3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Г л а в а 4 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ

4.1. Локализация и распространение гнойных процессов

Среди гнойных заболеваний стенки, локализованных в подключичной области, основное значение имеет субпекторальная флегмона, локализованная в субпекторальном клетчаточном пространстве.

Поверхностная фасция в этой области слабо выражена, в верхнем отделе в нее вплетены волокна подкожной мышцы, у женщин в нижнем отделе она уплотнена, сращена с фасцией молочной железы и образует поддерживающие связки молочной железы. Роль поверхностной фасции в формировании клетчаточных пространств невелика, основную роль играет собственная поверх­ ностная фасция, которая покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы и переходит в дельтовидную подмышечную фасцию и сливается с фасцией передней зубчатой, прямой и наружной косой мышц живота. Отдельные отроги фасции, которые идут от поверхностной фасции к глу­ бокой, делят большую грудную мышцу на пучки, из которых наиболее выражены ключичный, грудино-реберный и брюшной.

Глубокая собственная фасция покрывает внутреннюю поверхность большой грудной мышцы, образует фасциальный футляр для малой грудной

иподключичной мышц, а вместе с поверхностной фасцией — футляр большой грудной мышцы и продолжается в ключично-грудную фасцию, которая покрывает щель между подключичной и малой грудной мышцами. В этом отделе она плотная, особенно в наружной части, и имеет отверстия для нервов

исосудов. Непосредственно под этим листком фасции проходят подкрыльцовые сосуды и в глубине нервное плечевое сплетение, которые расположены в подмышечной ямке. У нижнего края малой грудной мышцы фасциальные листки, образующие ее футляр, сливаются.

Межфасциальная щель под большой грудной мышцей (субпекторальное клетчаточное пространство) выполнена рыхлой клетчаткой. Это замкнутое пространство ограничено сращениями глубокого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, перед­ ней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через от­ верстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гнойных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку.

71

4.2. Субпекторальная флегмона

Субпекторальные флегмоны, как правило, носят вторичный характер и чаще представляют собой гнойные затеки вследствие распространения воспалительного процесса по ходу жировой клетчатки из подмышечной впа­ дины, реже ее причиной являются гематогенное инфицирование, остеомиелит ребер или распространение гноя из плевральной полости.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разре­ зами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как это приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпек­ торальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как он позволяет одновременно обследовать и дренировать и подмышечную ямку.

Операция проводится в положении больного на спине с опущенной и приведенной к туловищу рукой. Операцию выполняют под наркозом.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже на 2—3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой

Рис. 4.1. Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей.

72

обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 4.1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведен­ ного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.

Двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюсы суб­ пекторального пространства. После промывания в полость вводят дренажную трубку (см. рис. 4.1).

4.3. Гнойный мастит

Молочная железа — орган, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое строение, состоящий из 15—20 долек, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной рыхлой соединительной тканью. Каждая долька имеет выводной млечный проток, все они сходятся радиально к соску и открываются на его вершине. Расположение протоков следует учитывать при вскрытии абсцессов — разрезы следует производить радиально и начинать или заканчивать их не менее чем на 1 —1,5 см от околососкового кружка (ореолы). Железа заключена в фасциальную капсулу, представляющую собой расщепленные листки поверхностной фасции. От фасции отходят тонкие перемычки между дольками и отдельные перемычки к коже. Железа окружена жировой клетчаткой, которая больше развита на передней поверхности, менее в боковых отделах, и незначительная жировая прослойка имеется на задней поверхности железы—ретромаммарное пространство (рис. 4.2). Последнее отделяет железу от фасции. Сосуды молочной железы — веточки внутренней и наружной грудных артерий, располагаются в радиальном направлении, что следует учитывать при производстве разрезов.

По локализации абсцессы в молочной железе делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 4.3). Такое расположение гнойни­ ков обусловлено топографией фасций и жировой клетчатки. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перемычек, обуслов­ ленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться между собой. Точно так же они могут проникать кзади через тонкую фасцию с образованием ретромаммарного абсцесса. Чаще всего гнойники располагаются интрамаммарно.

Обезболивание при операциях на молочной железе. Операцию вскрытия абсцесса молочной железы выполняют под внутривенным наркозом, воз­ можно вскрытие гнойника под местной анестезией. Для инфильтрационной анестезии внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина и инфильтрируют окружающие ткани при подкожной локализации гнойника. При интрамаммарных гнойниках инфильтрируют кожу 0,5% раствором новокаина по линии разреза и обязательно производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. Следует ввести не менее 200 мл 0,25% раствора новокаина с 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина. Признаком правильно произведенной блокады служит приподнимание молочной железы. Вскрытие ретромаммарных абс­ цессов производят только под наркозом.

73

Рис. 4.2. Сагиттальный срез через молочную железу.

1 — поверхностная фасция груди; 2 — рыхлая соединительная ткань; 3 — жировая клетчатка; 4 — сосок; 5 — мо­ лочный проток; 6 — железистая ткань; 7 — строма железы; 8 — париетальная плевра; 9 — межреберные мышцы; 10 — большая грудная мышца.

Операции на молочной железе. Для вскрытия и н т р а м а м м а р н о г о г н о й н и к а применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гипе­ ремии кожи (рис. 4.4). Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматри­ вают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают, если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, гной удаляют. Наличие дополнительной

74

гнойной полости требует ее вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней производят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяется плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа «пчелиных сот» (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием раны и ушиванием ее для промывания полости гнойника после операции антисептическими растворами. Абсцесс дренируют трубкой или налаживают проточно-промывное дрени­ рование раны.

Для вскрытия р е т р о м а м м а р н о г о абсцесса применяют разрез Барденгейера, который проводят по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу, клетчатку, железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счет прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез (рис. 4.5). Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрыть и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу при­ поднимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиарными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизирован­ ные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками.

75

Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой (см. рис. 4.5), железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же­ лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо­ ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают цир­ кулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией и дополненной ретромаммарной новокаиновой блокадой. Ра­ диальным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы до инфильтрата. Последний захватывают зажимом Кохера или бельевой цапкой и, приподнимая, иссекают в пределах здоровых тканей. Выполняют тщатель­ ный гемостаз, рану зашивают наглухо, оставив на сутки выпускники из перчаточной резины или тонкую трубку.

Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замеча­ ние В. Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функ­ ции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестиро­ ванных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повтор­ ных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактивной особенностью железистой ткани. Предупредить по­ вторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

4.4. Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхностями большой и малой грудных мышц; сзади — внутренней поверхностью широ­ чайшей, круглых и подлопаточной мышц; изнутри — наружной поверхностью грудной стенки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами; дном ямки служит подкрыльцовая фасция (рис. 4.6; 4.7).

В подмышечной ямке расположены подмышечные артерия и вена, пле­ чевое нервное сплетение. Проекционной линией артерии по Пирогову служит

76

Рис. 4.6. Топография подмышечной впадины.

1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мыш­ ца; 3- -субпекторальное пространство; 4- -жировая клетчатка подмышечной ямки; 5 — подмышечная фас­ ция; 6—фасция передней зубчатой мышцы; 7 — под­ мышечные сосуды; 8 —передняя зубчатая мышца.

Рис. 4.7. Поперечный срез на уровне подмышеч­ ной впадины.

1 —первое ребро; 2— задняя зубчатая мышца; 3 — жи­ ровая клетчатка подмышечной впадины; 4--большая

граница переднего края роста волос в подмышечной впадине при отведенной руке.

Поверхностная фасция в подмышечной области слабо выражена; она разделяет клетчатку на дольки отдельными перемычками, идущими к собст­ венной фасции. Собственная фасция подмышечной ямки выражена хорошо, особенно по краям ямки в местах перехода ее на фасции мышц, ограничи­ вающих подмышечную ямку.

Фасции и фасциальные футляры мышц образуют клетчаточное прост­ ранство подмышечной ямки, которое по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других областей, что играет роль в рас­ пространении гнойных затеков из подмышечной впадины. Через щель между

77

I ребром и подключичной мышцей по ходу подмышечных сосудов и плечевого нервного сплетения гнойный процесс из подмышечного клетчаточного прост­ ранства может распространяться в надключичное и наоборот.

Через слаборазвитую в центре собственную подмышечную фасцию воспа­ лительный процесс может распространяться в подкожную клетчатку под­ мышечной области и на внутреннюю поверхность плеча.

Через широкую щель, расположенную между фасциальным футляром короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювоплечевой мышцы и сухо­ жилием широчайшей мышцы спины гнойный затек из подмышечного клет­ чаточного пространства может распространяться в поддельтовидное про­ странство.

По ходу подлопаточной артерии и нерва затек гноя может распростра­ няться кзади в предлопаточную щель, которая служит продолжением подкрыльцовой ямки. Это наиболее частая локализация гнойных затеков. Такое скопление гноя в замкнутой предлопаточной щели, в предлопаточном прост­ ранстве приводит к сепсису, доступы к нему и дренирование затруднены. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал дренировать через трепанационное от­ верстие в лопатке.

Кпереди клетчатка подмышечной ямки переходит в субпекторальное клетчаточное пространство по межфасциальной щели и по ходу паравазальной клетчатки, окружающей а. и v. toracica lateralis. В дистальном направлении клетчаточное пространство сообщается с передним мышечно-фасциальным ложем по ходу фасциального влагалища главного сосудисто-нервного пучка плеча (плечевые артерия и вена, срединный и локтевой нервы) и с задним мышечно-фасциальным ложем плеча по ходу глубоких сосудов плеча и лу­ чевого нерва.

При выборе техники вмешательства с учетом распространения гнойных процессов из подмышечной ямки следует учитывать наличие подмышечной фасции. Эта фасция разграничивает субпекторальное клетчаточное прост­ ранство и подмышечную ямку, поэтому при вскрытии субпекторальных флегмон, как и при вскрытии флегмон подмышечной ямки, ее следует сохранять, чтобы предупредить возможность распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства, разобщенные этой фасцией.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согласуются с анатомическими особенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и грудной стенки. Наиболее четко они систе­ матизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последую­ щих сообщениях. По частоте возникновения и тяжести клинических проявле­ ний гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить следующим образом:

1)в предлопаточное клетчаточное пространство;

2)в поддельтовидное пространство;

3)под клювовидный отросток;

4)в субпекторальное пространство;

5)в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке;

6)на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке — в переднее или заднее мышечно-фасциальное ложе;

7)в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;

8) в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех-

ичетырехсторонние отверстия;

9)в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки;

10)в подкожную клетчатку плеча.

78

4.5. Подмышечные флегмоны

Типичный разрез для вскрытия подкрыльцовой флегмоны проходит по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижнена­ ружному краю большой грудной мышцы.

Операция выполняется под наркозом в положении больного на спине, рука отведена до прямого угла.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки, т. е. по всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу, подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, при­ держиваясь края большой грудной мышцы, рассекают подмышечную фасцию и проникают в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают растворами перекиси водорода и других антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя наличие гнойных затеков. Наиболее частой и опасной локализацией таких затеков является предлопаточное клетчаточное пространство. Это наиболее сложные для дренирования гнойные затеки, поэтому следует произвести специальные разрезы по Со- зон-Ярошевичу или Войно-Ясенецкому. Через такие разрезы дренируют гной­ ные затеки в субпекторальное пространство, в переднее или заднее мы- шечно-фасциальное ложе, сосудистое влагалище плеча, поддельтовидное пространство или в надключичную область. Разрезы для вскрытия этих затеков описаны в разделах, где представлена техника вскрытия флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Флегмону, занимающую всю подмы­ шечную ямку, следует дренировать в верхнем и заднем отделах.

Верхний отдел дренируют через подключичный разрез. Разрез кожи параллельно ключице и на 2 см ниже производят в подключичной ямке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди (передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы), расслаивают ключич­ ную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное прост­ ранство, соответствующее подключичному треугольнику. Края раны разводят и обнажают на дне ее f. clavipectoralis, которая составляет передневерхнюю стенку дна подмышечной ямки. Фасцию осторожно рассекают (опасность повреждения подключичных сосудов) и тупо проникают в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трехили четырехсторонние отверстия (см. далее).

Таким образом дренируют передненижний и верхнезадний отделы под­ мышечной ямки, что обеспечивает хороший отток гноя, возможность про­ мывания полости в послеоперационном периоде растворами антисептиков, протеолитических ферментов и предупреждает опасность формирования гнойных затеков.

Подведение широкой 1 — 1,5 см дренажной трубки с боковыми отвер­ стиями, подключенной к вакуумной системе, является надежным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

При глубокой подмышечной флегмоне, локализованной на дне полости, флегмону вскрывают подключичным разрезом и дополняют его передненижним разрезом для адекватного дренирования.

79