3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

4.6. Локализация и распространение гнойных процессов в области спины и лопаток

Поверхностная фасция спины — слабовыраженная соединительнотканная пластинка, которая является частью общей поверхностной фасции тела.

Собственная (глубокая пояснично-спинная) фасция спины состоит из поверхностного и глубокого листков. В поясничной области фасция носит апоневротический характер, постепенно истончается по направлению кверху.

Пояснично-спинная фасция образует плотное фиброзное влагалище глу­ боких мышц спины. В поясничном отделе фиброзное влагалище образовано листками фасции, в грудном — наружный листок замыкает углубление между остистыми отростками позвонков и углами ребер. Фиброзное влагалище длинных мышц спины представляет замкнутое пространство. Гнойные про­ цессы локализуются в нем чрезвычайно редко, они являются осложнением колотых, резаных ран, нарушающих целостность фасции и проникающих в фиброзное влагалище мышц. Возможно образование в фиброзном влага­ лище параоссальных флегмон при остеомиелите задних концов ребер или метастатических гнойников при септикопиемии.

Фасции лопаточной области носят название соответствующих мышц. Собственная фасция трапециевидной мышцы хорошо выражена с наружной поверхности мышцы, а с внутренней стороны представлена тонкой пластин­ кой, обе пластинки смыкаются по краям мышцы. Листок надостной фасции представляет собой плотную фиброзную пластинку, которая прикрепляется к костным краям надостной ямки лопатки, а в наружном отделе — к клюво­ видному отростку и капсуле плечевого сустава.

Подостная фасция представляет собой тонкое фиброзное образование, которое прикрепляется к внутреннему краю и ости лопатки; фасция образует футляр для малой круглой мышцы.

Подлопаточная фасция покрывает переднюю поверхность подлопаточной мышцы в виде тонкой, разрыхленной пластинки, которая прикрепляется к верхнему краю лопатки, капсуле плечевого сустава и клювовидному от­ ростку. Фасция образует футляр для большой круглой мышцы.

Фасциальные футляры мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышцы образованы за счет собственных фасций, которые хорошо выражены с наружной стороны, а с внутренней — представлены тонкой разрыхленной фасциальной пластинкой.

Собственная наружная фасция груди покрывает ребра и наружные меж­ реберные мышцы. Фасция плотная в области межреберий, на ребрах плотно сращена с надкостницей. Собственная фасция участвует в образовании на­ ружных клетчаточных пространств — переднего предлопаточного, подмы­ шечной ямки и др.

Фасциально-клетчаточные пространства лопаточной (задневерхней) области груди ограничены мышцами и фасциями спины. Поверхностное подтрапециевидное клетчаточное пространство расположено под внутренним листком собственной фасции, которое ограничивает это пространство сзади, спереди оно ограничено фасциями мышцы, поднимающей лопатку, и ромбо­ видных мышц. По ходу паравазальной клетчатки подтрапециевидное прост­ ранство сообщается с надостным костно-фасциальным футляром (ложем) лопатки.

Костно-фасциальное надостное ложе ограничено надостной ямкой ло­ патки и одноименной фасцией, выполнено надостной мышцей. По ходу клетчатки, окружающей а. и v. suprascapularis, сообщается с подостным

80

костно-фасциальным ложем. Отмечается также сообщение с клетчаткой подтрапециевидного пространства.

Костно-фасциальное подостное ложе огранчено подостной ямкой и подостной фасцией, в нем находится одноименная мышца. Между мышцей и костью имеется небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят а. и v. circumflexa scapulae и п. subscapularis. По паравазальной клетчатке подостное ложе сообщается с подкрыльцовой ямкой и надостным ложем.

Подлопаточное костно-фасциальное ложе ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки, в нем находится подлопаточная мышца. Благодаря сращениям фасции по периферии, подлопаточное ложе представляет собой замкнутое пространство, которое сообщается лишь с поддельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. Через слабые места фасций у места их перехода на сухожилия мышц возможен переход воспалительного процесса в подлопа­ точное костно-фасциальное ложе из подмышечной ямки, заднего предлопаточного пространства.

Заднее предлопаточное клетчаточное пространство ограничено подло­ паточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы. Сверху оно замы­ кается сращениями подлопаточной фасции с фасциальными футлярами клю­ вовидно-плечевой мышцы, с клювовидным отростком и надостной фасцией, а снизу — сращениями подлопаточной фасции с фасцией передней зубчатой мышцы. Клетчаточная щель открыта и свободно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, что определяет возможность распространения гнойных затеков из подмышечной ямки и наоборот. Сосудисто-нервный пучок прост­ ранства составляют подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв, берущий начало от плечевого сплетения. По паравазальной и периневральной клетчатке возможно распространение гнойных процессов.

Между передней зубчатой мышцей и собственной наружной грудной фасцией расположена передняя предлопаточная щель, которая представляет собой замкнутое пространство, и лишь в нижнем отделе клетчатка переходит в межфасциальное пространство, расположенное под широчайшей мышцей спины.

4.7. Флегмоны подтрапециевидного пространства

Флегмоны подтрапециевидного пространства локализуются в клетчаточном пространстве под трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки, являются, как правило, вто­ ричными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки. Вскрывают флегмону вертикальным разрезом между позвоночником и лопаткой.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и далее трапециевидную и ромбовидные мышцы. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остео­ миелите. В условиях острого остеомиелита, осложнившегося параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дренированием гной­ ника. В последующем при формировании секвестров, в холодном периоде хро­ нического остеомиелита выполняют радикальную операцию—остеонекрэктомию.

81

6-104

4.8. Глубокие флегмоны лопаточной области

ипредлопаточного пространства

Вобласти лопатки различают надостную, подостную и подлопаточную глубокие флегмоны, локализованные в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах. Как правило, эти флегмоны носят вторичный характер, являются осложнением остеомиелита лопатки.

Абсцессы флегмоны надостной ямки. Разрез проходит параллельно и не­ сколько выше лопаточной ости (рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскрывают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому надостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором

ивскрывают надостную флегмону, промывают полость и дренируют.

Флегмоны подостной ямки. Разрез производят параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию и расслаивают по ходу волокон подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, уда­ ляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону, локализованную у позво­ ночного края лопатки, вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от позво­ ночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное пространство, обнажают полость, определяют состояние кости и дренируют хлорвиниловой или резиновой трубкой.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки (рис. 4.9), как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками и долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем полости гнойника и дренирования его. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны, локали­ зованные под лопаткой, в основном являются следствием распространения гнойно-воспалительного процесса из подмышечной ямки (наиболее частый затек гноя) при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случаях они носят первичный характер, когда инфекция заносится гематогенным путем, или это может быть параоссальная флегмона как следствие остеомие­ лита ребер или лопатки. При вторичных подлопаточных флегмонах — гной­ ных затеках из подмышечной впадины, после вскрытия подмышечной флег­ моны показано дренирование предлопаточного пространства. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышечную ямку.

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал доступы к подлопаточному прост­ ранству, которые обеспечивают адекватные условия дренирования, так как дренирование подлопаточного пространства в силу его анатомических осо­ бенностей— чрезвычайно трудная задача.

Первый доступ: разрез кожи проходит по паравертебральной линии у внутреннего края лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. В подлопаточное пространство проводят дренажную трубку.

82

Второй доступ для вскрытия флегмоны и путь для дренирования про­ ходит через лопатку. Косой разрез кожи производят в подостной области лопатки параллельно ее наружному краю. Рассекают кожу, клетчатку, поверх­ ностную и подостную фасции. Подостную мышцу расслаивают по ходу волокон, разводят крючками и трепанируют лопатку. Через трепанационное отверстие размером 1,5 х 2 см или 2,5 х 3 см тупым путем расслаивают подлопаточную мышцу и вскрывают предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку. Дренирование предлопаточного прост­ ранства можно осуществить через трехстороннее отверстие. Разрез кожи производят по нижненаружному краю лопатки по ходу малой круглой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тупым пу­ тем расслаивают клетчатку, над трехсторонним отверстием проникают в предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку.

Вскрытие предлопаточного пространства по Созон-Яроше­ вичу. Горизонтальный разрез кожи проходит на 2 см выше угла лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины, широ­ чайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную — кнутри и обна­ жают угол лопатки (рис. 4.10). По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полости гнойника, определяют наличие гнойных затеков. Поскольку флегмоны и абсцессы предлопаточного пространства являются вторичными (вследствие образования гнойных затеков из подмышечной ямки), то ука-

83

б»

Рис. 4.10. Вскрытие прсдлопаточной флегмоны по Созон-Ярошсвичу.

1 —трапециевидная мышца; 2 -передняя зубчатая мышца; 3 — широчайшая мышца спины.

занные доступы используют как дополнительные для дренирования после вскрытия флегмоны подмышечной ямки. Предпочтение (как методу дрени­ рования) следует отдать доступу Созон-Ярошевича как более анатомичному, менее травматичному, обеспечивающему хорошие условия для оттока гноя, так как он позволяет дренировать самую нижнюю точку гнойника.

4.9. Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной по­ лости. Она представляет собой фасциальную пластинку разной толщины: истонченную над ребрами, с которыми она плотно сращена, и утолщенную, хорошо выраженную над внутренними межреберными мышцами. В переднем отделе внутригрудная фасция имеет фиброзное строение и отрогами связана с плевральными мешками, которые образуют складки. В области диафрагмы внутригрудная фасция особенно выражена в периферических отделах, покры­ вающих мышечную часть диафрагмы, образует прочные сращения с фасциальными футлярами органов, проходящих через диафрагму, отдает фасциальные отроги к заднему средостению, к плевральным складкам и фикси­ руют их.

В заднем отделе фасция уплотнена, хорошо выражена, участвует в об­ разовании фасциальных футляров сосудов и нервов и отдает отроги к задним переходным складкам париетальной плевры, фиксирует их к позво­ ночнику. Фасция, покрывающая позвоночник, носит название предпозвоночной.

84

Внутригрудные клетчаточные пространства, образованные внутригрудной фасцией и стенками груди, не связаны с клетчаткой средостения.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено позадигрудинной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции, ограничено от переднего средостения. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточ­ ное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или пост­ травматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средо­ стение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозвоночной фасцией спереди и сзади телами позвонков с их связками и головками ребер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в рас­ пространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном про­ тяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры,

условно плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы с самым узким местом в области бифуркации трахеи и с расширением, обращенным к рукоятке грудины вверху, а внизу представлено перикардиальной сумкой, прикрепленной к диафрагме.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответст­ вующего хирургического доступа средостение условно делят на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещения трахеи и крупных бронхов при кашле

ит.д.

Всоответствии с условным топографическим делением в передневерхнем средостении располагаются вилочковая (зобная) железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия с их ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения. В нижнем отделе переднего средо­ стения расположены сердце и перикард (рис. 4.11). В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены (рис. 4.12). Плевральные мешки близко подходят

друг к другу спереди за грудиной на уровне II—III ребер и расходятся в направлении кверху и книзу, образуя верхнее межплевральное поле, запол­ ненное вилочковой железой и клетчаткой, и нижнее межплевральное поле, занятое перикардом. Эти поля имеют вид треугольников, обращенных вер­ шинами друг к другу.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены

85

Рис. 4.11. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А . Н . Максименкову).

1 — ключица; 2 — область вилочковой железы; 3 — внутренние сосуды груди; 4 — передний край легких; 5 — перикард; 6—реберно-диафрагмальный синус; 7— диафрагма; 8 — передний край плевры.

Рис. 4.12. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1—аорта; 2 — межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4 — клетчатка средостения; 5 — правый блуждающий нерв; 6 — пищевод; 7— левый блуждающий нерв.

86

рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и зад­ него отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения развита в большей степени в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе

щеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопище­ водная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные про­ цессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы сре­ достения— в забрюшинное пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут рас­ пространяться в переднее средостение, гнойные процессы, локализован­ ные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средо­ стение.

Околотрахеальное пространство представлено рыхлой соединителной тканью, расположенной спереди и с боков от трахеи. На уровне III реберного хряща оно делится перикардом на передний и задний отделы, называемые

88

предперикардиальным и собственно паратрахеальным отделами. Предперикардиальный отдел расположен между грудиной и перикардом и продол­ жается до диафрагмы. Собственно околотрахельное пространство продол­ жается до бифуркации, а ниже оно сливается с околопищеводным. Последнее представляет собой клетчаточное пространство, расположенное вокруг пище­ вода между трахеей и пищеводом, а ниже буфиркации оно граничит с пери­ кардом и продолжается до диафрагмы. Вокруг крупных сосудов средостения соединительная ткань уплотнена, образует соединительнотканные влагалища (рис. 4.13; 4.14).

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения пред­ ставляют собой единое пространство. Это подтверждает условность деления средостения на отделы, которые помогают в определении локализации гной­ но-воспалительного процесса и в выборе хирургического доступа.

Но в то же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. И это не случайно. Располо­ жение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкоснове­ ния друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциальные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограниче­ нии распространения гнойного процесса в средостении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием.

4.10. Операции при гнойных медиастинитах

Хирургические вмешательства при гнойных медиастинитах выполняются, как правило, в экстренном порядке. Цель их — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При операциях на средостении предложено около 200 доступов, из них около 70 — при гнойных медиастинитах. Среди множества доступов лишь некоторые удов­ летворяют современным требованиям гнойной хирургии. Выбор хирургичес­ кого доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией пато­ логического процесса. В зависимости от этого применяются следующие доступы (рис. 4.15):

1)надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;

2)шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника

вверхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распростране­ нии книзу заглоточных абсцессов);

3)внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову показана при некоторых ограниченных задних медиастинитах;

4)нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных, приме­ няемая при задних нижних медиастинитах;

5)торакотомный чресплевральный доступ применяют при медиастиноплевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда инфицирование средостения приводит к развитию гнойного медиасти­ нита с переходом процесса в плевральную полость.

89