутрибрюшной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции. К фасции прилежит брюшина, между ними имеется небольшое количество жировой (предбрюшинной) клетчатки, которая внизу переходит в предпузыр­ ное клетчаточное пространство. Такое расположение клетчаточных прост­ ранств не исключает распространения гнойного процесса в области передней брюшной стенки на предпузырное пространство, например при нагноении нижнесрединной операционной раны.

5.2. Поддиафрагмальные абсцессы

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к поддиафрагмальным абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 5.1; 5.2). Анатомические взаимо­ отношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограни­ чено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу—поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

160

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафраг­ мой, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое от­ верстие сообщается с печеночной сумкой).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые фор­ мируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но учитывать локализацию абсцесса необходимо при определении выбора хи­ рургического доступа, метода дренирования и т. д.

В связи с особенностями топографии поддиафрагмального пространства

161

11 104

Рис. 5.4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов.

а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 - передний поддиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмаль­ ный, 4—задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1—подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в области ворот селезенки.

абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 5.4) с характерной кли­ нической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

I.Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1)передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2)задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3)задненижний (кзади от венечной связки);

4)нижний (подпеченочный).

II.Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1)верхний (над левой долей печени);

2)передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки);

3)задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4)околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы

(образуются после резекции желудка):

1)левосторонний;

2)задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6—7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы,

162

которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева—культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дрени­ рования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дре­ нирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Перед­ ние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целе­ сообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абс­ цесса прегастральнои сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. При этом не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим саль­ ником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, рас­ ширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и про-

Рис. 5.5. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному аб­ сцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б).

163

I I*

должают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней под­ мышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брю­ шину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравли­ ческую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (рис. 5.5). Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обсле­ дуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформи­ ровавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дре­ нируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, про­ веденным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным дви­ жением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 5.6). Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, располо­ женных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боко­ вое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2—3 см производят на 5—6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса

производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа (рис. 5.7). Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пере­ секают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резеци­ руют XII ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру (рис. 5.8). Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.

164

Рис. 5.6. Дренирование правостороннего передневерхнего надпеченочного абсцесса.

а — проведение инструмента для наложения контр­ апертуры и дренирования; б — дренажная трубка в поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 5.7. Внсбрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу.

165

Этапы вскрытия тюддиафрагмального абсцесса по Мельникову.

а— отслаивание синуса плевры (1) от диафрагмы (2); б — вскрытие поддиафрагмального абсцесса по ш ле после рас­ сечения диафрагмы; в — дренирование абсцесса.

При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверх­ ности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют сал­ фетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, раз­ деляют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмалыюму пространству по Мельникову

применим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафраг-

166

Рис. 5.9. Вскрытие правостороннего задневерхнего поддиафрагмального абсцесса по Мельникову.

а —линия разреза; б—рана после поднадкосгничной резекции 2 ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2)

и обнажена брюшина (3); д—вскрытие абсцесса.

мальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеноч­ ных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 5.9). Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13—15 см проводят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мыш­ цу. На протяжении 8—10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2—3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А. В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осу­ шают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

167

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступ применяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они яв­ ляются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вме­ шательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке ослож­ нился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, гра­ ницы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связ­ кой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальни­ ковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфо­ рация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рас­ секают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спай­ ками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5—7 см дре­ нируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желу- дочно-селезеночной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

5.3. Абсцессы печени

Источником инфекции при абсцессе печени являются гнойно-воспали­ тельные заболевания органов брюшной полости, чаще всего аппендицит, реже деструктивный холецистит, холедохолитиаз, нагноившаяся гематома и другие заболевания. Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, очень редко в левой. Абсцессы содержат густой гной, порой со зловонным запахом, участки секвестрированной печеночной ткани. Размеры печени увеличиваются при локализации в ней абсцесса. Топографоанатомические взаимоотношения абсцесса печени и правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.10.

Для операции больного укладывают на спину со слегка приподнятым правым боком или на левый бок с притянутой к животу и согнутой левой ногой и выпрямленной правой.

Абсцесс вскрывают внеплеврально и внебрюшинно. Доступ к гнойнику определяется его расположением в печени: при локализации абсцесса в перед­ нем, передневерхнем отделах используют передний доступ. При локализации абсцесса в боковом отделе, в области купола печени применяют внеплевральный доступ по Мельникову, рекомендуемый для вскрытия поддиафрагмального абсцесса. Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при локализации абсцесса в области купола печени.

168

Рис. 5.10. Топографоанатомические взаимоотно­ шения абсцесса печени и правого реберно-диа- фрагмального синуса.

1 — диафрагмальная плевра; 2 — реберная плевра; 3 — реберно-диафрагмалъный синус; 4 — диафрагма; 5 — брюшина; 6—печень; 7 - - внутрипеченочный абсцесс.

Если абсцесс локализован на ниж­ ней поверхности печени, используют лапаротомный доступ.

Если точная локализация внутрипеченочного абсцесса неизвестна, опе­ ративное вмешательство следует начи­ нать с лапаротомного разреза в пра­ вом подреберье. Операцию выполняют в положении больного на операцион­ ном столе с максимально приподня­ тым туловищем, при этом печень опус­ кается и ее выпуклая поверхность ста­ новится более доступной для обсле­ дования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову положение больного на левом боку более удобное.

После обнажения поверхности пе­ чени пальпаторно определяют место

наибольшего уплотнения печеночной ткани или флюктуации. Этот участок изолируют марлевыми салфетками от свободной брюшной полости и пункти­ руют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Если получен гной, то иглу не удаляют и полость абсцесса вскрывают по игле. Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой разрез и сразу же электро­ отсосом аспирируют содержимое гнойника, в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают аспирацию. Затем рассекают фиб­ розную оболочку печени (глиссонова капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют пере­ мычки. Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченочными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость обрабаты­ вают салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода, осушают и дренируют трубкой (рис. 5.11). Края раны ушивают до места выхода дренажей.

В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ. Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрюшинно и дренировать его через забрюшинное пространство.

При абсцессах печени, расположенных высоко на боковой поверхности или в области купола, подход к гнойнику, вскрытие и дренирование его через лапаротомный доступ представляют большие трудности. В. Ф. Войно-Ясенец- кий рекомендовал дополнить лапаротомный разрез межреберным по Константини. Для этого проводят разрез кожи и мышц (до межреберных) вдоль

169