3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

перегородки в гнойной полости, определить наличие затеков, пропальпировать соседние органы и определить состояние их стенок, наличие костных секвестров, узурации кости, проникновение гнойника в расположенные рядом полости (плевральная, суставная, брюшная и т.д.). Выявленные изменения позволяют определить необходимость дополнительных вмешательств — рас­ ширение разреза, вскрытие полости эмпиемы, дополнительное дренирование гнойного затека и др.

Санация гнойного очага. Операция при гнойном воспалении может закон­ читься полным удалением гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе под­ кожной клетчатки; резекция легкого вместе с абсцессом, резекция кишки или желудка при флегмоне их, удаление пиосальпинкса, аппендэктомия при дест­ руктивном аппендиците, холецистэктомия при флегмонее, эмпиеме пузыря

идр.). В общей массе гнойных заболеваний чаще вскрывают очаг с после­ дующей его обработкой, направленной на удаление гноя, некротизированных тканей, подавление микробной флоры, что принято называть санацией гной­ ного очага. Одним из элементов санации является механическое удаление гноя

ирасплавленных некротизированных тканей, что лучше всего выполнять методом аспирации с использованием электроотсоса. При его отсутствии возможно осушить полость с помощью марлевых салфеток. Из очага удаляют свободно лежащие секвестры мягких тканей или кости, свисающие в рану или в полость некротизированные ткани. При наличии некротизированных тканей на стенках очага их иссекают ножницами или скальпелем, а нежизнеспособ­ ную костную ткань удаляют с помощью долота или электрофрезы (механи­ ческая некрэктомия). Следует удалить видимые на глаз некротизированные ткани и не стремиться к полному удалению их в пределах здоровых тканей, что приводит к нарушению грануляционного вала, ограничивающего воспа­ ление, и чревато вовлечением в воспалительный процесс окружающих здоро­ вых тканей. Такой подход оправдан при большинстве операций, за исклю­ чением хронического остеомиелита, когда удаление нежизнеспособной кост­ ной ткани производится полностью вплоть до здоровой кости, что опреде­ ляют по капиллярной геморрагии.

Важным элементом санации является использование химических анти­ септиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении или при эмпиеме плевры, сустава, гнойном перитоните. После механической обработки полости абсцесса ее целесообразно обильно промыть 3% раствором перекиси водорода. Образующийся атомарный кислород ока­ зывает бактерицидное действие, а обильная пена способствует механическому очищению гнойной полости. Затем полость осушают и промывают раствором одного из антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, фурагина калиевая соль, фурацилин). Полость осушают и дренируют.

Механическая некрэктомия может быть дополнена одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера). Для ультразвуковой кавитации можно использовать аппарат УРСКН-7 в режиме частоты 26,5 кГц. Ультразвуковые колебания низкой частоты не оказывают существенного воздействия на здоровые ткани, но проявляют бактерицидное воздействие и способствуют за счет кавитации удалению некротизированных тканей. Кавитируемая полость (гнойная рана, полость абсцесса, плевральная, брюшная полости, костная полость при остеомиелите) заполняется раствором одного из антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, фурацилин или антибиотик). Возможно использование для кавитации раст­ вора новокаина, изотонического раствора хлорида натрия. Раствор подают шприцем постоянно на конец волновода аппарата и производят озвучивание

20

гнойной полости. Создаваемый кавитационный эффект разрушает плотно спаянные со стенкой некротизированные ткани, гной, фибрин, тем самым вызывая эффект некрэктомии. По окончании озвучивания полость обильно промывают раствором антисептика. При необходимости ультразвуковую кавитацию повторяют, признаком достаточной некрэктомии является капил­ лярная геморрагия тканей. Кавитационному эффекту не должны подвергаться лежащие в ране крупные сосуды, нервные стволы.

Наибольший эффект достигается при применении гладких цилиндричес­ ких волноводов диаметром 8 мм. Продолжительность озвучивания зависит от размеров полости и колеблется от 30 с до 20 мин. Сущность обработки чистой (профилактика) или гнойной (лечение) полости ультразвуком состоит в сле­ дующем: в полость заливается изотонический раствор хлорида натрия или раствор лекарственного препарата (фурацилин, диоксидин, антибиотик) и посредством введенного в нее ультразвукового волновода вызывают акусти­ ческие колебания. Распространение поля ультразвуковых колебаний в жидкой среде характеризуется появлением звукового и радиационного давления, акустических потоков, кавитации и других явлений, способствующих возник­ новению сложного комплекса физико-химических и биологических процессов. К физическим процессам относится очистка поверхности раны от гноя, некротических тканей, раневого детрита и прочих наслоений и при необхо­ димости введение лекарственных веществ в ткани организма. К биологи­ ческим процессам относятся воздействие на микрофлору и стимуляция фи­ зических процессов в организме больного. Лечебный эффект ультразвуковой обработки заключается в совокупности указанных физико-химических и био­ логических явлений.

Озвучивание начинают со дна полости до кожных краев раны, при этом волноводом производят медленные движения по окружности на расстоянии 1 —1,5 см от стенки полости. Затем производится озвучивание полости в обратном порядке при отсасывании жидкости из полости. При инфициро­ вании полости бактериальная флора осаждается на поверхности полости. Под действием ультразвуковых колебаний большая часть микроорганизмов гибнет от процессов кавитации. Часть микроорганизмов в неизмененном виде попа­ дает в жидкую среду в результате «вымывания», поэтому отсасывание жид­ кости из полости и замена ее обязательны. Необходимо помнить, что под действием ультразвуковых колебаний, распространяющихся в жидкой среде, происходит разрушение и вымывание из мелких сосудов тромбов, поэтому после обработки полости ультразвуком необходим тщательный гемостаз.

При действии ультразвука низкой частоты на бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.) проявляется выраженный бактерицидный эффект за счет прямого повреж­ дения клеточных структур (при этом большое значение имеет форма бак­ терии и строение клеточной мембраны — палочковидные формы и бактерии, у которых клеточные мембраны имеют пористое строение, в большей степени подвержены действию ультразвука), нарушения и полного прекращения окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке. Наибольшее бактерицидное действие ультразвук оказывает на грамотрицательную флору и в первую очередь на синегнойную и кишечную палочки. Под воздействием ультразвука инактивации антибиотиков не происходит. Сочетанное приме­ нение ультразвука с антибиотиками усиливает бактерицидный эффект даже при низкой чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Сфокусированный луч углекислого лазера применяется для дополнитель­ ной некрэктомии гнойных ран, гнойных полостей мягких тканей, при эмпиеме плевры, костной полости при хроническом остеомиелите.

21

Воздействие лазерного луча на некротизированные ткани основано на принципе выпаривания тканей, обеспечивающего удаление нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина. На краях, стенках раны и дне раны образуется тонкая коагуляционная пленка, которая препятствует вторичному инфицированию раны. Облучение оказывает одновременно и бактерицидное действие, что дополняет эффективность некрэктомии.

Свои особенности имеет санация костной полости и раны мягких тканей при хирургическом лечении хронического остеомиелита. Во время операции производится тщательное иссечение стенок свищей и гнойных затеков мягких тканей. Если стенкой свищевого хода являлась капсула сустава, магистраль­ ный сосуд или нерв, то ограничиваются осторожной обработкой стенок острой ложечкой и санацией полости растворами антисептиков.

Кость в области очага широко трепонируют, удаляют гнойные грану­ ляции, костные секвестры, полость обрабатывают острой ложечкой, а затем сменными фрезами до появления «кровяной росы» и визуально здоровой костной ткани. Трепанацию производят на всем протяжении очага, но, как правило, не более 1 /3 окружности кости, чтобы сохранить ее опорную функцию. Изолированный костномозговой канал при отсутствии клинических и рентгенологических изменений не вскрывают, поскольку вскрытие «заращеного» костномозгового канала ведет к его инфицированию.

Удаление раневого детрита (после использования электрофореза) и сана­ ция раны достигаются обильным промыванием антисептиками — 3% раство­ ром перекиси водорода, 1% раствором диоксидина, 0,25% раствором хлоргексидина и др. Затем рану осушают марлевыми тампонами и проводят ее ревизию с целью дополнительного гемостаза, выявления и удаления свобод­ ных костных фрагментов, недостаточно хорошо обработанных костных сте­ нок и мягких тканей, устранения их.

Во время операции, кроме вышеизложенного метода санации костной полости и раны мягких тканей, используют ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель», в режиме частоты 26,5 + 7,5 кГц. Амплитуда колебаний составляет 0,04—0,08 мк при экспози­ ции 5—10 мин.

Рану заполняют раствором антисептика или антибиотика, как правило, с учетом результатов исследования микрофлоры на антибиотикорезистентность до операции и в течение 5—10 мин проводят последовательную ультра­ звуковую обработку всех стенок операционной раны (костной и мягких тканей). Волновод располагают под углом 90° к обрабатываемой поверхности, не касаясь ее. Из-за нагревания раствор меняют каждые 2—3 мин. Обычно используют 2—3 антисептика. Озвучивание проводят в режиме резонанса волновода и аппарата, контроль за резонансной настройкой проводят ви­ зуально, по максимуму «вскипания» антисептического раствора во время ультразвукового воздействия.

Для санации костной полости при остеомиелите используют лазерную хирургическую установку «Скальпель-1» на основе углекислотного лазера типа ЛГ-25, генерирующих излучение в инфракрасном диапазоне с длиной волны 10 600 нм и выходной мощностью 40 Вт.

Облучение послеоперационного костного дефекта и раны мягких тканей проводят расфокусированным лучом диаметром 8—15 мм при мощности излучения 300—400 Дж/см2 в течение 15—30 с с перемещением светового пучка из глубины раны к поверхности ее.

Заполнение костных дефектов (полостей) при хирургическом лечении хронических остеомиелитов . Хронические гематогенные, посттравматические, огнестрельные остеомиелиты сопровождаются разру-

22

шением кости с образованием первичных или вторичных секвестров. Операции остеонекрсеквестрэктомии или резекции кости, направленные на удаление нежизнеспособной костной ткани в пределах здоровой ткани увеличивают объем дефекта кости с образованием больших полостей. Заполнение обра­ зовавшихся костных полостей направлено на предупреждение рецидива вос­ палительного процесса и восстановление анатомической целости и функций кости.

Для пломбировки костных полостей раньше использовали органические и неорганические вещества — гипс, цемент, железо, свинец, фосфат кальция, глину, кетгут, брюшину животных, собственные ткани организма, сальник, жировую ткань, кожу и др. В настоящее время эти методы практически оставлены.

В современных условиях имеет значение метод Вира—Шеде — заполнение костной полости сгустком крови. После остеонекрсеквестрэктомии, обработки полости фрезами, санации ультразвуком, химическими антисептиками засы­ пают в нее порошок антисептика (линкомицин, канамицин), выжидают не­ сколько минут (пока полость заполнится свернувшейся кровью), после чего рану послойно зашивают.

Метод Орра применяют крайне редко, лишь при значительном дефекте кожи. Рану оставляют открытой, лечение проводится под повязкой до запол­ нения раны грануляциями, костную полость заполняют тампоном с мазью Вишневского, мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь). Метод используется вынужденно, когда закрыть рану швами не представ­ ляется возможным. После стихания острых воспалительных явлений и вы­ полнения раны грануляциями применяют аутодермопластику.

Более 100 лет назад впервые был применен метод мышечной пластики в хирургии хронического остеомиелита. Использование мышцы на ножке основывается на способности мышцы резорбировать из раны транссудат, экссудат, образующийся в костной ране после операции, что способствует ликвидации воспалительного процесса в кости.

При обширных глубоких дефектах, когда кость сохранена лишь в виде узкой перемычки, важно заполнение полости материалами, способствующими восстановлению кости. С этой целью применяют свободную костную плас­ тику. Применяют аутокость — чаще из крыла подвздошной кости или аллогенную костную ткань, консервированную в 0,5% растворе формалина.

Используют для заполнения костной полости консервированный аллохрящ, остеокол (препарат коллагена, содержащий костную муку и линкоми­ цин или диоксидин), клеевую композицию МК-9.

А. Е. Махсон применяет метод одномоментного или многоэтапного за­ полнения костной полости консервированными аллохрящами. После остео­ некрсеквестрэктомии и санации костной полости ее заполняют измельчен­ ными кусочками консервированного в формалине хряща (размеры кусочка 0,3—0,5 см). В рану вводят дренажи для проточно-аспирационного дрени­ рования и зашивают наглухо.

Из-за активности гнойного процесса, сложной формы костной полости, сомнительной радикальности остеонекрсеквестрэктомии в рану вводят тампон Микулича. После образования здоровых грануляций (обычно 2—3 нед) рану заполняют хрящевыми трансплантатами и зашивают наглухо.

В современных условиях для заполнения дефекта кости используют билокальный внеочаговый остеосинтез по Илизарову, а также пересадку аутокостных или кожно-костных трансплантатов на сосудистой ножке. Микро­ хирургическая техника позволяет добиться хороших результатов. Эти методы показаны при дефекте кости после ее резекции.

23

Для временного закрытия костной полости во время операции по поводу хронического остеомиелита возможно использование следующих пломбиро­ вочных рассасывающихся материалов: клеевая композиция МК-9, препараты на основе коллагена — коллоост, коллоскор. В композицию МК-9, основой которой является циакрилатный клей, входят стимулятор регенерации и ан­ тисептик. Длительность рассасывания 2—3 мес. В состав коллооста входят коллаген, составляющий основу композиции, костная мука и антибиотик линкомицин. Длительность рассасывания препарата 2—3 нед. Преимущест­ вом этих материалов являются их продолжительный антисептический эффект за счет иммобилизованных антибактериальных средств, постепенно выде­ ляющихся в костную полость, длительное время заполнения костного дефекта за счет рассасывающихся материалов и стимуляция регенерации костной ткани.

Костную полость после ее полной механической, физической (ультразвук) и химической антибактериальной обработки заполняют одним из пломби­ ровочных материалов. Непосредственно перед заполнением полости клеевой композицией ингредиенты тщательно смешивают в емкости (мензурке). Образовавшейся жидкой сметанообразной массой заполняют костную по­ лость.

Масса отвердевает в течение 5—7 мин. После этого зашивают мягкие ткани, подведя к костной полости тонкий дренаж (диаметром 1,5—2 мм) для активной аспирации раневого отделяемого в послеоперационном периоде.

Коллаген представляет собой плотную губку в виде кубиков, которые укладывают плотно друг к другу в подготовленную аналогичным образом костную полость. Как при использовании клеевой композиции, так и коллагеновой губки костную полость следует заполнить полностью, не оставляя в ней карманов.

Клеевую композицию применяют для заполнения небольших костных полостей объемом до 30—40 см3, так как при полостях больших размеров медленно рассасывающийся пломбировочный материал задерживает регене­ рацию кости. Препараты коллагена можно применить при наличии костной полости любых размеров.

Дренирование. Хирургическая операция не всегда приводит к полной ликвидации воспалительного процесса, который может продолжаться с яв­ лениями экссудации в рану, естественного некролиза, развития микрофлоры. Чтобы обеспечить в послеоперационном периоде удаление экссудата, про­ дуктов некролиза, микробной флоры, применяют некролитические и анти­ бактериальные средства, используют дренирование раны, полости абсцесса, эмпиемы, которое является завершающим этапом операции.

Дренажи должны проходить в нижней точке гнойной полости с учетом положения больного в постели на спине. Дренажные материалы должны удовлетворять определенным требованиям: они не должны оказывать значи­ тельного механического раздражающего действия на ткани, быть биологи­ чески интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренаж­ ные) свойства. Процесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным за счет создания специальных условий. К активному дренированию относят аспирационное, проточное, проточно-аспирационное.

В качестве дренажных материалов используют хлорвиниловые, силиконированные, резиновые трубки. Использование в качестве самостоятельных дренажей марлевых тампонов нецелесообразно, так как довольно быстро, менее чем за сутки, марля теряет свои дренажные свойства и превращается в пробку, нарушающую отток экссудата.

24

Аспирационное (вакуумное) дренирование требует создания герметичной системы. Для этого дренаж проводят через основную рану или через допол­ нительный разрез в нижней точке гнойной полости, а рану ушивают, создав тем самым замкнутую систему. Аспирацию экссудата можно обеспечить электроотсосом ОГТ-1, водоструйным отсосом, специальным устройством в виде эластичных мехов, систему банок с жидкостью для создания разряже­ ния в системе. Из импровизированных приспособлений можно использовать резиновую грушу, которую (как и меха), предварительно сжимают, а затем подключают в сжатом виде к дренажной трубке. Можно использовать герме­ тичные флаконы из-под стерильных растворов для инфузии, из которых предварительно аспирируют шприцем воздух. Оптимальными условиями для аспирации содержимого является разряжение в системе в пределах 80—120 мм вод. ст. Это удается обеспечить при использовании отсоса ОП-1 или водоструйного отсоса. Недостатком других систем, обеспечивающих вакуумное дренирование гнойной полости, является неконтролируемый уро­ вень разряжения, поскольку чрезмерное разряжение может оказывать повреж­ дающее действие на ткани, вызывать вакуумную гиперемию тканей. В связи с этим является ошибочным стремление к созданию значительного разря­ жения в системе для аспирации.

Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, а другой—для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует также создания герметичной системы, что дости­ гается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование полости может производиться фракционно. Полость вначале заполняют раствором антисептика, а после некоторой экспозиции в течение 1 —2 ч и более содержимое аспирируют за счет включения вакуумной системы.

Проточно-промывное дренирование — третий вариант актшного дрениро­ вания раны. Метод основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами химических антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажными труб­ ками, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают растворы антибактериальных препаратов, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, лизированные некротизированные ткани, микробную флору, и удаляют через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости, промывную жидкость по дренажной трубке отводят в какую-либо емкость. Для такого вида дренирования также необходимо обеспечить закрытые полости швами, чтобы исключить или максимально уменьшить попадание раствора на по­ вязку, постельное белье.

Система закрытого дренирования гнойных полостей позволяет ускорить некролиз девитализированных тканей, оставшихся после механической или физической некрэктомии, проведенных во время операции. Это достигается за счет химического некролиза с помощью ферментных препаратов, исполь­ зуемых для промывания гнойных полостей (проточный ферментативный диализ). К таким ферментам относятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, коллагеназа, террилитин и др. Введение их в растворы для промывания полостей, использование фракционного аспирационного дренирования позво­ ляют значительно ускорить процесс некролиза. Время экспозиции для исполь­ зуемых ферментных препаратов 2—3 ч, что достаточно для достижения ферментативного некролиза. Процедуру можно повторять несколько раз в сутки.

Для длительного промывания костной полости в послеоперационном

25

периоде применяют специальный метод дренирования. Обработанную кост­ ную полость дренируют двумя дренажными трубками диаметром 3—5 мм, которые через край костной полости или через отдельные отверстия в кости подводят к верхнему и нижнему краям кости. Дренажные трубки выводят вне основной раны через отдельные проколы мягких тканей. В качестве дренажа можно использовать трубки от разовых систем для переливания крови. Такое дренирование может использоваться как для промывного, так и для вакуум­ ного дренирования костной полости. Возможно сочетание обоих методов: костную полость сначала заполняют раствором антисептика и после экспо­ зиции в течение 2—3 ч аспирируют содержимое.

Для дренирования глубокорасположенных гнойников, например при ап­ пендикулярном, межкишечном абсцессе, применяют так называемый сига­ ретный дренаж. Он состоит из части резиновой хирургической перчатки, у которой отрезаны пальцы и оставлена ладонная часть ее в виде трубки, которая и используется как футляр для марлевых тампонов. В этот футляр вводят 1—2 марлевых тампона и получившийся дренаж вводят в полость абсцесса, но рядом с сигаретным дренажем или через него вводят в ту же полость хлорвиниловую или резиновую трубку для введения антибакте­ риальных или ферментных препаратов. Применяют сигаретный дренаж в случаях, когда необходимо создать широкий дренажный канал. Преимущество его в том, что резиновая оболочка дренажа не прилипает к тканям и легко удаляется, когда необходимость в дренировании отпала, и, кроме того, не удаляя резиновой оболочки, можно заменить марлевые тампоны по мере необходимости, т. е. когда они утратили свои дренажные свойства.

Марлевый тампон используют как гемостатик в случаях, когда имеет место повышенная кровоточивость тканей. Когда тампон теряет свои гемостатические функции, его удаляют.

Из современных дренажных средств заслуживают внимания биологически активные дренажи. В основе их лежит материал, обладающий дренажными свойствами, например угольное полотно, альгипор или трубки из сшитого гидрогеля. В структуру дренажного материала введены путем иммобилизации те или иные препараты, повышающие дренажные возможности (протеолитические ферменты, антисептики). Иммобилизованные протеиназы (трипсин, коллитин, террилитин) постепенно диффундируют в рану из дренажного материала и оказывают некролитическое действие, препараты хлоргексидин и диоксидин оказывают бактерицидное действие. Продукты экссудации и ферментативного некролиза в гнойной ране, гнойной полости активно вса­ сываются дренажным материалом. Такие комбинированные биологически активные дренажные материалы выпускаются промышленностью — дальцекс трипсин, повязка «Волна» и др. Эти высокоэффективные перевязочные и дре­ нажные материалы займут достойное место в гнойной хирургии.

После выполнения основного этапа операции производят удаление всех салфеток, изолирующих ткани, меняют инструменты, кожу обрабатывают йодной настойкой или другими антисептиками, при показаниях накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей, края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы должны быть затянуты до соприкосновения стенок и краев раны с умеренным натяжением, так как недостаточно затя­ нутые швы могут привести к расхождению краев раны, а сильно затянутые — к некрозу краев, стенок раны. Это особенно важно при воспалительно изме­ ненных краях и стенках раны, что требует наложения страхующих, провизор­ ных швов.

26

1.6. Хирургия гнойных осложнений при травмах костей и суставов

Характер гнойных осложнений при переломах костей различен и зависит от характера повреждений (открытые, огнестрельные), вида оперативного лечения (хирургическая обработка раны, наружный остеосинтез, костная пластика).

Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следствием нагноения гематомы. В подобной ситуации снятие швов

в полноценности первичной хирургической обработки (в ране находят не­ жизнеспособные ткани, костные отломки, некроз концов основных костных фрагментов), показана вторичная хирургическая обработка раны.

При проведении вторичной хирургической обработки разрез должен быть достаточным для ревизии и санации раны. Тщательно иссекают все нежизне­ способные ткани, свободно лежащие костные осколки удаляют, резецируют некротизировавшиеся концы костей, вскрывают карманы, гнойные затеки. Рану обильно промывают растворами антисептиков, вакуумируют, обраба­ тывают ультразвуком и дренируют для осуществления проточно-аспира- ционной санации после операции. В рану вводят столько трубок, сколько необходимо для дренирования всех отделов раны, после чего ее, как правило, зашивают.

Особого подхода требуют больные с погружным остеосинтезом, ослож­ нившимся гнойным процессом. Использование внутрикостных штифтов (гвоздей) или металлических накостных пластин, фиксируемых шурупами, создает прочную и устойчивую фиксацию костных отломков. Чаще гной­ но-воспалительный процесс начинается с воспаления мягких тканей, а затем распространяется на кость. При интрамедуллярном остеосинтезе развившееся гнойное воспаление кости поражает весь костномозговой канал, при этом отток гнойного содержимого резко затруднен. Быстро вовлекаются в остеомиелитический процесс оба метафиза кости. При гнойном воспалении в ус­ ловиях накостного остеосинтеза процесс локализуется в области пластины и в перфорационных каналах по ходу шурупов. Развитие костномозговой флегмоны после интрамедуллярного остеосинтеза приводит к секвестрации внутренней стенки канала.

К удалению металлического фиксатора существуют определенные по­ казания. По мнению А. В. Каплана (1985), неоправданное удаление фиксатора может резко осложнить ситуацию. Переход на другой метод иммобилизации отломков, чаще всего с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, приводит в этих условиях к обострению воспалительного процесса в кости. Сохранив первоначальную фиксацию костных отломков до полной консоли­ дации перелома при наличии вяло текущих гнойных свищей, больных потом оперируют по поводу остеомиелита — удаляют свищ и ограниченный остеомиелитический очаг.

Показания к удалению металлического фиксатора при гнойном ослож­ нении (по Каплану) следующие:

1) бурно развившаяся картина воспаления со скоплениями гноя в кост­ номозговых каналах, если фиксатор мешает оттоку гноя;

2)фиксатор не выполняет своей функции: гвоздь имеет меньший диаметр, чем диаметр костномозгового канала, а шурупы не фиксируют пластину;

3)поломка металлического фиксатора;

27

4) развитие нагноительного процесса с явлениями генерализации ин­ фекции.

Развитие гнойного осложнения в области раны у больных, которым произведен металлоостеосинтез, не является абсолютным показанием для удаления фиксатора. Проведенная активная консервативная терапия, вскрытие нагноившейся гематомы, вторичная хирургическая обработка раны могут помочь сохранить фиксатор до консолидации перелома.

При ограниченном спицевом остеомиелите, который встречается в диафизе кости, операция сводится к иссечению свища, рассверливанию канала в кости, в котором развился воспалительный процесс. При этом удаляют секвестр, обрабатывают канал цилиндрической фрезой, дренируют рану, на кожу накладывают швы.

При возникновении спицевого остеомиелита в области метаэпифизов воспалительный процесс, как правило, выходит за пределы спицевого канала, широко вовлекая в воспалительный процесс губчатое вещество кости. Опе­ рация заключается в широком удалении губчатого вещества с последующим пластическим замещением дефекта кости.

Ложный сустав, осложнившийся концевым остеомиелитом, чаще всего лечат с использованием наружного чрескостного компрессионно-дистрак- ционного остеосинтеза. Такой вид остеосинтеза при отсутствии инородных тел в области ложного сустава обеспечивает возможность сращения отлом­ ков и ликвидацию остеомиелитического процесса.

При выраженном гнойном процессе в области перелома и дефекта кости на голени применяют кожно-фасциально-костную пластику [УмяровГ. А., 1980]. Операция заключается в наложении на голень аппарата любой конст­ рукции для внеочагового остеосинтеза из двух колец. Разрезом 3—4 см по средней поверхности голени выделяют болынеберцовую кость для выполне­ ния остеотомии. Поднадкостнично долотом производят косую остеотомию в области метафиза. В костномозговой канал остеотомированного фрагмента вводят специальный направитель для спицы и по его каналу дрелью проводят спицу, которую выводят через здоровые ткани подошвенной поверхности стопы. Направитель спицы удаляют и путем изгиба спицы в виде крючка фиксируют остеотомированный фрагмент кости. На подошвенной поверх­ ности стопы спицу закрепляют в специальной приставке. Рану в области остеотомии зашивают наглухо. Гнойную рану подвергают вторичной хирур­ гической обработке: иссекают края раны, удаляют некротизированные ткани, костные секвестры. Концы отломков выравнивают с использованием кусачек, долота, после чего рану обрабатывают антисептиками, ультразвуком. Даль­ нейшее лечение раны проводят под повязкой. Через 10—15 дней, когда кость в ране покроется грануляционной тканью, а кожа и фасция срастается с костью, в углах раны начинают с помощью спицы и приставки перемещать остеотомированный фрагмент болынеберцовой кости, кожи и фасции со скоростью 1 мм/сут. Костные отломки в гнойной ране постепенно сбли­ жаются, как и сближаются края раны за счет фасции и кожи, фиксированных к костному фрагменту. Рана быстро закрывается, костные отломки оказы­ ваются сближенными. Через перемещенный фрагмент кости проводят спицы и накладывают третье кольцо компрессионного аппарата для прочной фик­ сации костных отломков. Направляющую спицу удаляют путем рассечения кожи над крючком спицы и скусывания крючка кусачками. Аппарат удержи­ вают 6—12 мес до полного сращения костей.

Гнойный артрит может протекать в виде 4 форм (по Каплану), которые не всегда являются стадиями процесса. Так, гнойный артрит может быть вторичным, когда процесс начинается с остеомиелита эпифиза и метафиза,

28